水、電解質(zhì)平衡特點和調(diào)節(jié)要求

1、水、電解質(zhì)平衡特點和調(diào)節(jié)要求第一節(jié) 體液平衡及調(diào)節(jié) 一、體液的含量與分布 細胞內(nèi)液(intracellular fluid)體液 血漿(plasma) 細胞外液(extracellular 細胞間液(淋巴液 關(guān)節(jié)液） （interstitial fluid)fluid)消化液、汗、尿是特殊的細胞外液二、水 平 衡 （一）、來源食物： 約1000ml/天飲料: 約1200ml /天代謝水：約 300ml /天總共： 約2500ml /天（二）、去路呼吸蒸發(fā)：約 350ml /天皮膚蒸發(fā)：約 500ml /天糞便排水：約 150ml /天尿液排水：約 1500ml /天總共： 約 2500ml /

2、天不顯性出汗方式及呼出的水蒸氣的形式稱為非顯性失水。非顯性失水量，加上每天最低排出尿量500ml，其總量約為1500ml，這就是每天需要補充水的數(shù)量，即臨床的“生理需水量”。 室溫30oC時，每增加1oC ，機體應(yīng)增加當日需水量1013。體溫每增加1oC，代謝熱卡增加12，生理需水量也增加。疾病過程中，如氣管切開、嚴重燒傷、腹膜炎等代謝率增加，需水量也相應(yīng)增加，相反，人工冬眠及手術(shù)后，應(yīng)減少需水量。 水的生理功用 1. 調(diào)節(jié)體溫 比熱大 15 16 1卡熱量 /克水 蒸發(fā)熱大 37 575卡/ 克水蒸發(fā) 含量多 受外界溫度變化影響小 流動性大 熱量均勻分布 2. 是各物質(zhì)的良好溶劑。有利于水解

3、、水化，脫水、氧化等代謝反應(yīng)的進行。水的介電常數(shù)高，有利于鹽類的解離，為機體提供各種生理活動所需的離子。有利于消化、吸收、運輸和代謝廢物的排泄。 3. 有良好的潤滑作用.唾液有利于吞咽，淚液可防止眼球干燥，關(guān)節(jié)滑液，胸膜腹膜漿液，呼吸道及胃腸道粘液等都起到良好的潤滑作用。 4. 維持組織器官形態(tài)，硬度和彈性結(jié)合水(bound water) 與蛋白質(zhì)、粘多糖等結(jié)合,使組織堅實有力。 三、體液中的電解質(zhì) (一)體液電解質(zhì)分布及平衡 細胞外液的主要陽離子 : Na+ 細胞外液的主要陰離子 : C1- 和 HCO3-細胞內(nèi)液主要陽離子：K+ 和 Mg2+細胞內(nèi)液主要陰離子：蛋白質(zhì)和HPO42-細胞間液

4、電解質(zhì)成分和濃度與血漿極為相似，不同之處是血漿含有較多的蛋白質(zhì)。 , (二)陰離子隙 陰離子隙(AG)是指細胞外液中所測的陽離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差，即正常人血清Na+、K+之和與HCO3- 、Cl-之和的差值為AG值，用mmolL表示，計算公式為： AG (Na+ K+)一(C1-+HCO3- )。 AG值對代謝性酸中毒的病因及類型的鑒別診斷有一定的價值。AG值的異常分為升高及降低兩種。臨床以AG升高多見，并以AG升高的臨床意義較大。 一系列酸性代謝產(chǎn)物在血漿酸堿緩沖過程中，消耗了血漿HC03- 量，并使乳酸根、乙酰乙酸根及硫酸根等陰離子增加。機體為了保持體液陰陽離子平衡呈電中性，在N+、K

