重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持

1、一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀二、重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持三、特殊危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀（一）營(yíng)養(yǎng)支持途徑腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀（二）營(yíng)養(yǎng)支持途徑“金標(biāo)準(zhǔn)”的改變20世紀(jì)70年代-“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選靜脈營(yíng)養(yǎng)”20世紀(jì)80年代-“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)”20世紀(jì)90年代-“當(dāng)腸道有功能且能安全使用它”當(dāng)前-“全營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)首選腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用”一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀（三）營(yíng)養(yǎng)支持的目的 1990年以前 1990年以后營(yíng)養(yǎng) 維持氮平衡 保護(hù)細(xì)胞、組織、器官支持 保存瘦肉體 的功能，促進(jìn)病人的康復(fù) 一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀（四）20世紀(jì)70年代前

2、腸外營(yíng)養(yǎng)發(fā)展的基礎(chǔ)1940 A.Shohl 結(jié)晶氨基酸注射液1961 A.Wretline 大豆油脂肪乳劑1945 B.Zimmermen 腔靜脈輸液1959 F.Moore 熱（NPC）氮比（150:1）1968 Dudrick Intravenous & Wilmore Hyperalimentation “營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)同時(shí)輸入”的概念 靜脈全營(yíng)養(yǎng)混合液 腸內(nèi)配方膳一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀（五）腸外營(yíng)養(yǎng)不足之處與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥（靜脈栓塞、氣栓1978-1400 5.5% ，膿毒癥2%-12%）代謝并發(fā)癥（淤膽、高糖、高氮）達(dá)不到HYERALIMENTATION營(yíng)養(yǎng)不夠全面曠置了腸道、腸粘膜屏障

3、喪失功能配制操作較繁一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀（六）20世紀(jì)80年代發(fā)展了周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)的制劑與技術(shù)5%復(fù)方氨基酸制劑20%-30%脂肪乳劑周圍靜脈輸液留置針PICC置管技術(shù)提出不能經(jīng)口進(jìn)食5天以上才需給予營(yíng)養(yǎng)支持一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀（七）20世紀(jì)80年代末對(duì)腸功能一再認(rèn)識(shí) 20世界80年代末 消化吸收營(yíng)養(yǎng) +屏障功能 分泌某些激素 +免疫器官一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀（八）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)展的基礎(chǔ)1965s 航天員應(yīng)用太空膳食（space diet）1970s 臨床應(yīng)用要素膳食（elemental diet）化學(xué)確定膳食（chemically defined diet）配方膳食（formulated di

4、et）1980s 腸功能的再認(rèn)識(shí)1990s 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入發(fā)展期一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀（九）對(duì)腸道屏障功能的再認(rèn)識(shí)1、粘膜屏障粘膜細(xì)胞體粘膜細(xì)胞間緊密連接部粘膜細(xì)胞間淋巴細(xì)胞2、免疫屏障腸腔內(nèi)分泌免疫球蛋白A 腸粘膜層 粘膜下層淋巴細(xì)胞 腸壁淋巴板 腸系膜淋巴結(jié) 肝脾 腸系統(tǒng)含有全身60%的淋巴細(xì)胞一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀（九）對(duì)腸道屏障功能的再認(rèn)識(shí)3、生物屏障胃液、胃酸 膽液、胰液、胃腸道黏液、胃腸道益生菌胃腸運(yùn)動(dòng)一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀（十）1980s 發(fā)現(xiàn)燒傷病人有腸源性感染 腸粘膜具有屏障功能 損害 細(xì)菌易位一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀（十一）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí) 細(xì)菌穿過腸粘膜細(xì)胞緊密連接部 腸淋巴系統(tǒng)

5、、門靜脈系統(tǒng) 全身各器官 SIRS,SEPSIS MODS一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀臨床上無直接證據(jù)，但腸系膜淋巴結(jié)、門靜脈或體靜脈系統(tǒng)血液培養(yǎng)結(jié)果間接證明細(xì)菌易位存在一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀（十二）危重病人腸粘膜受損時(shí)出現(xiàn)細(xì)菌易位1988 MacFie 擇期剖腹手術(shù)2001 Starzl 腸移植后2002 Koratzanis 胃腸手術(shù)2003 Dervanis 重癥急性胰腺炎2003 Polet 腹腔鏡腹內(nèi)高壓2005 Wiest 肝硬化2006 Yang 出血性休克2006 Oztuna 長(zhǎng)骨骨折2006 Qiao 嚴(yán)重多處傷2007 Purdue 嚴(yán)重?zé)齻?007 Salman 放射性損傷

