胸膜疾病的鑒別和診治

1、胸膜疾病的鑒別和診治胸膜疾病的鑒別和診治內(nèi)容提要概述胸腔積液臨床表現(xiàn)診斷方法胸腔積液診斷常見疾病 肺炎旁胸腔積液和膿胸 結(jié)核性胸膜炎 惡性胸腔積液胸膜疾病的鑒別和診治一、概述定義：胸腔積液（Pleural effusion）指胸腔內(nèi)液體的異常積聚，是全身性疾病及胸部常見疾病的臨床表現(xiàn)胸膜疾病的鑒別和診治發(fā)生機制正常人胸腔內(nèi)有3-15ml液體，呼吸運動時起潤滑作用，并保持一個動態(tài)平衡，由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過慢，臨床產(chǎn)生胸腔積液。胸膜疾病的鑒別和診治壁層胸膜胸膜腔 臟層胸膜 靜水壓 +30cmH2O 35cmH2O 膠體滲透壓 +34cmH2O 29

2、cmH2O 35-29 = 6cmH2O胸腔內(nèi)壓 5cmH2O 膠體滲透壓 +5cmH2O 靜水壓 +24cmH2O 29cmH2O 膠體滲透壓 +34cmH2O 29cmH2O 2929 = 0cmH2O 胸水形成的壓力梯度胸膜疾病的鑒別和診治病 因胸腔積液胸膜毛細血管靜水壓毛細血管管壁通透性血漿膠體滲透壓胸膜淋巴回流障礙胸部外傷胸膜疾病的鑒別和診治胸腔積液的主要病因和積液性質(zhì)漏出液滲出液（漿液性或血性）膿胸血胸乳糜胸感染性疾病胸膜炎（結(jié)核、各類肺炎）、膈下炎癥肺結(jié)核、各類肺感染肺結(jié)核腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾患上腔靜脈受阻、充血性心力衰竭、縮窄性心包炎癌腫、胸膜間皮細胞瘤、肺梗塞癌腫、血管瘤破裂、肺

3、梗塞胸導(dǎo)管受阻低蛋白血癥腎病綜合癥、肝硬化其他疾患腹膜透析、粘液性水腫、藥物過敏、放射反應(yīng)風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、胸部手術(shù)后、氣胸外傷、食管瘺、胸腔穿刺術(shù)后繼發(fā)化膿性感染外傷、氣胸（伴胸膜粘連帶撕裂）外傷致胸導(dǎo)管破裂、絲蟲病胸膜疾病的鑒別和診治胸腔積液分類漏出液： 與體循環(huán)因素改變相關(guān)，漏出液體可起源于：肺、胸膜或腹膜，胸液形成區(qū)域內(nèi)，毛細血管通透性正常。 常見于充血性心力衰竭、肺不張、肝硬化、粘液性水腫、腎病綜合征、非栓塞、腹膜透析、尿液胸。滲出液： 與毛細血管和胸膜滲透性增強相關(guān)。 常見于惡性胸腔積液、感染、非感染性胃腸疾病、膠原血管疾病、淋巴疾病、藥物等原因誘發(fā)的胸腔積液。胸膜疾病的鑒別

4、和診治胸腔積液的外觀漏出液透明清涼、靜置不凝固，比重1.018血性胸水：呈洗肉水樣或靜脈血樣多見于腫瘤、結(jié)核、肺栓塞乳狀胸水多為乳糜胸巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔黑色胸水可能為曲霉感染黃綠色胸水見于風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸膜疾病的鑒別和診治二、胸腔積液的臨床表現(xiàn)發(fā)熱胸痛呼吸困難（決定于胸水的多少）原發(fā)疾病的表現(xiàn)胸腔積液的體征：視、觸、叩、聽胸膜疾病的鑒別和診治發(fā) 熱胸膜炎癥表現(xiàn)，癌性胸水一般無發(fā)熱胸膜疾病的鑒別和診治胸痛、呼吸困難胸痛： 早期纖維素性滲出，呼吸時兩層胸膜摩擦引起疼痛，與呼吸相關(guān)。胸水出現(xiàn)后，疼痛緩解呼吸困難：大量胸水表現(xiàn)呼吸困難和脹痛胸膜疾病的鑒別和診治胸腔積液的體征視：患側(cè)胸廓

