第三版潰瘍性結(jié)腸炎診治歐洲循證共識(shí)意見

1、第三版潰瘍性結(jié)腸炎診治歐洲循證共識(shí)意見（八）本小節(jié)與第二版相比，有了較大的更新。翻譯I中南大 學(xué)湘雅二醫(yī)院消化科 歐陽(yáng)春暉來源I醫(yī)學(xué)界消化頻道（CCCFIBD學(xué)習(xí)驛站出品）前情提要：本版共識(shí)意見摘 譯特點(diǎn)：精要摘譯：方便閱讀新舊版對(duì)比：全面了解進(jìn)展 譯者點(diǎn)評(píng)：思索與探討-編者按第九部分手術(shù)（一）9.1 一 般情況在這一部分中，總結(jié)了關(guān)于UC患者手術(shù)問題的ECCO 共識(shí)意見。值得注意的是，由于缺乏隨機(jī)對(duì)照研究強(qiáng)有力的 證據(jù)支撐，關(guān)于UC手術(shù)的證據(jù)等級(jí)相對(duì)保守。UC的外科 手術(shù)已經(jīng)得到改進(jìn)，從而為需要接受結(jié)腸切除的患者帶來更 好的生活質(zhì)量。直到20世紀(jì)80年代早期，手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)仍 是結(jié)直腸切除術(shù)和

2、回腸造口術(shù)，少數(shù)情況下使用回直腸吻合 術(shù)。20世紀(jì)60年代末期引入了 Kock自制性回腸造口術(shù)， 雖然與采用傳統(tǒng)造口的結(jié)直腸切除術(shù)相比似乎更能改善患 者的生活質(zhì)量，但仍未得到廣泛認(rèn)可。在過去20年里，恢 復(fù)性結(jié)直腸切除術(shù)并回腸儲(chǔ)袋肛門吻合術(shù)（IPAA）成為了新 的金標(biāo)準(zhǔn)，該術(shù)式不改變身體外觀，沒有造口，而且保留了 肛門排便。然而，由于腸功能并不能恢復(fù)，因此IPAA術(shù)后 功能的恢復(fù)情況和生活質(zhì)量仍需與回腸造口術(shù)進(jìn)行比較。 小結(jié)：本節(jié)內(nèi)容與第二版相比，強(qiáng)調(diào)了關(guān)于UC手術(shù)證據(jù)的 等級(jí)趨于保守。9.2技術(shù)因素9.2.1急性重度結(jié)腸炎的手術(shù) 治療ECCO聲明9A手術(shù)的延遲與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的增加相 關(guān)（E

3、L4）。對(duì)于每天服用超過20毫克潑尼松龍長(zhǎng)達(dá)6周以 上，或者使用腫瘤壞死因子抗體治療無效的重度結(jié)腸炎，推 薦以結(jié)腸次全切為起始的分階段手術(shù)治療。（EL3）如果有良 好的技術(shù)，推薦進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。（EL3）本聲明內(nèi)容與第 二版相比，提出了生物制劑失敗也是考慮選擇手術(shù)的原因。 資深外科醫(yī)生與資深內(nèi)科醫(yī)生的緊密協(xié)作仍然是急性重度 結(jié)腸炎安全治療的關(guān)鍵。雖然藥物治療對(duì)很多病例有效，但 已有確鑿的證據(jù)表明合理手術(shù)的延遲會(huì)影響患者的預(yù)后。對(duì) 于已經(jīng)接受了較長(zhǎng)時(shí)間的激素治療（服用超過20毫克/天的 潑尼松龍長(zhǎng)于6周）而無效的急性重度結(jié)腸炎患者，分階段 結(jié)直腸切除術(shù)（首先行結(jié)腸次全切除術(shù)）是明智且首要的一 步

