醫(yī)學(xué)血液成分的臨床應(yīng)用-2課件

1、血液成分的臨床應(yīng)用 廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院輸血科第1頁，共45頁。 學(xué)習(xí)內(nèi)容 概述 全血輸血 紅細胞輸血 粒細胞輸血 血小板輸血 造血干細胞移植 血漿制品的應(yīng)用第2頁，共45頁。第3頁，共45頁。人類血型 紅細胞血型 500余種已確認了200余種抗原： 血型系統(tǒng) 263個系統(tǒng)200多個抗原：AB0（A、B、H、A亞 型有12種、|B亞型有4種）， Rh （ D、C、E、c、e 、 D抗原有5種），| KeII， Duff， Kidd， P，MNS ，Kidd，Diego， 血型集合 5個集合11 個抗原 血型系列 低頻率抗原33個抗原 ，高頻率抗原12個抗原 白細胞抗原 7個位點， 112 種抗原

2、 血小板血型 特異的血小板血型系統(tǒng)5個 (10個抗原)、 HLA抗原及其它抗原 血漿蛋白型 有上百種第4頁，共45頁。 反應(yīng) 感染 其它 發(fā)熱、過敏、溶血、細菌污染、循環(huán)超負荷、急性肺損傷、輸血后紫癜肝炎、艾滋病、梅毒、瘧疾、CMV、HTLV-低體溫、低血鈣、高血鉀、堿中毒、免疫抑制、GVHD輸血的危害性第5頁，共45頁。輸血原則不輸血少輸血輸成分血輸自體血輸血目的 增強攜氧能力，改善血容量，補充特殊成分。 第6頁，共45頁。保存液CPDA 28ml（35d）或ACD 50ml（21d） 血小板 2.41010治療量 2.51011白細胞 0.5109治療量 11010血漿紅細胞全血200ml

3、第7頁，共45頁。成分輸血 人體血液: 血細胞和血漿 血細胞 紅細胞、白細胞、血小板以及少量 造血干、祖細胞 血漿 白蛋白、免疫球蛋白等 成分輸血 ：把全血中的各種有效成分分離出來 分別制成高濃度制品，然后根據(jù)不 同患者的需要輸給病人。 優(yōu)點 ： 制品濃度和純度高 療效好 輸血不良反應(yīng)少 一血多用，節(jié)約血源 第8頁，共45頁。全血輸血輸全血適應(yīng)證 既需要補充紅細胞，又要補充血容量的病人。如大出血、體外循環(huán)、換血。輸全血缺點 1. 全血不全 2. 全血輸血療效差 3. 輸全血反應(yīng)多、不安全 同種免疫反應(yīng)大 輸入量大，易導(dǎo)致循環(huán)超負荷 加重患者代謝負擔(dān)（全血中含枸櫞酸鈉、乳酸、氨 和鉀量多） 血源

4、性傳播病毒及其他微生物 第9頁，共45頁。失血量 /次 總血容量10%總血容量 20%總血容量 20%總血容量 30%總血容量 50%晶 體膠 體濃縮紅細胞?血 漿清蛋白血小板冷沉淀全 血 急性出血第10頁，共45頁。紅細胞輸血 紅細胞能增強攜氧能力，是糾正貧血病人貧血癥狀的迅速有效手段。 【適應(yīng)證】需要補充紅細胞、糾正缺氧狀態(tài)的急性失血和慢性貧血病人。紅細胞輸注占全部需要輸血病人的90%以上。第11頁，共45頁。1. 紅細胞懸液 在濃縮紅細胞的基礎(chǔ)上，加入復(fù)合保存液（枸櫞酸鈉、枸櫞酸、葡萄糖、磷酸二氫鈉、氯化鈉、腺嘌呤、甘露醇）。該制品紅細胞壓積70%，容量只有全血的一半。優(yōu)點是血漿含量少，

5、血粘度低，輸血速度快。這是目前應(yīng)用最多的血液成分。有效期為35天。 【適應(yīng)證】 各種急性失血、慢性貧血，高鉀血癥、肝、腎、心功能障礙者輸血；小兒、老年人輸血。 紅細胞制品的選擇：第12頁，共45頁。2. 洗滌紅細胞 經(jīng)過洗滌后，去除了95%以上的白細胞和99.5%以上的血漿?？娠@著降低輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率。【適應(yīng)證】 輸全血或濃縮紅細胞曾發(fā)生過非溶血性發(fā)熱反應(yīng)者 對血漿有過敏者，尤其是缺乏IgA且已有IgA抗體者 肝腎功能衰竭者 自身免疫性溶血性貧血 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿者（現(xiàn)有人認為不必要） 高鉀血癥及肝腎功能障礙需要輸血者 注：制備后24小時內(nèi)應(yīng)盡快輸注 第13頁，共45頁。3. 濾除白