5、飽滿、呼吸運動減弱觸：氣管偏向健側(cè)、患側(cè)觸覺語顫減弱或消失；叩：積液區(qū)為濁音或?qū)嵰袈牐悍e液區(qū)呼吸音和語音傳導(dǎo)減弱或消失纖維素性胸膜炎可捫及胸膜摩擦感及胸膜摩擦音胸膜疾病的鑒別和診治三、影像學(xué)及其他實驗檢查1、影像學(xué)檢查X-Ray胸部CT超聲檢查MRI正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（PET）胸膜疾病的鑒別和診治X線胸片少量積液（），X線僅見肋膈角變鈍，（最少約150ml）側(cè)位胸片對少量胸腔積液尤為重要，胸膜疾病的鑒別和診治大、中量胸腔積液表現(xiàn)：大片致密度影，為外高內(nèi)低的弧形積液影。大量積液可見氣管和縱隔偏向健側(cè)中等量惡性胸腔積液，X線表現(xiàn)與良性胸腔積液相反，即上緣成內(nèi)高外低的弧形曲線，近肺門區(qū)密度高胸膜疾

6、病的鑒別和診治包裹性胸腔積液，邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動胸膜疾病的鑒別和診治CT 表現(xiàn)肺外周與胸壁平行的弧形、新月形、半月形影，密度均勻，呈液性密度胸膜疾病的鑒別和診治胸部CTCT能檢出常規(guī)胸片分辨困難的病變，顯示腫塊、結(jié)節(jié)、胸膜斑塊，鈣化和包裹性積液的程度和部位，壁層胸膜增厚往往是滲出液的征象，特異性達96%以上，但敏感性較低。對明確縱隔包裹性積液與支氣管胸膜瘺和肺膿腫，CT有獨特價值。CT檢查還有助于診斷惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移?？稍贑T引導(dǎo)下行胸腔穿刺、胸膜活檢、腫塊穿刺等。胸膜疾病的鑒別和診治超聲檢查B超可發(fā)現(xiàn)少于150ml的胸腔積液，對包裹性胸腔積液和腫塊鑒別有重要意義。超聲檢查引導(dǎo)下行胸

7、腔穿刺，正確性高、安全性好，特別適于積液量少或包裹性積液病人，也是引導(dǎo)放置胸腔引流管的有效方法。胸膜疾病的鑒別和診治磁共振成像（MRI）顯示胸壁分層，明確炎性及惡性胸腔積液胸膜的浸潤，特別對肺尖的病變更有意義。漏出液、癌性、炎性滲出液的MRI信號特征有明顯不同。肺炎旁胸腔積液的病例，影像學(xué)上胸壁無明顯改變，有助于鑒別良性和惡性胸腔積液。胸膜疾病的鑒別和診治正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（PET）PET： 是一種無創(chuàng)性高分辨影像技術(shù)，通過發(fā)射正電子放射性示蹤元素來測定病灶代謝活性，通常選用熒光18F-氟脫氧葡萄糖（FDG）作為示蹤劑機制： 由于腫瘤細胞葡萄糖代謝加速，導(dǎo)致FDG的轉(zhuǎn)運、攝取和累積增加。掃描

8、結(jié)果可進行定性或定量分析缺點： 炎癥、感染、良性腫瘤、生理性因素、醫(yī)源性或創(chuàng)傷性因素可引起假陽性結(jié)果。病變范圍小、高血糖和某些低代謝病灶（如支氣管肺泡細胞癌，瘢痕癌或類癌）可引起假陰性結(jié)果。胸膜疾病的鑒別和診治2、胸腔積液理化性狀及細菌學(xué)檢查（1）胸水常規(guī)檢查：氣味顏色透明度Rivalta試驗胸膜疾病的鑒別和診治胸腔積液細胞分類中性粒細胞為主，并伴有肺實質(zhì)浸潤： 肺炎旁胸腔積液肺栓塞、支氣管肺癌及早期結(jié)核性胸膜炎。單核細胞為主： 慢性胸膜病變可能性大，如：結(jié)核、惡性腫瘤、肺栓塞或吸收期病毒性胸膜炎。小淋巴細胞為主： 結(jié)核和惡性腫瘤均有可能。胸膜疾病的鑒別和診治嗜酸性粒細胞10%，可能包括： 1