6、一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀（十二）危重病人腸粘膜屏障障礙 腸粘膜屏障障礙 腸道內(nèi)毒素、細(xì)胞易位 淋巴、門靜脈系統(tǒng) SIRS,SEPSIS MODS一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀（十三）應(yīng)激后腸是一中心器官，胃腸道是MODS的發(fā)動(dòng)機(jī)，保護(hù)腸粘膜屏障功能是危重病人治療措施之一，防治腸細(xì)菌易位所致的繼發(fā)性感染、MODS一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀 （十四）腸粘膜屏障功能的保護(hù) 腸粘膜細(xì)胞具有需直接與食糜接觸才能促進(jìn)增殖、生長(zhǎng)的生理特性。腸具有激素分泌功能，腸外營(yíng)養(yǎng)不具有這些作用，因此，為維護(hù)腸粘膜屏障功能，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀（十五）危重病人應(yīng)用EN是否較PN有較好的后果？（Canadian

7、Clinical Practice Guiline JPEN雜志 2003:356） EN有較低的感染并發(fā)癥（）極力推薦應(yīng)用EN一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀（十六）在危重病人，早期EN是否較延遲營(yíng)養(yǎng)支持有較好的效果？（CCPG 2003）早期EN可有較低的感染并發(fā)癥推薦早期EN（24-48h）一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀（十七）早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的著重點(diǎn)： “維護(hù)腸屏障功能” “加強(qiáng)免疫調(diào)控功能”一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀（十八）國(guó)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的觀點(diǎn) “腹部外科危重病人能應(yīng)有腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)，他就有救了”（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院1998）（腸外瘺的治療1978 重癥胰腺炎1996） 中華外科雜志 全國(guó)胰腺外科會(huì)議一、當(dāng)代營(yíng)

8、養(yǎng)支持的現(xiàn)狀（十九）南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所 1971-2009.9 共39456例一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀（二十）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)有利于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)有利于恢復(fù)腸蠕動(dòng)功能有利于促進(jìn)胃腸道激素的分泌有利于維護(hù)腸道屏障功能有利于腸襻組織的康復(fù)有利于蛋白質(zhì)合成有利于改善腸膽功能有利于免疫功能的調(diào)控有利于減少細(xì)菌易位一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀（二十一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不足早期腸功能恢復(fù)不全輸入的營(yíng)養(yǎng)量常感不足早期病人不容易耐受初期的管理較繁一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀營(yíng)養(yǎng)支持途徑“金標(biāo)準(zhǔn)”的改變20世紀(jì)70年代 “當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選靜脈營(yíng)養(yǎng)”20世紀(jì)80年代 “當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)

9、”20世紀(jì)90年代 “當(dāng)腸道有功能且能安全使用它”當(dāng)前 “全營(yíng)養(yǎng)支持 腸內(nèi)首選腸內(nèi)外聯(lián)合應(yīng)用”需要營(yíng)養(yǎng)支持 胃腸功能 無 有 PN EN 胃腸功能 熱量合適 有 無 可 否 試 EN 繼續(xù) PN補(bǔ)充 耐受 可 否 EN PN營(yíng)養(yǎng)支持治療的個(gè)體化原則營(yíng)養(yǎng)治療的普通原則（指南共識(shí)）與具體病人的特殊性有機(jī)的結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)基本原則慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人最優(yōu)的治療措施。 循證醫(yī)學(xué)的經(jīng)典定義個(gè)體化的需要性疾病不同體質(zhì)不同病程不同器官功能不同代謝期不同目的性不同輸注的途徑不同怎樣做到個(gè)體化？認(rèn)真