4、。結(jié)腸次全切除并回腸造口術(shù)可使患者從結(jié)腸炎癥的負(fù)擔(dān) 中解脫出來，重新獲得全面的健康和正常的營(yíng)養(yǎng)，并且有足 夠的時(shí)間去仔細(xì)考慮選擇IPAA還是永久性的回腸造口術(shù)。 初步的結(jié)腸切除也可以明確病理診斷，排除克隆氏病。另外， 對(duì)于及其嚴(yán)重的患者，結(jié)腸次全切除也是一種相對(duì)安全的治 療措施。在最近的一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究中，對(duì)非中毒性結(jié)腸 炎患者采用腹腔鏡手術(shù)和開放性手術(shù)進(jìn)行了比較，認(rèn)為腹腔 鏡手術(shù)可以減少傷口的感染和腹腔膿腫的發(fā)生，并且縮短了 住院時(shí)間。新的臨床依據(jù)也支持上述結(jié)論在急診結(jié)腸切除手 術(shù)中亦同樣適用。小結(jié)：本節(jié)內(nèi)容強(qiáng)調(diào)了長(zhǎng)時(shí)間激素使用 或者生物制劑無效時(shí)，應(yīng)及時(shí)選擇分階段手術(shù)治療，并特別 強(qiáng)調(diào)了

5、腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，并且適用于急診手術(shù)，如果有良 好的技術(shù)，腹腔鏡手術(shù)是作為首選的。9.2.2直腸殘端的處 理如何保留直腸殘端是實(shí)施結(jié)腸次全切術(shù)中需要考慮的關(guān) 鍵環(huán)節(jié)。不建議盡可能少的保留直腸比如在骨盆內(nèi)離斷中段 直腸，因?yàn)檫@會(huì)增加以后行直腸切除術(shù)的難度，并可能增加 盆腔神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)?？蛇x擇在骶岬水平（如直乙交界處）， 分離直腸，或者原位保留乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端部分。這種處理可以 使腸管固定于前腹壁，以利于以后的辨認(rèn)和分離，或者將腸 管提拉至腹部筋膜處，要么閉合于皮下脂肪中，要么向前提 出作為黏膜痿管。后一種選擇相對(duì)安全，但是，作為一個(gè)存 在于腹部未閉合的腸管，黏膜痿管會(huì)給患者帶來一個(gè)額外不 便管理的

6、造口。封閉殘端并置于皮下脂肪中也是一種安全的 做法，盡管要等待皮膚的愈合以避免傷口感染。目前尚沒有 研究可提供有關(guān)于保留不同長(zhǎng)度的直腸或者直腸乙狀結(jié)腸 后感染或者出血的相關(guān)數(shù)據(jù)。在腹腔內(nèi)骶岬水平離斷直腸 時(shí)，建議經(jīng)肛管引流數(shù)天，以避免直腸殘端因粘液殘留而爆 裂。小結(jié)：本小節(jié)與第二版內(nèi)容無明顯更新。不推薦殘余 直腸過短。9.2.3恢復(fù)性直腸結(jié)腸切除術(shù)吻合口的位置ECCO 聲明9B行儲(chǔ)袋手術(shù)時(shí)，齒狀線與吻合口之間肛管直腸粘膜 的最大長(zhǎng)度不應(yīng)超過2cm（EL4）。使用吻合釘技術(shù)進(jìn)行回直 腸吻合術(shù)時(shí)，一個(gè)常見的并發(fā)癥就是在齒狀線上方殘留了肛 管直腸粘膜，這可以導(dǎo)致持續(xù)存在的炎癥“袖口炎”）、儲(chǔ) 袋功能