5、+離子濃度變動不大而陰離子中酸性產(chǎn)物又增多的狀況下，勢必造成極易透過細胞膜的C1-轉(zhuǎn)移，使血漿HCO3- 與C1-之和減少，(Na+K+)一(HCO3- +Cl-)之差值變大，AG值升高。四、體液的交換 （一）血漿和細胞間液之間物質(zhì)交換毛細血管血壓 體液 細胞間液細胞間液膠體滲透壓組織間液靜水壓 體液 毛細血管內(nèi)血漿膠體滲透壓有效過濾壓 = （毛細血管血壓 + 細胞間液膠體滲透壓）- （組織間液靜水壓 + 血漿膠體滲透壓）病理： 產(chǎn)生水腫原因 高血壓 毛細血管動脈端壓力增高心力衰竭 毛細血管靜脈端壓力增高嚴重肝病、營養(yǎng)不良 蛋白產(chǎn)生減少腎炎、腎病綜合癥 丟失大量清蛋白 均造成血漿膠體滲透壓下降

6、 (二)細胞內(nèi)液與細胞間液的物質(zhì)交換： 細胞內(nèi)外 水份及其中物質(zhì)交換的主要動力是晶體滲透壓 鈉泵(Sodium pump ）= Na+, K+ - ATP酶五、體液平衡的調(diào)節(jié) （一）、神經(jīng)調(diào)節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)可經(jīng)反射直接調(diào)節(jié)水鹽代謝。人情緒緊張時 尿量改變?nèi)顺龊购?口渴思飲（二）、腎臟調(diào)節(jié) 腎臟通過對水和無機鹽的重吸收和排泄作用，對水鹽代謝起到重要的調(diào)節(jié)作用。通過Na+ - H+ 或 Na+ - K+ 離子的交換，重吸收Na+，排出H+和K+。 (三)、激素調(diào)節(jié) 1抗利尿激素(antidiuretic hormone， ADH) ： 又稱為血管加壓素，是由9個氨基酸殘基組成的9肽物 （環(huán)八肽 ）。血

7、漿滲透壓升高，血容量降低，刺激下丘腦視前區(qū)的滲透壓感受器，使抗利尿激素分泌增加。ADH經(jīng)cAMP蛋白激酶系統(tǒng)使遠曲小管細胞膜上與水通透功能有關(guān)的特殊蛋白質(zhì)磷酸化，從而增加腎遠曲小管和收集管對水的通透性而加強水分的重吸收，于是尿量減少，水分保留在體內(nèi)，使血漿滲透壓恢復正常。相反，若滲透壓降低，血容量過高，則ADH分泌減少，水分重吸收減少而尿量排出增多，于是滲透壓隨之上升而恢復正常。2.醛固酮： 醛固酮是由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的一種類固醇激素。其生理作用主要是調(diào)節(jié)機體的電解質(zhì)平衡故又稱鹽皮質(zhì)激素。 醛固酮增強腎遠曲小管的Na+- H+ 和 Na+- K+ 交換。排出H+和K+，使機體保留Na+ 并

8、伴隨水的重吸收，從而調(diào)節(jié)血容量。臨床上原發(fā)性醛固酮增多癥的病人，常有血Na+ 濃度偏高，血壓偏高和血K+ 偏低。第二節(jié) 體液平衡紊亂 一、水平衡紊亂 水平衡紊亂可表現(xiàn)為總體水過少或過多或總體水變化不大，但水分布有明顯差異 。(一)脫水 人體體液丟失造成細胞外液的減少，稱為脫水。脫水因血漿鈉濃度變化與否，又可分為高滲性、等滲性和低滲性脫水。 1高滲性脫水 脫水以水喪失為主，與水比較電解質(zhì)丟失較少，使細胞外滲透壓升高。多見于飲水不足，如高溫作業(yè)大量出汗，或病人的非顯性失水增多。 高滲性脫水的特點：體液電解質(zhì)濃度增加細胞外液量減少細胞內(nèi)液水向細胞外液轉(zhuǎn)移臨床癥狀表現(xiàn)為口渴、體溫上升、尿量減少及各種神