10、分析病人的情況監(jiān)測(cè)各項(xiàng)器官功能監(jiān)測(cè)各項(xiàng)代謝指標(biāo)、免疫功能以指南、共識(shí)為依據(jù)制定方案熟悉各種制劑的成分進(jìn)行調(diào)配每5-7天測(cè)定各有關(guān)器官功能與代謝指標(biāo)動(dòng)態(tài)觀察效果營(yíng)養(yǎng)支持的分類補(bǔ)充性營(yíng)養(yǎng)支持 原有營(yíng)養(yǎng)不足 丟失量過大維護(hù)性營(yíng)養(yǎng)支持 病情重?fù)p耗較大 不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間較長(zhǎng)（5天以上）治療性營(yíng)養(yǎng)支持 藥理性營(yíng)養(yǎng)起治療性作用藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)素氨基酸類 谷氨酰胺 精氨酸 賴氨酸 ?；撬嶂舅?3魚油 橄欖油添加劑 益生菌 核酸營(yíng)養(yǎng)觀念的改變營(yíng)養(yǎng)支持 “營(yíng)養(yǎng)治療”Nutrition support Nutrition Therapy Nutrition Support Therapy 營(yíng)養(yǎng)具有免疫調(diào)控 減輕氧化應(yīng)激

11、 維護(hù)胃腸功能與結(jié)構(gòu) 降低炎癥反應(yīng) 改善病人的生存率等作用重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持概念危重病人的終結(jié)決定于生理功能的極限嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的結(jié)局取決于其本身生理功能的極限 而非組織器官損傷的外科性修復(fù)代謝是機(jī)體的基本生理功能之一營(yíng)養(yǎng)素是機(jī)體代謝功能的基本物質(zhì)能量是細(xì)胞、組織、器官、生理機(jī)能運(yùn)動(dòng)的能源蛋白質(zhì)與生命的所有形式 有關(guān)集體的每一個(gè)細(xì)胞、都含有蛋白質(zhì)的成份 并且不斷地被消耗與更新生命是蛋白質(zhì)的形式 Engels重癥病人的代謝紊亂十分復(fù)雜分解代謝合成代謝能量消耗蛋白質(zhì)分解合成低白蛋白血癥胰島素抵抗血糖 糖耐量血胰島素但產(chǎn)生抵抗氧耗增加酸血癥（乳酸血癥）易伴有感染使代謝紊亂更為復(fù)雜創(chuàng)傷病人的代謝60余年

12、前 Cuthbertdon（Lancent 1942，1：433-437）加以描述，分為“ebb”與“flow”兩期體溫氧耗意在降低上后能量消耗“flow”phase（高潮期） 創(chuàng)傷-出血性休克代償后免疫系活化肝急性相反應(yīng)分解代謝增加能耗氧耗 嚴(yán)重創(chuàng)傷后將產(chǎn)生“致命三聯(lián)” （lethal triad） 酸血癥 低溫 凝血障礙 （惡性循環(huán) vicious cycle）在嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，延緩營(yíng)養(yǎng)支持致能量不足與蛋白質(zhì)低下的程度加重，將增加后期并發(fā)癥的發(fā)生率（感染、多器官功能障礙綜合征）的發(fā)生率，直接影響病人的預(yù)后（Grifftiths RD；Nutrition 2002 18：546-522）持續(xù)高

13、分解代謝 肌肉群 內(nèi)臟蛋白 器官功能 免疫反應(yīng) 感 染 嚴(yán)重膿毒血癥 （severe sepsis） 多器官功能障礙 （MODS）高分解 營(yíng)養(yǎng)底物 細(xì)胞 ATP 細(xì)胞 代謝 不足 代謝 凋亡 內(nèi)分泌 灌注 紊亂 不足 氧供 神經(jīng) 細(xì)胞 炎癥 因子 因子 介質(zhì)MODS 營(yíng)養(yǎng)支持是重癥病人治療中不可缺少的部分臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的 維持 維護(hù)細(xì)胞正常代謝 氮平衡 支持組織器官功能 促進(jìn) 調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能 病人 保持 參與機(jī)體生理功能 康復(fù) 收肉體 修復(fù)組織器官結(jié)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)支持在治療措施中的地位在學(xué)要營(yíng)養(yǎng)支持的病人（危重、創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)不良），營(yíng)養(yǎng)支持理應(yīng)與其他治療同等重要，可能時(shí)，宜及時(shí)或提前給予及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于