6、細胞的紅細胞 全血或紅細胞懸液移除白細胞后的紅細胞制品。白細胞清除率99%，可減少各種輸血不良反應(yīng)和輸血傳播疾病的發(fā)生?！具m應(yīng)證】 適用于輸全血或輸紅細胞的患者。對下列患者必須應(yīng)用： 多次妊娠或反復(fù)輸血已產(chǎn)生白細胞抗體者 因輸血連續(xù)發(fā)生2次以上原因不明的發(fā)熱反應(yīng)者 需要反復(fù)輸血者，如再障、白血病等 施行器官、干細胞移植的患者 第14頁，共45頁。4. 冰凍紅細胞 加入冷凍保護劑甘油后的紅細胞制品。 【適應(yīng)證】 稀有血型患者紅細胞的保存 準備做自體輸血患者紅細胞的長期保存 戰(zhàn)時備血，作為4血的補充第15頁，共45頁。6. 輻照紅細胞 紅細胞制品經(jīng)過射線照射后稱為輻照紅細胞。預(yù)防移植物抗宿主?。═

7、A-GVHD）。 【適應(yīng)證】用于嚴重免疫缺陷病人，親屬供者和HLA相配無關(guān)供者的血液或血液成分。 經(jīng)強烈化療、放療的病人TA-GVHD發(fā)生率1520%，死亡率高達90%。第16頁，共45頁。紅細胞【輸注劑量】 需根據(jù)每個患者具體情況來決定。在血容量正常情況下，輸注2單位的紅細胞可提高血紅蛋白10g/L 或紅細胞壓積0.03 ， 一般病情穩(wěn)定的慢性貧血患者每2周輸注紅細胞 2 個單位，使血紅蛋白達到6080g/L，有的低到 50g/L 亦可(自身免疫性溶血性貧血)。外科手術(shù)前后的血紅蛋白達到100g/L即可。孕產(chǎn)婦輸血要注意到血循環(huán)系統(tǒng)的“二高一低”狀態(tài)（高血容量、高凝、低纖溶）控制血量。 第1

8、7頁，共45頁。紅細胞【輸注速度】 成人為200ml/h或13ml/kgh 心血管疾病患者及兒童1ml/kgh 新生兒可以24小時內(nèi)小心 輸注紅細胞5 ml/kg 急性失血患者輸注速度應(yīng)加快 一般開始輸血時速度較慢，應(yīng)觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓，1520分鐘后如一切正?？蛇m當(dāng)加 快輸血速度。 第18頁，共45頁。粒細胞輸注1. 適應(yīng)證 治療中性粒細胞低于0.5109/L(500個/mm3) 伴有嚴重感染 強效抗生素治療48小時無效 白血病或其他腫瘤化療、放療后骨髓受損，導(dǎo)致粒細胞缺乏癥伴有嚴重感染者，如果患者雖然有上述適應(yīng)證，但預(yù)計骨髓功能將在幾天內(nèi)恢復(fù)，則不需要輸注粒細胞；對于骨髓功能不可能

9、恢復(fù)者，粒細胞輸注意義也不大。2. 輸注劑量 成人:每次131010個(機采1人份,容積200ml300ml)。 兒童:1.0 109/kg/d。 連續(xù)47天第19頁，共45頁。3粒細胞輸注注意事項 粒細胞輸注要ABO、Rh血型相同，做交叉配合試驗。 必須每天1次，連續(xù)47天。直到感染控制，骨髓恢 復(fù)功能為止。如有肺部并發(fā)癥或輸注無效時應(yīng)停用。 粒細胞采集后盡快輸注，從血液開始分離至患者輸 注于46小時內(nèi)完成。 1個治療量的粒細胞，通過輸血器，緩慢靜脈滴注， 在12小時內(nèi)滴完。 已產(chǎn)生HLA同種免疫，應(yīng)選擇HLA配合的獻血者單 采粒細胞輸注。 第20頁，共45頁。4粒細胞輸注的療效評價 主要看

10、感染是否控制，體溫是否下降，而不能以外周血粒細胞數(shù)評價療效。因為粒細胞輸注后首先在肺部積聚，然后重新分布于肝、脾、感染部位等。 第21頁，共45頁。血小板輸注1.適應(yīng)證(1)治療性血小板輸注的適應(yīng)證 血小板減少（20109/L），伴有嚴重出血者 血小板雖然不減少，但功能異常，伴有嚴重出 血者，如血小板無力癥、阿司匹林過量等 大量輸血所致的稀釋性血小板減少（血小板 50109/L）伴有出血者第22頁，共45頁。(2)預(yù)防性血小板輸注的適應(yīng)證 一般不用，慎重選擇 血小板減少或功能障礙病人需手術(shù)、分娩或創(chuàng)傷性 檢查者，要使血小板保持在至少50109/L以上。 對于血小板減少，但無出血癥狀，近期內(nèi)也不