7、障礙、不典型增生或者癌癥（非常罕見）。良好操作 的低位吻合似乎預(yù)后更好，特別是考慮到污染，糞漏和社交 活動(dòng)受限因素。關(guān)于結(jié)腸炎并發(fā)腫瘤時(shí)吻合技術(shù)及吻合位置 的選擇，將在在線ECCO-JCC補(bǔ)充材料中另行說明。9.2.4恢 復(fù)性直腸結(jié)腸切除術(shù)中覆蓋性回腸造口術(shù)的作用ECCO聲明 9C對(duì)UC行恢復(fù)性直腸結(jié)腸切除術(shù)時(shí)，普遍推薦覆蓋性回腸 絆造口【EL 3】第二版（舊版）聲明中，補(bǔ)充說明有些病 例可以避免這種手術(shù)，但本版中并未提及，似乎更推薦這種 方式。IPAA手術(shù)的一個(gè)主要并發(fā)癥是儲(chǔ)袋或者吻合口的縫 線漏，這也是最可能損害手術(shù)的臨床和功能預(yù)后的并發(fā)癥。 覆蓋性回腸造口術(shù)能否改善這種并發(fā)癥仍有爭(zhēng)論。然

8、而，有 證據(jù)顯示，遠(yuǎn)端吻合口的去功能化可能減少漏的發(fā)生率。然 而，在儲(chǔ)袋手術(shù)中，只要在構(gòu)建吻合口時(shí)沒有困難，造口相 關(guān)的并發(fā)癥并不能評(píng)價(jià)造口使用的正確性（比如腹壁增厚， 腸系膜過短）。9.2.5維持功能所需的手術(shù)次數(shù)ECCO聲明9D 儲(chǔ)袋手術(shù)應(yīng)該在專業(yè)的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行。大型醫(yī)療中心擁有較 低的并發(fā)癥發(fā)生率，并且在出現(xiàn)并發(fā)癥后儲(chǔ)袋挽救率更高?！綞L4】有證據(jù)顯示，擁有較多復(fù)雜外科手術(shù)的醫(yī)療中心要 求更豐富的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，這使得患者能有更好的預(yù) 后，這一情況同樣適用于儲(chǔ)袋手術(shù)。而且大型醫(yī)療中心可以 更好地處理不良事件，這使得在手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)可以更好 地挽救儲(chǔ)袋。因此，如果可行，回腸肛管儲(chǔ)袋術(shù)應(yīng)

9、在大型專 科醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)彳丁。但關(guān)于“大型?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)”的具體界定 還存在爭(zhēng)議。小結(jié)：本小節(jié)與第二版內(nèi)容無明顯更新。建 議儲(chǔ)袋手術(shù)應(yīng)該在經(jīng)驗(yàn)豐富的大型專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。9.2.6 儲(chǔ)袋的補(bǔ)救手術(shù)IPAA的終生累積失敗率大約為15%。手術(shù) 失敗意味著伴或不伴儲(chǔ)袋的切除，患者都需要行無限期回腸 造口術(shù)。手術(shù)失敗的原因通常是由于并發(fā)膿毒血癥或者持續(xù) 存在的儲(chǔ)袋功能不良，但也有時(shí)候是由于克羅恩病被誤診而 導(dǎo)致的腸痿或者難治性儲(chǔ)袋炎。在判斷儲(chǔ)袋失敗前，應(yīng)該考 慮挽救手術(shù)（可以選擇修復(fù)性手術(shù)措施或者是儲(chǔ)袋重建術(shù)）。 而且，此類手術(shù)應(yīng)該由精于該領(lǐng)域的結(jié)直腸外科醫(yī)生進(jìn)行， 而且要聽取患者的意見和傾向。相關(guān)報(bào)道表