14、事后糾正重癥病人的代謝紊亂十分復(fù)雜營(yíng)養(yǎng)支持的困難很多許多問題需要解決20世紀(jì)80年代 Kinney等開始從事研究2002年ASPEN發(fā)表的指南（guidelines）等無單獨(dú)針對(duì)創(chuàng)傷、危重病人條目危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的基本問題病人時(shí)機(jī)途徑質(zhì)量病人選擇ISS（Injury severity score）15-25Glasgow coma scale score8重II或III 燒傷20-30% BSA伴有腹膜炎、膿毒血癥預(yù)計(jì)5-10d不能口服足量的營(yíng)養(yǎng)病前已有營(yíng)養(yǎng)不良 3月內(nèi)體重下降10%低白蛋白血癥3g，前白蛋白BMI(體重kg/身高m2) 男 女在危重病人習(xí)用的營(yíng)養(yǎng)測(cè)定方法（白蛋白、前蛋白與人體

15、、測(cè)量）并不準(zhǔn)確 進(jìn)食前應(yīng)了解體重丟失 入院前營(yíng)養(yǎng)攝取 疾病嚴(yán)重度 并存病與胃腸道功能等）二、時(shí)機(jī)：早期營(yíng)養(yǎng)支持的問題在危重病人，早期EN是否較延遲營(yíng)養(yǎng)支持有較好的效果？（Canada 2003）早期EN可有較低的感染并發(fā)癥（）推薦早期EN（24-48h）腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)在入院后第一個(gè)24-48小時(shí)及早給予并在以后的48-72小時(shí)達(dá)到預(yù)期量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期喂養(yǎng)的可行性理論認(rèn)識(shí) 合理動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 可行臨床實(shí)踐手術(shù) 一般 可行 復(fù)雜 難危重 高度應(yīng)激 甚難復(fù)蘇后，呼吸、循環(huán)、內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)時(shí)開始，一般在入ICU或手術(shù)后24-48h或更長(zhǎng)。由少到多，由淡到濃，逐漸增加（20ml/h3-5d達(dá)全量）20世紀(jì)70年代以前的

16、臨場(chǎng)營(yíng)養(yǎng)支持的特點(diǎn)胃腸功能有障礙時(shí)，缺乏更給營(yíng)養(yǎng)的途徑缺乏適合的營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：從腸外供給病人機(jī)體件需要的能量與營(yíng)養(yǎng)素 解決了胃腸功能障礙是營(yíng)養(yǎng)供給的問題缺點(diǎn)：有導(dǎo)管與代謝兩方面的并發(fā)癥腸道正常的生理性途徑腸外人為的治療性途徑（非生理性）營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)首選腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并存腸外腸外+腸內(nèi)腸內(nèi)在需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)為合適住入ICU的頭7天，如不能給予EN，可不給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，在發(fā)生危重病前，無蛋白質(zhì)熱卡營(yíng)養(yǎng)不良證據(jù)的病人，TPN應(yīng)延遲至住院第一個(gè)7天后，EN又不能應(yīng)用時(shí)，開始給予入院時(shí)病人已有蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良的證據(jù)，而又不能給予EN 宜在入院與有

17、效的復(fù)蘇后及時(shí)給予PN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)途徑口服鼻胃管鼻腸管空腸造口 腸液回輸（fistulaclysis）腸瘺口PEG PEJ 營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的營(yíng)養(yǎng)量（建議）早期（應(yīng)激期1W） 20-25kcal/kg/d NPC：N100：1中期（穩(wěn)定期2W） 25-30kcal/kg/d NPC：N2W） 3035kcal/kg/d NPC：N=150：1 2000kcal/d 增加運(yùn)動(dòng)量能量 20-30kcal/kg/d H.B.公式 最好按間接能量?jī)x測(cè)定的結(jié)果氮量 氮 蛋白質(zhì)糖量 100-150g/d 血糖控制在6-8mmol/L（加胰島素）免疫營(yíng)養(yǎng)制劑的問題（Immunonutrition）BON