11、手術(shù) 等病人，若血小板20109/L，一般不主張預(yù)防性 輸注血小板。 對ITP病人雖不要輕易輸注，但對有嚴重出血或需要 手術(shù)者仍要輸注： a.血小板數(shù)20109/L以下，伴有無法控制的出 血危及生命者 b.脾切除治療的術(shù)前或術(shù)中有嚴重出血者 第23頁，共45頁。 (3)其它 DIC病人輸注血小板要同時應(yīng)用肝素 新生兒血小板減少癥常用閾值為血小板 20109/L。但在下列情況下，血小板輸血的 閾值應(yīng)調(diào)整為：早產(chǎn)兒50109/L；正在出 血患兒50109/L；病態(tài)早產(chǎn)兒100109/L。 TTP：不輸，因其血漿中缺乏一種能抑制血小板凝集的前列環(huán)素，有引起嚴重微血管栓塞危險。第24頁，共45頁。2輸

12、注劑量 常用機采血小板 ，1個治療劑量（10單位）含血小板 2.53.01011。 一般情況： 1個治療劑量/次，每23天輸一次 嚴重出血： 1個治療劑量/次，可每日或隔日一次， 出血較輕或預(yù)防性輸注：可每周12次，至止血為止。 血小板的壽命為812天，輸入人體后只能存活5天。第25頁，共45頁。3. 血小板輸注注意事項 選擇ABO、Rh及HLA配合的血小板。機采血小板可不做交叉配合試驗 輸注前了解血小板數(shù)或血小板功能，血容量及一 般情況，過去輸血及輸血小板情況 冰凍血小板42水浴溶解 血小板應(yīng)在222振蕩條件下保存，領(lǐng)取血小板后立即快速輸注，速率以患者可以耐受為準，越快越好，以便短時間內(nèi)達到

13、止血高峰，1個治療量 20分鐘以內(nèi)結(jié)束。第26頁，共45頁。4血小板輸注療效評價 出血停止或減輕 血小板達到理論值，血小板輸注后1小時和24 小時血小板應(yīng)增高到理論值。簡單而言,每輸注10個單位血小板，應(yīng)至少增加25109/L。若增高水平達不到理論水平，則示 為無效輸注。第27頁，共45頁。5血小板輸注無效的原因 包括免疫因素和非免疫因素。 免疫因素主要是妊娠或多次輸血后引起的同種免疫。 非免疫因素包括發(fā)熱、嚴重感染、脾臟腫大、大出血、DIC等均可引起輸入的血小板破壞。【鑒別方法】 免疫造成血小板無效輸注的是血小板輸注后1小時和24小時血小板都不增加，非免疫因素僅24小時值不增加。（注意：家庭

14、成員獻血，因HLA相近或相合，易造成淋巴細胞植入，引起TA-GVHD，因此應(yīng)避免家庭成員間獻血，特殊情況下應(yīng)該采用輻照制品）。 第28頁，共45頁。6血小板輸注無效的對策 輸注HLA配合的血小板 用血小板交叉配合試驗選擇獻血者進行血小板配型 酸處理法去除血小板表面HLA-類抗原 去除濃縮血小板中的白細胞 紫外線(UVB)照射( 用波長280320nm紫外線照射血小板) 應(yīng)用大劑量免疫球蛋白的、免疫抑制劑，血漿置換等也可不同程度地改善血小板輸注效果 第29頁，共45頁。外周血造血干細胞移植 正常情況下外周血中含有少量造血干細胞和祖細胞，經(jīng)粒細胞集落刺激因子等動員后，骨髓中的干細胞和祖細胞大量釋放

15、入血，然后用細胞分離機采集，單個核細胞總量至少要達3108/kg體重（受體）。 【適應(yīng)證】 自體外周血干細胞移植白血病、淋巴瘤、乳腺癌等 化療敏感的腫瘤； 異體外周血干細胞移植還用于治療再障、先天性免 疫缺陷等疾病。第30頁，共45頁。血漿制品的應(yīng)用1新鮮冰凍血漿（FFP） 含有全部凝血因子，包括不穩(wěn)定的凝血因子VIII和V?！具m應(yīng)證】 各種凝血因子缺乏(主要用于復(fù)合凝血因子缺乏) 口服抗凝劑過量引起的出血 AT-III缺乏 血栓性血小板減少性紫癜（TTP） 免疫缺陷綜合征 血漿置換 DIC病人應(yīng)在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上或病因去除后應(yīng)用 該制品 第31頁，共45頁。 FFP 【輸注劑量】：視病情而定

