經(jīng)食管心調(diào)搏教學課件

1、經(jīng)食管心房調(diào)搏(TEAP)山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院 心內(nèi)科 王睿心律失常檢查手段優(yōu)點缺點心電圖簡單易行，價格便宜記錄時間短，較為粗略動態(tài)心電圖記錄時間長，動態(tài)觀察對于間斷發(fā)作者價值低，易受干擾心內(nèi)電生理檢查診斷價值大，可誘發(fā)心律失常有創(chuàng)，價格高，需專業(yè)醫(yī)師理想的電生理檢查手段操作簡單容易掌握能誘發(fā)心律失?？蓪碗s心律失常進行診斷 經(jīng)食道心房調(diào)搏概述 經(jīng)食管心房調(diào)搏(TEAP)是經(jīng)食管電極對心臟進行心外起搏, 主要用于測定竇房結(jié)功能及診斷和鑒別診斷室上性及室性心動過速(SVT)。具有無創(chuàng)、安全、不需X光透視、操作方便、無需嚴格消毒、 無需昂貴設備和重復性好等特點,已為國內(nèi)外廣泛采用經(jīng)食管心房調(diào)搏的適

2、應征及禁忌征 一、適應征1、嚴重竇性心動過緩，原因不明的黑朦、頭暈、暈厥、懷疑竇房結(jié)或房室結(jié)功能異常者。2、陣發(fā)性胸悶、心悸、氣急，尤其突發(fā)突止未能記錄到心電圖者。3、安裝永久性心臟起搏器前需了解房室傳導功能者。4、需了解，預激綜合征旁道電生理特性及陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)分型者。5、射頻消融術前篩選及術后判斷療效。6、需了解某些心電現(xiàn)象形成機制者。7、預防性心房起搏治療穿性心律失常及終止陣發(fā)性室上性心動過速。8、復雜心律失常標側(cè)與分析。二、禁忌征1、心電圖呈嚴重心肌缺血性改變，不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死患者。2、急性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎以及肥厚性心肌病有流出道梗阻患者等。3、嚴重心

3、律失常如高度房室傳導阻滯、頻發(fā)多源室性期前收縮，室性心動過速等。4、各種疾病引起的嚴重心臟擴大，重度心功能不全者。5、嚴重電解質(zhì)紊亂，心電圖Q-T間期明顯延長,易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速者。6、重度高血壓患者收縮壓200mmHg，或者舒張壓110mmHg。7、心房顫動者。8、鼻腔或食道疾患，如食管占位、狹窄，食管靜脈曲張等。第一章 基本方法一、檢查前準備病人應停用可能會影響結(jié)果的藥物至少5個半衰期。向病人及其家屬說明該檢查的必要性、安全性和大致操作過程及可能出現(xiàn)的不適反應。檢查ECG儀、刺激儀和電極導管是否正常。備好除顫器、搶救藥品及氧氣。二、食道電極導管及安置導管電極：食道電極的起搏閾值與

4、電極面積和間距有關,通常呈負相關。6F和7F雙極和多極起搏導管,目前多采用4-6極導管,電極間距1-3cm, 電極寬度5mm。食道電極導管最隹的插入深度(即起搏閾值電壓最低的導管插入深度)可用下式計算： L=10.2+0.16身高(cm) 或L=身高(cm)/10+20（cm）三食道導聯(lián)心電圖 將心電圖機V1導聯(lián)接至食道電極導管尾端即可記錄出食道單極導聯(lián)心電圖。隨著導管插入深度的增加，P波由倒置逐漸變?yōu)橹绷?，QRS波由QS型逐漸變?yōu)镼R型，當P波最為高大且呈正負雙相時，即表示電極正在左房之后，這也是TEAP最佳導管插入深度的一個可靠標志。左心房與食道電極位置的關系四、起搏刺激方法1.非程控刺激