18、E假說示意圖 促炎機(jī)制 抗炎機(jī)制正常狀態(tài)SIRS狀態(tài)CARS狀態(tài)MARS狀態(tài) 膿毒癥免疫調(diào)控的目的 致炎:抗炎 平衡免疫機(jī)制的評(píng)估可以測(cè)定的參數(shù)很多：細(xì)胞因子 炎癥介質(zhì)常用的：CD4/CD8 HLA-DR（） （活化B細(xì)胞 T細(xì)胞 單核/巨噬細(xì)胞） IL-6 IL-10免疫營(yíng)養(yǎng)（Immunonutrition）1995問世（Impact）重點(diǎn)是加大了精氨酸2000美國(guó)專家組織提出共識(shí)，認(rèn)為免疫營(yíng)養(yǎng)僅有益于中等手周圍手術(shù)期應(yīng)用不超過兩周2003 Bartonili P多中心臨床驗(yàn)證中期報(bào)告，免疫營(yíng)養(yǎng)組死亡率三倍于對(duì)照組，引起極大震動(dòng)大劑量精氨酸的雙刃性研究與實(shí)踐并未停止2004-2006的部分文

19、獻(xiàn)認(rèn)為：免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)ICU病人尤其是胃腸手術(shù)營(yíng)養(yǎng)不良病人有效，可減低感染率、縮短住院日，術(shù)前應(yīng)用較佳，值得有選擇的應(yīng)用，多做臨床研究，現(xiàn)仍是初期階段（still in its infancy）免疫營(yíng)養(yǎng)制劑（immune nutrition）一般營(yíng)養(yǎng)制劑中添加：谷氨酰胺 中鏈脂肪酸精氨酸 3脂肪酸核苷酸 短鏈脂肪酸原籍菌 （膳食纖維）（益生菌） 谷氨酰胺（Glutamine）半必須氨基酸含量較多（游離氨基酸池的60%）維持氮平衡免疫與腸上皮細(xì)胞的主要營(yíng)養(yǎng)精氨酸、谷胱甘肽的前體水溶液不穩(wěn)定，易水解，不耐高溫雙肽谷氨酰胺 丙-谷、甘-谷危重病人靜脈應(yīng)用GLN的效果（薈萃分析）結(jié)論：大手術(shù)后需要營(yíng)養(yǎng)的病

20、人，靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺，將算短住院日與降低感染并發(fā)癥腸道內(nèi)應(yīng)用Glutamine的效果Conejero（2002）84例危重病人感染率 25.6% vs.51.0%Carrel （2003） 48例嚴(yán)重?zé)齻腥韭?1.0% vs.54.2% （Malis 2004）Conejero（2002）11 ICU 84例18g/L Gln 肺炎發(fā)生率 14% vs.33% （Griffiths 2004）精氨酸半必需氨基酸 NO的前體維持氮平衡促進(jìn)創(chuàng)傷愈合羥脯氨酸改善免疫功能T細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 自然殺傷細(xì)胞-3脂肪酸（ALA EPA DHA）降低細(xì)胞因子（IL1 IL6 TNF）的產(chǎn)生抗炎作用減低創(chuàng)傷感染

21、降低PGE2的產(chǎn)生腹腔感染病人中魚油制劑應(yīng)用的抗炎作用腹腔感染患者CRP水平 圍手術(shù)輸注魚油可改善腹部大手術(shù)后的預(yù)后(Tssekose,et al Clin Nutr.2004 23:755-6)(2002-2004) G1 G2 G3Case 110 86 53Nutr. SPN FO FO (Post) (Post) (Pre2-3d)Venti. 34% 34% 10%Morta. 15% 12% 5%，Gly 4g/Kg Immunomodulation IL-1,，IL-6，TNF營(yíng)養(yǎng)加生長(zhǎng)激素在嚴(yán)重創(chuàng)傷治療中的應(yīng)用促進(jìn)白蛋白的合成促進(jìn)組織的愈合維護(hù)腸粘膜障礙 Fast-track

22、Surgery（加速康復(fù)外科）程序中的一項(xiàng)建議治療措施特殊問題肺功能障礙肝功能障礙腎功能障礙肥胖病人肺功能障礙在伴有肺功能衰竭的ICU病人，并不需要常規(guī)應(yīng)用為調(diào)整呼吸商，減少CO2產(chǎn)生，而特制的高脂肪、低碳水化合物配方急性呼吸衰竭的病人宜應(yīng)用控制液體熱卡高的配方（1.5-2.0kal/ml）肝功能障礙 伴急性或/和慢性肝疾病的重癥病人，EN是合適的營(yíng)養(yǎng)途徑，并不宜限制蛋白質(zhì)量伴急、慢性肝病的重癥病人，應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)配方，僅在那些應(yīng)用腸內(nèi)抗生素和乳果糖常用治療，無效的腦病病人，才使用BCAA配方血透或持續(xù)血濾的病人應(yīng)增加蛋白質(zhì)量達(dá)2.5g/kg/d，在腎功能障礙病人，不宜控制蛋白質(zhì)量，以求避免或后延