9、）肺吸蟲病、Churg-strauss綜合征以及石棉、藥物所致胸腔積液。 可誘發(fā)嗜酸性粒細胞的藥物：丹曲林、溴隱亭、呋喃妥因等 2）胸腔內(nèi)存在空氣或血液胸膜疾病的鑒別和診治（2）胸水的生物化學(xué)檢查A 葡萄糖： 膿胸、結(jié)核、惡性、SLE、B 蛋白質(zhì)定量： 滲出液30g/L, 胸水/血清0.5, Rivalta試驗C PH： 正常約，對感染鑒別診斷價值優(yōu)于葡萄糖，如PH500U/l），如進行性增高，表明胸腔炎癥加重；如逐漸下降，良性病變可能性大，預(yù)后良好。胸膜疾病的鑒別和診治淀粉酶： 胰腺疾病、轉(zhuǎn)移性腺癌和食管破裂， 10%惡性胸腔積液-唾液型 測定胸腔積液淀粉酶同工酶可以區(qū)別惡性腫瘤與胰腺疾病酸

10、性磷酸酶：前列腺癌致惡性胸腔積液腺苷脫氨酶（ADA）： 結(jié)核性- 大多ADA45u/ml 艾滋病病人出現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎-大多ADA8ug/ml，支持間皮瘤診斷胸膜疾病的鑒別和診治（3） 胸腔積液涂片和培養(yǎng):漏出液：無細菌生長化膿性胸膜炎：需氧和厭氧菌培養(yǎng)結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率約25%胸膜疾病的鑒別和診治（4）胸腔積液免疫學(xué)檢查癌胚抗原（CEA）： 當(dāng)CEA20ug/l，胸液與血清CEA之比1時，診斷惡性胸腔積液特異性92%，但敏感性較低。T淋巴細胞亞群分析： 結(jié)核性胸腔積液中T細胞含量、CD3、CD4細胞百分數(shù)和絕對數(shù)明顯高于外周血；而惡性胸腔積液中CD3、CD4及CD8細胞百分數(shù)顯著低

11、于外周血。胸膜疾病的鑒別和診治r-干擾素、TNF：結(jié)核性胸腔積液其水平增加。抗PPD-IgG抗體測定：結(jié)核病人胸腔積液及血清中可查到較高滴度該抗體抗核抗體、抗DNA抗體陽性、RF效價升高：有助于結(jié)締組織病診斷胸膜疾病的鑒別和診治3、胸腔積液脫落細胞學(xué)檢查惡性腫瘤細胞： 陽性率9%-44%，與原發(fā)腫瘤的類型、部位及標本收集有關(guān)，并隨檢查次數(shù)增多有所提高。大量變形間皮細胞：警惕惡性腫瘤間皮細胞正常血清LDH的2/3上限標準，敏 感性、特異性99%Light標準存在問題： 部分CHF導(dǎo)致漏出液，符合滲出液標準，應(yīng)同時檢測血清和胸液白蛋白水平那個，血清與胸液白蛋白差值，仍考慮為漏出液。胸膜疾病的鑒別和

12、診治（三）胸腔積液的病因診斷胸腔積液葡萄糖、淀粉酶；脫落細胞學(xué)；白細胞分類；細菌涂片、培養(yǎng)；TB標記物（ADA等）；閉式胸膜活檢不滿足任一條件癥狀改善：隨診觀察無陽性結(jié)果癥狀未改善，考慮：胸腔鏡，開胸活檢抗癆治療肺栓塞螺旋CT或V/Q掃描TB標記物檢測（ADA等）葡萄糖2/3血漿LDH正常高限診斷性穿刺（檢測胸腔積液中的蛋白質(zhì)、LDH）滿足任一條件，對滲出液進一步檢查，明確病因胸膜疾病的鑒別和診治五、常見疾?。ㄒ唬?、類肺炎性胸腔積液和膿胸發(fā)生率：40%，雙側(cè)胸腔積液或單側(cè)中量以上死亡率為不合并的倍和倍病原菌：G-菌為主，占40%（以銅綠假單胞菌及大腸埃希菌最常見），其次為金黃色葡萄球菌（20%

13、），肺炎鏈球菌（10%）感染途徑：1）肺部感染直接蔓延至胸腔 2）敗血癥通過血行播散到胸腔胸膜疾病的鑒別和診治2、臨床表現(xiàn)及檢查：病史： 發(fā)熱、咳嗽、胸痛發(fā)病史，部分年老體弱者和免 疫功能低下者可無急性發(fā)病。查體：體溫升高，可聞及肺部濕羅音及胸腔積液體征。實驗室檢查： 血常規(guī)、痰培養(yǎng)、 胸腔積液分析：早期無菌性漿液性滲出（以多核白 細胞為主，LDH水平低，葡萄糖、PH正常） 膿性 滲出，LDH水平能夠進行性升高，葡萄糖、PH下 降。X線胸片和胸部CT：可確定肺內(nèi)病變和胸液情況B超：確定胸腔積液的量、有無分割等，定位穿刺。胸膜疾病的鑒別和診治3、診斷標準有細菌性肺炎或肺膿腫、支氣管擴張等肺部感染