5、法:S1S1刺激法,單純用S1作連續(xù)或短陣刺激。分級遞增刺激:以快于受檢者自身心率10-20次/分鐘的頻率起搏,然后每級遞增10次/分鐘,每級持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒, 最快起搏頻率根據(jù)檢查目的而定。該方法用于測定竇房結(jié)恢復時間(SNRT),房室傳導文氏點和2:1阻滯點,檢測可疑預激,進行心臟負荷實驗。連續(xù)變頻刺激:從較低頻率開始起搏,連續(xù)增加到所需刺激頻率, 多用于測定房室傳導文氏點和2:1阻滯點,誘發(fā)和終止PSVT。超速刺激:以高于心動過速心率的頻率連續(xù)刺激幾秒至數(shù)十秒,用于終止PSVT和AF。猝發(fā)刺激:突然以200-300次/分鐘的頻率刺激心房,每次發(fā)放3-5 個刺激,如無效可重復幾次,用于終止

6、PSVT。2.程控刺激法:在受檢者自身心律或S1S1起搏心律基礎上引進一個(S2)或多個(S2S3)期前刺激,進行程序掃描。S1S2間距逐次增加5-10ms為正掃,相反為反掃,通常用反掃,遞增和遞減的ms數(shù)為步長。- S1S2刺激:先給4-8個S1S1刺激,再加上一個S2期前刺激。S1S2刺激多用于測定不應期、誘發(fā)折返性心動過速并測定其誘發(fā)窗口、檢測雙徑現(xiàn)象和裂隙現(xiàn)象。- PS2或RS2刺激:以自身竇性或心動過速的P波或R波為基礎周期,感知P波或R波后發(fā)出一個S2期前刺激, PS2或RS2可以是正掃也可以是反掃。- S2S3和S2S3S4刺激:在S2基礎上再加發(fā)一個更為提前的S3、S4期前刺激

7、,即為S2S3或S2S3S4。S1S1間期、S1S2間期、S2S3間期、S3S4間期和步長應依次設定,通常S1S1S1S2S2S3S3S4, 一般僅最后一個期前刺激進行掃描,其它期前刺激聯(lián)律間期固定不變。S2S3和S2S3S 4可增加誘發(fā)和終止心動過速的成功率。五、注意事項1病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者包括快慢綜合征患者診療中可能出現(xiàn)長時心臟停跳，當停跳時間大于4秒時，應立即起搏。2對旁道前傳ERP240次/分的起搏頻率，以免l：l下傳心室發(fā)生危險。3心電生理檢查前，應停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。4少部分患者在室上速終止時，可出現(xiàn)短陣房顫、室性早搏甚至短陣多型性室速等意外心律失常，但一般多呈良性

8、經(jīng)過，勿需特殊處理。 第二章 臨床應用竇房結(jié)功能測定一、竇房結(jié)功能恢復時間(SNRT)測定1機理：以明顯高于自身竇性節(jié)律的頻率快速起搏心房 ,超速抑制竇房結(jié),當快速起搏突然停止時,正常的竇房結(jié)能較快地從抑制中溫醒過來,恢復起搏。若竇房結(jié)功能不正常,則需較長的時間才能恢復起搏。2測定方法：采用分級遞增刺激,以每分鐘90、110、130、150 次的頻率分別起搏心房1分鐘,間歇2分鐘,選擇P波最明顯的II或V1導聯(lián)于起搏結(jié)束前5- 10秒開始記錄至停止起搏后10個心動周期。從最后一個起搏脈沖信號到第一個恢復的竇性P波起點的時距即為SNRT,不同起搏頻率時取最長者。3異常標準： (1)SNRTmax