23、透析治療CRRT是現(xiàn)代治療Sepsis的一種有效輔助方法，腹部外科疾病伴有MODS時(shí)常用之代謝紊亂分解代謝能量需求（低溫 氧耗20% 能量10%）葡萄糖（交換液 應(yīng)激）氨基酸 15-30g/d電解質(zhì) 微量元素 維生素輸入途徑PNEN+PN EN減輕肝內(nèi)淤膽入肝合成蛋白維護(hù)腸粘膜屏障推薦量能量 （）葡萄糖100-150g/d（嚴(yán)格控制血糖）氨基酸（氮平衡測(cè)定）維生素、微量元素 倍量電解質(zhì) 根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果置換液 碳酸氫鹽乳酸鹽AP肥胖病人增加代謝負(fù)荷增加循環(huán)負(fù)荷免疫功能障礙增加炎癥嚴(yán)重度重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持模式的變遷第一階段70年代90年代初期 TPN時(shí)代TPN在重癥急性

24、胰腺炎中的應(yīng)用具有重要的意義為長(zhǎng)期禁食的患者提供營(yíng)養(yǎng)不增加胰腺的外分泌為延期手術(shù)創(chuàng)造了條件TPN的應(yīng)用降低了重癥急性胰腺炎的病死率（任建安，蔡介壽，中國(guó)實(shí)用外科雜志，1995；15（6）：350-352）SAP病人TPN策略的變遷靜脈高營(yíng)養(yǎng)：高熱卡高氮的營(yíng)養(yǎng)支持1989年，代謝支持代謝支持+代謝調(diào)理低熱卡的TPN允許性低熱卡攝入第二階段：90年代初期新世紀(jì)初期階段性營(yíng)養(yǎng)支持策略急性反應(yīng)期 以TPN為主，以EN為輔感染期 EN為主，提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)底物殘余感染期 EN為主，最終過度到經(jīng)口飲食李維勤、蔡介壽，重癥急性胰腺炎患者的階段性營(yíng)養(yǎng)支持策略江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志，2002；6（2）：96-99李維勤

25、、蔡介壽，重癥急性胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持肝膽外科雜志，2003；11（1）：8-9SAP的病程轉(zhuǎn)歸 60-70% 恢復(fù)期 康復(fù) 非手術(shù)治療急性反應(yīng)期 全身感染期 殘余感染期 2周左右 2周到2個(gè)月 2個(gè)月以上急性反應(yīng)期自發(fā)病至2周左右，常有臟器功能不全和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定主要矛盾是全身炎癥反應(yīng)綜合征，及其引起的MODS治療重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)下的非手術(shù)治療，強(qiáng)調(diào)器官功能的維護(hù)急性反應(yīng)期代謝的特點(diǎn)高代謝、高分解、高血糖、高血脂、低蛋白血癥、低鈣和低鎂等機(jī)體對(duì)外源營(yíng)養(yǎng)物耐受不良由于SAP病人往往原先營(yíng)養(yǎng)狀況良好，營(yíng)養(yǎng)物攝入不足的矛盾并不突出急性反應(yīng)期的營(yíng)養(yǎng)支持策略必須清楚地認(rèn)識(shí)到此時(shí)高代謝高分解幾乎是不可能

26、避免的營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是糾正代謝紊亂，盡可能將蛋白質(zhì)的丟失減少到合理水平，不因?yàn)檫^多的營(yíng)養(yǎng)，給器官功能增加不適當(dāng)?shù)呢?fù)荷營(yíng)養(yǎng)途徑：以腸外營(yíng)養(yǎng)為主熱卡攝入在倍REE或或更低氮量感染期2周至2個(gè)月左右主要表現(xiàn)為胰周及腹膜后廣泛的細(xì)菌或真菌感染，及其介導(dǎo)的MODS部分病人不同程度合并臟器功能不全本期治療的重點(diǎn)是抗感染和胰周引流和營(yíng)養(yǎng)支持感染期的營(yíng)養(yǎng)支持重點(diǎn)是提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)底物，盡可能將蛋白質(zhì)的消耗減少到合理水平總熱卡攝入應(yīng)在1.2倍REE，或258-30kcal/kg.d左右，氮量0.2-0.24g/kg.d，如果脂肪廓清良好，糖/脂比例可達(dá)到5：5營(yíng)養(yǎng)途徑應(yīng)盡可能以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，應(yīng)想方設(shè)法建立空腸營(yíng)養(yǎng)