14、存在胸腔積液為滲出性，細胞分類以中性粒細胞為主，革蘭染色或培養(yǎng)可能細菌陽性抗炎治療有效 以上三項，并排除肺結(jié)核、肺膿腫、肺栓塞以及非感染性疾病可診斷肺炎旁胸腔積液胸膜疾病的鑒別和診治4、診斷流程肺 炎X線胸片示胸腔積液側(cè)臥位胸腔積液厚度鑒別診斷除外其他原因胸痛/呼吸困難/胸膜摩擦音無臨床意義胸腔積液胸部B超診斷性胸穿（胸腔積液性狀、糖、PH、革蘭染色和細菌培養(yǎng)）2.24mmol/l,PH2.24mmol/l,革蘭染色和細菌培養(yǎng)陰性典型肺炎旁胸腔積液邊緣復(fù)雜性胸腔積液單純復(fù)雜性胸腔積液10mm有膿液形成無分隔無分隔有分隔有分隔混合復(fù)雜性胸腔積液混合性膿胸單純性膿胸糖2.24mmol/l,PH7.

15、0,革蘭染色和細菌培養(yǎng)陰性抗生素抗生素+胸腔穿刺抗生素+插管引流插管引流+溶栓藥物胸腔內(nèi)注射插管引流+胸膜剝脫術(shù)插管引流+溶栓藥物+胸膜剝脫術(shù)胸膜疾病的鑒別和診治5、治療抗感染治療胸腔積液的引流纖維蛋白溶解術(shù)外科手術(shù)治療全身支持治療胸膜疾病的鑒別和診治（二）、結(jié)核性胸膜炎（TPE）1、臨床特點：急性發(fā)病，1/3患者1周內(nèi)出現(xiàn)癥狀，2/3患者1月內(nèi)出現(xiàn)最常見癥狀：胸膜性疼痛（75%）及干咳（70%），其次是呼吸困難既往結(jié)核病史或結(jié)核病接觸史，發(fā)病前或發(fā)病時可能有關(guān)節(jié)痛、皰疹性結(jié)膜角膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑等結(jié)核超敏感癥候群。胸膜疾病的鑒別和診治2、實驗室檢查和其他檢查實驗室： 滲出液，細胞計數(shù)（）109

16、/L,以淋巴細胞為主，間皮細胞45u/L，或胸腔積液ADA/血；胸腔積液結(jié)核菌檢查陽性(7%-11%),胸膜針吸活檢或開胸活檢-肉芽腫改變；并發(fā)肺結(jié)核，痰菌可陽性，PPD皮試（+）或強陽性，少數(shù)陰性。X-Ray，CT胸腔B超：顯示液性暗區(qū)，或包裹性分隔腔，或局部胸膜增厚。胸膜疾病的鑒別和診治3、治療抗結(jié)核藥物治療胸腔穿刺抽液： 有助于診斷；可解除患者壓迫癥狀，改善呼吸，防止胸膜粘連；減輕毒性癥狀，體溫下降，有助于壓迫肺復(fù)張。糖皮質(zhì)激素： 大量胸水或毒性癥狀明顯著，強的松20-30mg/day,3-4周，可減輕癥狀，加速胸水吸收，減少胸膜粘連和胸膜增厚等。胸膜疾病的鑒別和診治胸腔穿刺注意事項首次抽液不超過700ml 以后抽液量不超過1000ml/次 過多或過快抽液可能誘發(fā)肺水腫 肺水腫處理：吸氧、皮質(zhì)激素、利尿劑 胸膜反應(yīng)處理：停止抽液、平臥、腎上腺素皮下注射 胸膜疾病的鑒別和診治（三） 惡性胸腔積液占所有胸腔積液的20%原發(fā)腫瘤： 肺癌-38%52% 乳腺癌-24% 淋巴瘤-13% 卵巢癌-4% 惡性間皮瘤-1.46%10%胸膜疾病的鑒別和診治以下征象提示惡性胸腔積液40歲以上病人，大量吸煙史，有腫