9、1500ms為異常，但需2000ms方有診斷意義。 (2)校正SNRT(SNRTC)550ms，老年人600ms為陽性。SNRTC=SNRTmax-SCL(竇性心期長度)。 (3)SNRT指數(shù)(SNRTI)l.8為陽性，SNRTI=SNRTmaxSCL。 (4)總恢復時間(TRT)5秒或多于6個心搏為陽性，TRT指竇性周期長度恢復到起搏前的時間。 (5)出現(xiàn)繼發(fā)性停搏為陽性。 (6)出現(xiàn)交界性逸搏為陽性。二、竇房傳導時間(SACT)測定1、原理及方法： 造成不完全代償?shù)娜斯し吭缡垢]房結(jié)重排，重排的竇性周期與早搏前后的竇性周期相一致，故AlA2+A2A32A1A1，A2A3含有A1A1加上竇房傳

10、入和傳出時間，假設傳入時間與傳出時間相等，則SACT= (A2A3-A1A1) /2。 SACT的另一測算方法為連續(xù)心房起搏法，是用快于患者自身心率5-8 次/分的頻率連續(xù)起搏心房8次，以起搏前竇性周期為A1A1，以最后一個起搏脈沖到第一個竇性P波起點為A2A3，計算方法同上。 2、 SACT正常值120ms為延長,200ms 為明顯延長。SACT測算誤差較大,重復性較差,診斷價值不如SNRT,已基本上不用。一、房室傳導曲線及房室傳導有效不應期房室傳導系統(tǒng)的食管心電生理二、房室結(jié)雙徑路(DAVNP)的判斷: 房室結(jié)內(nèi)傳導可縱向分離為功能性的快徑路（徑路傳導速度快（AH短），但不應期較長）和慢徑

11、路（徑路傳導速度慢（AH長），不應期短）。心房期前程序S1S2刺激時，當心房期前刺激的配對間（A1A2）較長時，快慢徑皆能應激，由于快徑路傳導速度快優(yōu)先下傳至心室，慢徑路的傳導速度慢，遇快徑路的激動干擾而不能下傳，此時AH間期反映快徑的傳導時間。當心房期前的配對間期縮短到某一臨界值，達到快徑路的不應期，激動不能經(jīng)快徑路下傳，但此時慢徑路仍能應激，故激動從慢徑路下傳，AH間期明顯延長， S2R2或A2H2跳躍延長70ms,提示存在DAVNP;S2R2呈現(xiàn)多次跳躍延長時,提示存在房室結(jié)多徑路。 三、房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速(AVNRT): SVT時RP70msPR,同步記錄食道導聯(lián)(E,代表左房)和

12、V1導聯(lián)(代表右房)ECG,P 幾乎同時出現(xiàn) , 常提示為AVNRT。S1S2刺激出現(xiàn)S2R2跳躍性延長后誘發(fā)SVT更支持AVNRT,但也有相當一部分AVNRT無明顯DAVNP。此時激動經(jīng)慢徑路下傳,快徑路逆?zhèn)?,稱為慢-快型AVNRT,較常見。少見類型慢-慢型和快-慢型AVNRT較易誤診和漏診。四、有關房室旁道(AP)的檢查 1、可疑AP的判斷:WPW時,有時體表ECG上預激波不明顯,TEAP ?？墒诡A激波更清楚,甚至呈全預激圖形,有利于AP的判斷和定位。2、測定AP不應期: 行S1S2刺激,R2突然由寬變窄或未下傳,此時S1S2即為AP不應期。如果AP不應期270ms,此時快速心房率可通過

13、AP 下傳引起較快的心室率,易誘發(fā)室顫,因此稱之為高危AP,是射頻電流導管消融(RFCA) 的絕對適應證。3、房室折返性心動過速 房室折返性心動過(AVRT):SVT100msRPPR,同步記錄食道和V1導聯(lián)ECG,P不同步支AVRT。如果PV1早于PE,常提示為右側(cè)AP; 相反常提示為左側(cè)AP。此時激動經(jīng)AVN下傳,AP逆?zhèn)?稱為順向型AVRT,顯性和隱匿性AP均可發(fā)生。RP介于70-100ms時,AVRT和AVNRT均有可能。PSVT發(fā)生機制的鑒別 1折返： (1)自然發(fā)作特點是突發(fā)突止： (2)電生理檢查誘發(fā)并能終止； (3)拖帶現(xiàn)象。2觸發(fā)激動： (1)超速起搏使觸發(fā)活動加?。?(2)