27、入路殘余感染期時(shí)間為2個(gè)月以后感染得到良好的控制，應(yīng)激明顯降低后腹膜或腹腔內(nèi)殘余膿腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈個(gè)別病人伴有消化道瘺各器官系統(tǒng)功能正在恢復(fù)，并與營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)息息相關(guān)殘余感染期的代謝特點(diǎn)存在營(yíng)養(yǎng)不良逐步恢復(fù)到正氮平衡機(jī)體對(duì)外源營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)耐受良好代謝紊亂明顯減少殘余感染期的營(yíng)養(yǎng)支持重點(diǎn)是增加營(yíng)養(yǎng)攝入，獲得正氮平衡營(yíng)養(yǎng)途徑：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并最終過渡到經(jīng)口飲食當(dāng)腸瘺存在，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無法實(shí)施時(shí)考慮用腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持比較A組（88-96）B組（97-5）PTPN人數(shù)（%）53（98.1）105（20.9）0.000TPN開始時(shí)間（距入院天數(shù)）3.34.13.13.50.612TPN支持時(shí)間（天）

28、33.116.87.15.40.024EN人數(shù)（%）36（66.7）488（97.0）0.000EN開始時(shí)間（距入院天數(shù)）25.741.48.49.20.019EN支持時(shí)間（天）23.916.327.238.30.294以TPN支持為主以EN為主TPN比例EN比例TPN支持時(shí)間EN開始時(shí)間提早營(yíng)養(yǎng)模式的改變是我科20年來SAP救治成功率提高的重要原因之一第三階段：2003年以來早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略階段性營(yíng)養(yǎng)支持策略急性期：以TPN為主，隨著胃腸功能逐步恢復(fù)逐漸經(jīng)空?qǐng)鯡N早期EN策略急性期在急性期內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定后，立即建立空腸營(yíng)養(yǎng)通道，開始EN，只有當(dāng)EN不能實(shí)施時(shí)，才考慮用TPNSAP

29、營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)糾正SAP所致的營(yíng)養(yǎng)物異常代謝在不能進(jìn)食的條件下，提供合理的營(yíng)養(yǎng)底物通過特殊營(yíng)養(yǎng)物的營(yíng)養(yǎng)支持，尤其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，預(yù)防腸源性感染和MODS李維勤、蔡介壽，重癥急性胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持肝膽外科雜志，2003；11（1）：8-9為什么要早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？更早的EN是否更有益？難點(diǎn)一：SAP早期的過度炎癥反應(yīng)SAP急性期的主要矛盾是全身炎癥反應(yīng)綜合癥，及其引起的MODS炎癥反應(yīng)與腸道有關(guān)嗎？在大鼠急性期胰腺炎觀察到，對(duì)大分子的通透性顯著增加，并與嚴(yán)重度密切相關(guān)85例重癥胰腺炎觀察到，與輕型胰腺炎和健康志愿者相比，對(duì)大分子聚乙二醇（polyethylene glycol 3350）的

30、通透性明顯增加發(fā)生在發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)，并且與臨床預(yù)后顯著相關(guān)發(fā)展為MOF死亡者更明顯增加腸-肝循環(huán)假設(shè)缺血缺氧 滲透性增加 細(xì)菌或內(nèi) 毒素易位 門靜脈血液循環(huán) 肝臟腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要意義腸道粘膜的營(yíng)養(yǎng)粘膜營(yíng)養(yǎng)30%來自動(dòng)脈血液供應(yīng)70%來自腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子Gln&Diet fiber腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善胃腸動(dòng)力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腸道的血流早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后CRP的變化何長(zhǎng)生，李維勤，腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2004；11:129-122早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后CRP的變化何長(zhǎng)生，李維勤，腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2004；11:129-122早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及添加谷氨酰胺對(duì)重癥急性胰腺炎病人炎癥反應(yīng)及免疫功能的影響入