9、經(jīng)癥狀出現(xiàn)。及時給于5%葡萄糖溶液就能得到糾正。2. 等滲性脫水指失水與失鹽的數(shù)量相當，滲透壓 改變不大。常見于嘔吐和腹瀉等喪失消化液，此時患者體液電解質(zhì)濃度無改變。 細胞外液量減少而導致血容量不足，血壓下降、外周血液循環(huán)障礙等。應(yīng)補充生理鹽水和5葡萄糖溶液各半糾正。 3.低滲性脫水又稱缺鈉性脫水，失鹽大于失水，故血漿滲透壓降低。嚴重腹瀉或嘔吐，或大量出汗、大面積燒傷，機體喪失大量體液而僅補充水。這類病人以補充生理鹽水為主。(二)水腫 當機體攝入水過多或排出減少，使體液中水增多、體重增加、血容量增多以及組織器官水腫，稱為水腫或水中毒。 因高血壓、心臟功能不全肝病時血漿清蛋白合成減少 水和電解質(zhì)

10、排泄障礙等，使體液增多出現(xiàn)水腫。 二、鈉平衡紊亂 鈉平衡紊亂常伴有水平衡紊亂。水與鈉的正常代謝及平衡是維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要因素。 (一)低鈉血癥 機體攝入Na+過少造成血漿Na+濃度降低，小于130mmol/L（正常136-146 mmol/L)，稱為低鈉血癥。低血鈉可見于缺鈉、多水或水與鈉潴留等不同情況，是一種復雜的水與電解質(zhì)紊亂. 1腎性原因 腎功能正常情況下，機體很少是因為攝鈉過少引起低鈉血癥的，因為腎臟有較強的保鈉能力。腎功能損害引起低鈉血癥有滲透性利尿、腎上腺功能低下、腎素生成障礙以及急、慢性腎功能衰竭等疾患。2非腎性原因 如嘔吐、腹瀉、腸瘺、大量出汗和燒傷等疾病過程，除鈉丟失外

11、還伴有不同比例水的丟失。低鈉血癥使細胞外液滲透壓降低，引起水分向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，進而出現(xiàn)細胞水腫，嚴重者有可能出現(xiàn)腦水腫和消化道紊亂。 (二)高鈉血癥 因進鈉過多或水丟失過多所致，臨床較少見水的丟失大于鈉的丟失的疾患有尿崩癥、水樣瀉、出汗過多等以及糖尿病人，由于水隨糖以糖尿形式排出體外等造成高鈉血癥。高鈉血癥使細胞外液滲透壓升高，細胞內(nèi)水向細胞外轉(zhuǎn)移，病人出現(xiàn)口渴等細胞內(nèi)脫水癥狀。 三、鉀平衡紊亂(一)鉀代謝人體全身總鉀量約為50mmolkg。女性由于脂肪較多，體鉀總量相對較少。約占總量98的鉀分布在細胞內(nèi)。鉀是維持細胞新陳代謝、調(diào)節(jié)體液滲透壓、維持酸堿平衡和保持細胞應(yīng)激功能的重要電解質(zhì)之一。 人

12、體鉀的來源完全從外界攝入，每日攝入量50一75mmolL，一般膳食每日可供鉀50100mmol/L，足夠維持生理上的需要。 鉀90由腸道吸收，8090經(jīng)腎臟排泄，還有10左右經(jīng)糞排出。皮膚通常排出少量的鉀，約5mmol/L，大量出汗時可排出較多。(二)鉀平衡紊亂 鉀平衡紊亂與否，要考慮鉀總量和血鉀濃度，二者既有區(qū)別又有聯(lián)系。 血鉀濃度是指血清鉀含量 。影響血鉀濃度的因素有：某種原因引起K+自細胞內(nèi)移出到細胞外液時 ；細胞外液受到稀釋時，則血鉀濃度降低，反之，血鉀濃度會增高； 鉀總量是影響血鉀濃度的主要因素。平時成正比，但當細胞外液的鉀大量進入細胞內(nèi)或血漿受到過分稀釋時，鉀總量即使正常或過多，也