14、起搏終止時為延遲終止； (3)人工早搏的配對間期越短，SR就越短； (4)誘發(fā)心動過速的早搏配對間期越短，誘發(fā)出的心動過速頻率應越快； (5)無拖帶現(xiàn)象。3 自律性增高：(1)人工起搏不能誘發(fā)，也不能終止心動過速：(2)超速起搏可l:l奪獲心臟，停止起搏后可出現(xiàn)短暫異位灶恢復時間但不能終止心動過速：(3)配對起搏可減慢心率，但不能終止心動過速。寬QRS波心動過速的鑒別診斷寬QRS波包括VT、SVT伴差傳、SVT伴束支傳導阻滯和反向型AVRT。關鍵是處別P波與QRS波的關系,心動過速時普通ECG通常難以看清P或 P波,而食道ECG上P或P波很清楚。P波與QRS波無固定關系,呈室房分離,肯定是VT

15、,另外VT時超速起搏奪獲心室的QRS波形態(tài)與心動過速的QRS波不同; SVT時情況剛好相反。VT極少數(shù)情況下也可出現(xiàn)1:1室房逆?zhèn)?此時須結(jié)合臨床及心內(nèi)電生理情況來判斷;少數(shù)AVNRT也可出現(xiàn)心室率快于心房率, 但通常呈2:1關系?？焖傩孕穆墒С５氖彻苷{(diào)搏治療臨床上適用于： 1各種折返、觸發(fā)機制的PSVT；2.1型心房撲動，指撲動波頻率小于等于340次/分的心房撲動；3自律性增高機制的快速性心律失常，可采用l：l配對起搏減慢心室律，改善血液動力學狀態(tài)：4QT間期延長患者出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速時,可用起搏方法提高基本心率，使心肌復極趨向一致而消除尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作。對有適應證的快速性心律失常，起搏治

16、療的成功率幾乎是100,若不能成功，極大可能 是以下技術關鍵未能掌握好：1導管安置不當；2起搏電壓過低：3起搏頻率過低；4起搏時間不足；5誤判心律失常類型。食管心房起搏心臟負荷試驗 一方法: 食道心房起搏心臟負荷試驗(TEAPT)采取逐級遞增心房起搏以提高心率、增加心肌代謝及耗氧量，誘發(fā)CAD患者心肌缺血缺氧而導致心電圖指標的變化來診斷冠心病。 二結(jié)果判斷參考標準 1ST標準： (1)心電圖任一導聯(lián)出現(xiàn)缺血型ST段下移0.05mv,持續(xù)2分鐘以上： (2)停止起搏后頭三個心電圖波型出現(xiàn)缺血型ST段下移0.75mv； (3)檢查中出現(xiàn)心絞痛。ST壓低值應在lO倍測微目鏡下測量，以Tp或qq連線為

17、基線。 2QTd標準： (1)負荷試驗峰值QTd(QTdp) 60ms； (2)負荷試驗峰值QTcd(QTcdp) 95ms； (3)負荷試驗峰值QTd與與靜息QTd差值(QTdpr)20ms； (4)負荷試驗峰值QTcd與靜息QTcd差值(QTcdp-r) 55ms。經(jīng)食管心房調(diào)搏的其它用途及有關問題一、暈厥原因的心電生理檢查：1據(jù)病史疑及竇房結(jié)功能障礙、房室結(jié)逸搏或傳導功能障礙者；2疑有陣發(fā)性室上性心動過速、房撲、房顫者；3預激綜合征患者；4疑頸動脈竇過敏者，預置食道電極、作好起搏準備，再作頸動脈竇按摩試驗，如為心型頸動脈竇過敏，則既可明確診斷，又可確保檢查安全。二臨時心臟起搏： 1嚴重過緩型心律失常、心跳驟停時而房室