31、選標(biāo)準(zhǔn)符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)在發(fā)病3天內(nèi)入院年齡18-70歲擬行EN前膀胱壓25cmH2O各組完成臨床觀察人數(shù)比較（）SAP腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)重癥急性胰腺炎病人的管理指南建議九、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要在最先復(fù)蘇后開始；如可能必須使用空腸徑路（level1a，A級(jí)）建議十、只在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的努力嘗試5-7天失敗后，才使用腸外營(yíng)養(yǎng)（ level5，D級(jí)）Critical Care Medicine 2004；32：2524-2536危重病人在進(jìn)入ICU24-48小時(shí)可開始行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能改善營(yíng)養(yǎng)攝取，降低危重病人死亡率，顯著降低感染并發(fā)率J Parenter Enteral Nutr

32、.2003 Sep-Oct；27（5）：355-73SAP早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具備的條件血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定胃腸功能的初步恢復(fù)，無腹腔高壓內(nèi)鏡或X線引導(dǎo)下將喂養(yǎng)管放置到Treitz韌帶下方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的建立鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）術(shù)中空腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類和選擇要素膳氨基酸為氮源的要素膳維沃水解蛋白為氮源的要素膳預(yù)消化型百普素、百普力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類非要素膳整蛋白為氮源的非要素膳含牛奶配方無乳糖配方含膳食纖維配方勻漿膳腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類組件膳蛋白質(zhì)組件糖類組件脂肪組件維生素組件礦物質(zhì)組件腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇胃腸道功

33、能正常整蛋白為氮源的膳食功能低下短肽類、結(jié)晶氨基酸為氮源的配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇蛋白質(zhì)變應(yīng)性對(duì)牛奶有變應(yīng)性大豆蛋白為氮源的配方對(duì)膳食蛋白有變應(yīng)性氨基酸或肽類為氮源配方脂肪吸收情況脂肪瀉 以MCT為脂肪來源注意EFA、酮體病人疾病狀況根據(jù)疾病，采用特別飲食（糖尿病、肺病等）危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持-制劑的選擇 病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？ 否 是胃腸是否有功能？ 經(jīng)口進(jìn)食(能攝入 有 無 80%以上的營(yíng)養(yǎng)) 腸外營(yíng)養(yǎng)消化吸收功能障礙？ 氨基酸性預(yù)消化配方 腸道功能問題？ 膳食纖維配方 高血糖？ 低糖配方 高血脂？ 低脂配方需要限制水的攝入？ 高熱卡配方 標(biāo)準(zhǔn)配方配方的選擇無渣營(yíng)養(yǎng)配方：適合短期營(yíng)養(yǎng)支持適合術(shù)前腸道準(zhǔn)備

34、價(jià)格相對(duì)低流動(dòng)性好，不易堵管，更適合重力輸注含膳食纖維配方：適合中長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持適合胃腸功能減退的患者高能濃縮產(chǎn)品更適合不能耐受高容量的患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注技術(shù)的優(yōu)化鼻空腸管喂養(yǎng)有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制輸注先用甘露醇、乳果糖清潔腸道先用短肽型配方，后整蛋白性配方先增量，后增濃度，72h達(dá)到2000 kcal/d需要時(shí)同時(shí)給予胃腸動(dòng)力藥SAP早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全性EN對(duì)胰腺消化液分泌的影響理論上：胰腺炎受刺激，加重胰腺分泌負(fù)擔(dān)構(gòu)成胰腺、胃、十二指腸分泌刺激不同途徑的影響頭、胃相，影響大空腸喂養(yǎng)：基本無影響快速分泌反應(yīng)（僅為水、酶極少）與滲透壓有關(guān)經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性胰腺炎術(shù)外分泌的影響（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院外科 秦環(huán)龍）22只雜種犬，胃造瘺，十二指腸造瘺，膽管造瘺，空腸造瘺，胰管造瘺，膀胱造瘺收集消化液5% ?；悄懰徕c+胰蛋白酶胰管注射1ml/kg成活7d為15只（7/22，死亡率32%）營(yíng)養(yǎng)液輸注及分組PN組（7）：熱量：50kcal/kg/d，N：，NS 能全力EIN組（8）：造模后24h，空腸內(nèi)輸入250ml 0m