中醫(yī)內(nèi)科病泄瀉

1、 泄 瀉 概 念 泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。歷史沿革 泄瀉一病，內(nèi)經(jīng)稱本病證為“鶩溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等等，且對本病的病因病機(jī)有較全面的論述，認(rèn)為飲食、起居、情志失宜，亦可發(fā)生泄瀉，并說明泄瀉的病變臟腑與脾胃大小腸有關(guān)，這些理論為后世奠定了基礎(chǔ)。金匱要賂嘔吐噦下利病脈證治的“下利”包括泄瀉和痢疾兩病，而對泄瀉的論述概括為實(shí)熱與虛寒兩大類，并提出實(shí)熱泄瀉用“通因通用”之法。三團(tuán)極一病證方論泄瀉敘論從三因?qū)W說角度較全面地分析了泄瀉的病因病機(jī)，認(rèn)為不僅外邪可導(dǎo)致泄瀉，情志失調(diào)亦可引起泄瀉。醫(yī)宗必讀泄瀉在總結(jié)前人治瀉經(jīng)驗(yàn)的基

2、礎(chǔ)上，提出了著名的治瀉九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩；酸收、燥脾、溫腎、固澀，其論述系統(tǒng)而全面，是泄瀉治療學(xué)上的一大發(fā)展，其實(shí)用價(jià)值亦為臨床所證實(shí)。 范圍 本病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腹瀉含義相同，可見于多種疾病中，凡消化系統(tǒng)功能或器質(zhì)性病變所導(dǎo)致的腹瀉，如急慢性腸炎、腸結(jié)核、腸功能紊亂、吸收不良綜合征等，均可參照本節(jié)辨證施治。 （一）病因1感受外邪寒濕暑熱等從表入里，使脾胃升降失司，清濁不分，引起泄瀉。其中以濕邪最為多見。2飲食所傷誤食餿腐不潔，化生寒濕、濕熱、食滯，使脾運(yùn)失職，升降失調(diào)，清濁不分，發(fā)生泄瀉。3情志失調(diào)肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，使脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降失常，遂致本病。 （一）病因4病后體虛久

3、病失治，脾腎陽虛，運(yùn)化失職，遂成泄瀉。5稟賦不足由于先天不足，稟賦虛弱，或素體脾胃虛弱，不能受納運(yùn)化某些食物，易致泄瀉。 病機(jī)基本病機(jī) 泄瀉的基本病機(jī)是脾虛濕盛。 無濕不作瀉病位病位在腸，脾失健運(yùn)是關(guān)鍵，同時(shí)與肝、腎密切相關(guān)。診斷一、診斷依據(jù)大便稀薄或如水樣，或完谷不化，次數(shù)增多.可伴腹脹腹痛等癥。3急性暴泄起病突然，病程短，可伴惡寒、發(fā)熱等癥。慢性久泄起病緩慢，病程較長，反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，多由飲食不當(dāng)、感受寒熱或情緒變化而誘發(fā)。4.大便常規(guī)可見少許紅、白細(xì)胞，大便培養(yǎng)致病菌陽性或陰性。必要時(shí)X線鋇餐照影或纖維結(jié)腸鏡檢查有助于診斷與鑒別診斷。鑒別診斷1泄瀉與痢疾 兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀

4、薄的病證。泄瀉以大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主癥，大便不帶膿血，也無里急后重，或無腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白膿血為特征。 鑒別診斷2.泄瀉與霍亂 霍亂是一種上吐下瀉并作的病證，發(fā)病特點(diǎn)是來勢急驟，變化迅速，病情兇險(xiǎn)，起病時(shí)先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭，所瀉之物多為黃色糞水，或吐下如米泔水，常伴惡寒、發(fā)熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，迅速消瘦，或發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽衰之危候。而泄瀉以大便稀溏，次數(shù)增多為特征，一般預(yù)后良好。 辨證論治一、辨證要點(diǎn) 寒證：糞質(zhì)清稀如水，腹痛喜溫，

5、 完谷不化。 辨寒熱 熱癥：糞便黃褐，味臭較重， 瀉下 急迫，肛門灼熱。 實(shí)證：病勢急驟，脘腹脹滿，腹痛拒 按,瀉后痛減。辨虛實(shí) 虛證：病程較長，腹痛喜按， 小便利，口不渴 。 基本原則：運(yùn)脾化濕。 辨證論治二、治療原則 溫化、清化、 疏解、清暑、同時(shí)：審證求因，辨證論治 消導(dǎo)、抑肝。 健脾、溫腎 升提、固澀。注：暴瀉不可驟用補(bǔ)澀，以免關(guān)門留寇；久瀉不可分利太過，以防劫其陰液。若病情處于虛實(shí)寒熱兼夾或互相轉(zhuǎn)化時(shí)，當(dāng)隨證而施治。1寒濕泄瀉癥狀: 泄瀉清稀，甚則如水樣，脘悶食少，腹痛腸鳴，或兼外感風(fēng)寒，則惡寒，發(fā)熱，頭痛，肢體酸痛，舌苔白或白膩，脈濡緩。 治法： 散寒化濕。 代表方 藿香正氣散加減