16、 一般 ：1020ml/kg 體重，多數(shù)凝血因子水 平上升 2550% 首次劑量：10ml/kg 體重 維持劑量：5ml/kg 注:FFP 不用于補充血容量和營養(yǎng)，只能作為一 種凝血因子制品應(yīng)用 第32頁，共45頁。FFP 【注意事項】： 輸前不用做ABO交叉配血，也不一定要同型 輸注，但要相容。 冰凍血漿在臨用前必須放入 3537 恒溫水 浴中快速融化，不斷輕輕搖動血袋，直到完 全融化為止。 不能在室溫下放置使之自然融化。盡快輸注， 510ml/min，融化后的血漿不可在10以下 放置超過2小時，不可再冰凍。 用標準網(wǎng)的輸血器輸注。輸注前肉眼檢查應(yīng) 為黃色半透明液體，如發(fā)現(xiàn)顏色異?；蛴心?塊

17、，不可輸注，以免有大量纖維蛋白析出。 。第33頁，共45頁。2.普通冰凍血漿(FP)【適應(yīng)證】除不能用于因子V和VIII的替代治療 外，其它同F(xiàn)FP。 3.冷沉淀輸注 該制品是FFP在15條件下不溶解的白色沉淀物。國內(nèi)通常以400ml新鮮全血的血漿作為1個制備單位（含因子VIII 約80100IU ），約25ml左右?！局饕煞帧康赩III因子、 第XIII因子、纖維蛋白原、血管性友病因子（vW因子）和纖維結(jié)合蛋白（纖維結(jié)合蛋白有清除非毒物質(zhì)、治療創(chuàng)傷、燒傷和嚴重感染的功能）。 第34頁，共45頁?！纠涑恋磔斪⑦m應(yīng)證】 甲型血友病（兒童及成人輕型） 血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥 因子XIII

18、缺乏癥以及纖維結(jié)合蛋白缺乏癥 手術(shù)后出血，嚴重外傷及DIC等病人的替代治療。 有人用冷沉淀治療白血病，因纖維結(jié)合蛋白 明顯降低導(dǎo)致的單核吞噬細胞功能受抑，可 明顯改善其預(yù)后。 第35頁，共45頁。【輸注劑量用法】 ：視病種和病情而定。 甲型血友病人，每10公斤體重輸入11.5袋。在抗凝基 礎(chǔ)上應(yīng)用。DIC病理過程未控制者不宜應(yīng)用。 一般首量48單位/次。維持量為首次量的一半，連續(xù) 13天左右。由于VIII因子在血循環(huán)中的半衰期為812 小時，為了維持水平，必須隔812小時重復(fù)輸注1次， 才能使VIII因子水平維持到30%。 自發(fā)性出血、嚴重血腫或拔牙每日用VIII因子30lu/kg， 嚴重創(chuàng)傷

19、和大手術(shù)每日50-100lu/kg,分2-3次靜脈注射， 每8-12小時一次，直到傷口愈合。 要ABO同型，用輸血器。溶化后立即快速輸入，必須 在4小時內(nèi)用完。室溫下放置1小時， VIII因子活性可喪失50%。 第36頁，共45頁。 4因子VIII濃縮劑 從冷沉淀中提純的因子VIII濃縮劑 【適應(yīng)證】甲型血友病 【輸注劑量、用法】應(yīng)根據(jù)病情而定（閱資料） 5. 因子IX濃縮劑 近年來應(yīng)用抗體親和層析法可制備 【適應(yīng)證】乙型血友病 第37頁，共45頁。6. 凝血酶原復(fù)合物 是用混合人血漿經(jīng)消毒、穩(wěn)定、凍干制成內(nèi)含維生素K依賴性凝血因子II、 VII、IX、X、和少量蛋白。國內(nèi)尚無該制品。【適應(yīng)證

20、】 乙型血友病 先天性因子II、VII和X缺乏者 肝臟功能障礙所致嚴重出血 口服抗凝劑過量所致的嚴重出血 活化的凝血酶原復(fù)合物用于治療有抑制物的 甲型血友病 第38頁，共45頁。 7. 纖維蛋白原濃縮劑 以健康人混合血漿為原料分離提取的，為白色凍干制劑。 【適應(yīng)證】先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥，后者主要見于DIC、肝臟疾病等。 【劑量、用法】每次24g，24小時內(nèi)可用812g，由于半衰期較長，一般可隔3天一次。用前先用注射用水25ml稀釋，然后在37水浴中輕搖動融化。應(yīng)用時要用帶有濾網(wǎng)的輸血器靜脈滴注。該制品為混合制品，傳播肝炎的危險可能比冷沉淀大，有人主張少用。 第39頁，共45頁。8. AT-III濃縮制劑 該制品是用親和層析法從血漿中制