13、可能出現(xiàn)低血鉀；若細胞內(nèi)鉀向細胞外大量釋放或血漿明顯濃縮的情況下，鉀總量即使正常甚至缺鉀時也可能出現(xiàn)高血鉀；體液酸堿平衡紊亂，必定會影響到鉀在細胞內(nèi)外液的分布以及腎排鉀量的變化。 1. 低鉀血癥血清鉀濃度低于（3.5mEq/L)，稱為低鉀血癥。正常人血清鉀濃度的范圍為）（1）.鉀攝入減少 消化道梗阻、昏迷、手術(shù)后較長時間禁食的患者，不能進食。如果給這些患者靜脈內(nèi)輸入營養(yǎng)時沒有同時補鉀或補鉀不夠，就可導致缺鉀和低鉀血癥。一定時間內(nèi)缺鉀程度可以因為腎的保鉀功能而不十分嚴重。正常時尿鉀排泄量為38150mmol/L當鉀攝入不足時，在47天內(nèi)可將尿鉀排泄量減少到20mmol/L以下，在710天內(nèi)則可降

14、至510mmol/L。(2).鉀排出過多A. 經(jīng)胃腸道失鉀：常見于嚴重腹瀉嘔吐等伴有大量消化液喪失的患者。 一方面是因為腹瀉而使鉀在小腸的吸收減少，另一方面是由于腹瀉所致的血容量減少可使醛固酮分泌增多，而醛固酮不僅可使尿鉀排出增多，也可使結(jié)腸分泌鉀的作用加強。 B. 經(jīng)腎失鉀：利尿藥的長期連續(xù)使用或用量過多 某些腎臟疾病：如遠側(cè)腎小管性酸中毒時，由于遠曲小管泌氫功能障礙，因而H+-Na+ 交換減少而K+-Na+交換增多而導致失鉀。腎上腺皮質(zhì)激素過多：原發(fā)性和繼發(fā)性醛固酮增多時，腎遠曲小管和集合管Na+-K+交換增加，因而起排鉀保鈉的作用。堿中毒：堿中毒時，腎小管上皮細胞排H+減少，故K+-Na

15、+交換加強 .3.細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 （1）堿中毒：細胞內(nèi)H+移至細胞外以起代償作用，同時細胞外K+進入細胞。（2）過量胰島素：胰島素促進細胞糖原合成，糖原合成需要鉀，血漿鉀乃隨葡萄糖進入細胞以合成糖原。胰島素有可能直接剌激骨骼肌細胞膜上的Na+-K+-ATP酶，從而使肌細胞內(nèi)Na+排出增多而細胞外K+進入肌細胞增多。 (3）血漿稀釋，也可能造成低血鉀癥。 低鉀血癥對機體的影響如下：a.對骨骼肌的影響 低鉀血癥時靜息電位與閾電位的距離增大，細胞興奮性于是降低，嚴重時甚至不能興奮，亦即細胞處于超極化阻滯狀態(tài)。臨床上先是出現(xiàn)肌肉無力。繼而可發(fā)生弛緩性麻痹。嚴重者可發(fā)生呼吸肌麻痹，這是低鉀血癥患者的主要死亡原因之一. B.對心臟的影響低鉀血癥時由于心肌興奮性增高、超常期延長和異位起搏點自律性增高等原因，容易發(fā)生心律失常。傳導性降低所致的傳導緩慢和單向傳導阻滯，加上有效不應(yīng)期的縮短有助于興奮折返，因而也可引起包括心室纖維顫動在內(nèi)的心律失常。2. 、高鉀血癥血清鉀濃度高于稱為高鉀血癥（hyperkalemia）。 (1)鉀輸入過多多見于鉀溶液輸入速度過快或量過大，特別是腎功能不全、尿量減少時，又輸入鉀溶液，尤其容易引起高血鉀癥。 (2)鉀排泄障礙各種原因的少尿或無尿，如急