6、藿香、紫蘇、白芷 蒼術(shù)、茯苓、半夏桔梗 陳皮、木香、厚樸、 大腹皮 解表散寒 化濕除滿、健脾寬中 散寒化濕臨證加減：1)表邪偏重，寒熱身痛，可加荊芥、防風(fēng)，或用荊防敗毒散。2)若濕邪偏重，腹?jié)M腸鳴，小便不利，可用胃苓湯健脾利濕。3)若寒重于濕，腹脹冷痛者，可用理中丸加味。4）若外感寒濕，飲食生冷，腹痛，瀉下清稀，可加服純陽正氣丸溫中散寒，理氣化濕。 濕熱泄瀉 癥狀： 泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。治法： 清熱利濕 運(yùn)脾化濕。 清熱燥濕 代表方 葛根芩連湯黃芩、黃連、苦參 、葛根 車前草、茯苓增強(qiáng)利濕之效 清熱利濕

7、臨證加減：加減：1)若偏濕重宜加薏苡仁、厚樸。2)挾食滯者加神曲、山楂、麥芽。3)如有發(fā)熱、頭痛、脈浮等風(fēng)熱表證，可加金銀花、連翹、薄荷。4)如在夏暑期間，證見發(fā)熱頭重，煩渴自汗，小便短赤，脈濡數(shù)等，是暑濕入侵，表里同病，可用新加香薷飲合六一散以解暑清熱，利濕止瀉。 食滯腸胃證 癥狀： 腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減，脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食，舌苔垢濁或厚膩，脈滑。 食滯胃腸證 治法： 消食導(dǎo)滯。 代表方 保和丸加減神曲、山楂、萊菔子、連翹 茯苓、半夏、陳皮酒食 肉食 面食 食熱 消食化積寬中除滿臨證加減： 若食滯較重，脘腹脹滿，可因勢利導(dǎo)，據(jù)“通因通用”的原則，用枳實(shí)導(dǎo)滯丸，以大黃

8、、枳實(shí)為主，推蕩積滯，使邪有出路，達(dá)到祛邪安正的目的。 1脾胃虛弱證癥狀： 大便時(shí)溏時(shí)瀉，遷延反復(fù)，食少，食后脘悶不舒，稍進(jìn)油膩食物，則大便次數(shù)明顯增加，面色萎黃，神疲倦怠，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。治法：健脾益氣，化濕止瀉。代表方： 參苓白術(shù)散加減 健脾益氣 化濕止瀉人參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、蓮子肉砂仁、陳皮、桔梗、 扁豆、薏苡仁加減：1)若脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，可用理中丸以溫中散寒。3）若久瀉不愈，中氣下陷，而兼有脫肛者，可用補(bǔ)中益氣湯，并重用黃芪、黨參以益氣升清，健脾止瀉。 2.腎陽虛衰證 癥狀 黎明之前臍腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化，腹部喜暖，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細(xì)

9、。 治法：溫腎健脾，固澀止瀉。 代表方： 四神丸加減補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、 附子、炮姜 溫腎健脾 固澀止瀉 五味子、赤石脂、禹余糧加減：若臍腹冷痛，可加附子理中丸溫中健脾。若年老體弱，久瀉不止，中氣下陷，加黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾，亦可合桃花湯固澀止瀉。若瀉下滑脫不禁，或虛坐努責(zé)者，可改用真人養(yǎng)臟湯澀腸止瀉。若脾虛腎寒不著，反見心煩嘈雜，大便夾有粘凍，表現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證候，可改服烏梅丸方。3肝氣乘脾證 癥狀 素有胸脅脹悶,噯氣食少,每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時(shí)，發(fā)生腹痛泄瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作，舌淡紅，脈弦。 治法： 抑肝扶脾。代表方： 痛瀉要方加減 白術(shù)健脾補(bǔ)虛養(yǎng)血柔肝理氣醒脾升清止瀉白芍 陳皮防風(fēng) 抑肝扶脾加減：1)若肝郁氣滯明顯，胸脅脘腹脹痛者，可加柴胡、枳殼、香附。2)若脾虛明顯，神疲食少者，加黃芪、黨參、扁