10、明，儲(chǔ)袋挽救手 術(shù)成功率超過50%，并且具有可接受的預(yù)后功能。保袋手術(shù) 建議在擁有相關(guān)專家和大數(shù)量病例機(jī)構(gòu)中進(jìn)行，盡管“大數(shù) 量病例”這個(gè)概念還有存疑。9.3隨訪9.3.1 一般的儲(chǔ)袋隨訪 ECCO聲明9E對(duì)于伴有儲(chǔ)袋功能障礙的有癥狀患者，建議 早期對(duì)儲(chǔ)袋進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查，以區(qū)別儲(chǔ)袋炎和其它情況。（EL 4）IPAA的隨訪應(yīng)該依據(jù)儲(chǔ)袋炎相關(guān)的體征與癥狀來進(jìn)行（術(shù) 后10年的隨訪中，儲(chǔ)袋炎發(fā)生率最高可達(dá)50%），也存在其 他一些情況（儲(chǔ)袋易激綜合征，儲(chǔ)袋克羅恩病，缺血性儲(chǔ)袋，CMV或者艱難梭菌感染）。臨床隨訪的時(shí)間點(diǎn)是根據(jù)這些狀 況的發(fā)展情況而進(jìn)行調(diào)整的，目前并沒有標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間表可以 借鑒。當(dāng)患者出

11、現(xiàn)與儲(chǔ)袋炎相關(guān)的體征與癥狀時(shí)（水樣便， 排便緊迫感，墜脹感，盆腔不適或者電解質(zhì)紊亂），應(yīng)該進(jìn) 行儲(chǔ)袋內(nèi)窺鏡檢查，以區(qū)分這些癥狀到底是儲(chǔ)袋炎還是上述 列舉的其他狀況所引起。內(nèi)鏡隨訪的時(shí)間點(diǎn)應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者 自身的情況而調(diào)整。9.3.2對(duì)儲(chǔ)袋的監(jiān)測(cè)ECCO聲明9F對(duì) 于有腫瘤或者PSC等危險(xiǎn)因素的患者，建議每年進(jìn)行一次儲(chǔ) 袋內(nèi)窺鏡檢查。對(duì)于無癥狀的患者并沒有特別的儲(chǔ)袋隨訪方 案。一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究報(bào)道了恢復(fù)性直腸結(jié)腸切除術(shù)后的 的異型增生發(fā)生率，其高級(jí)別異型增生、低級(jí)別異型增生、 不確定性異型增生發(fā)生率分別為0.15 （范圍：0-4.49）、0.98（范圍：0-15.62）、1.23 （范圍：0-2

12、5.28百分比）。異型增生 在儲(chǔ)袋、直腸袖口或者肛管過渡區(qū)中發(fā)生率是一樣的。術(shù)前 或術(shù)中已經(jīng)存在的異型增生或是已經(jīng)確認(rèn)的癌癥是術(shù)后儲(chǔ) 袋異型增生發(fā)展的有意義的預(yù)測(cè)因子。而這項(xiàng)研究中的數(shù)據(jù) 也已經(jīng)被其他研究證實(shí)，這提示即使手術(shù)指征是異型增生或 者癌癥，術(shù)后直腸袖口或者儲(chǔ)袋發(fā)生異型增生的風(fēng)險(xiǎn)性也是 非常低的。無危險(xiǎn)因素的患者在行恢復(fù)性直腸結(jié)腸切除術(shù) 后，并沒有特別的隨訪方案。總結(jié)：本小節(jié)與第二版相比， 有了較大的更新，對(duì)不同情況的儲(chǔ)袋手術(shù)的隨訪方案有了更 為詳細(xì)的方案。強(qiáng)調(diào)了儲(chǔ)袋內(nèi)窺鏡檢查的必要性以及必要的 鑒別診斷。另外，不管手術(shù)之前有無癌變或者不典型增生， 手術(shù)后儲(chǔ)袋異型增生發(fā)生率也是非常低的。（本文僅作為學(xué) 術(shù)交流用途）編輯及校對(duì)：夏璐譯者簡(jiǎn)介歐陽(yáng)春暉，消化內(nèi) 科副主任醫(yī)師，內(nèi)科學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師。海峽兩岸醫(yī)藥 衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)消化專業(yè)委員會(huì)青年委員，中國(guó)老年病學(xué)會(huì)消 化病分會(huì)委員。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)胃腸病及 營(yíng)養(yǎng)協(xié)作組委員，中國(guó)炎癥性腸病青