影像神經(jīng)系統(tǒng)疾病影像診斷課件

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病影像診斷神經(jīng)系統(tǒng)常用檢查方法常規(guī)X線檢查氣腦造影與腦室造影血管造影CT檢查Computed Tomography磁共振MR(Magnetic Resonance)核醫(yī)學(xué)血管造影腦CT灰質(zhì)（gray matter），密度較高，呈灰白色。白質(zhì)（white matter），密度較低，呈灰黑色。腦深部的灰質(zhì)核團，也呈密度較高的灰白色。含腦脊液（CSF, cerebrospinal fluid）的腦室、腦溝和腦池，呈低密度的黑色。骨和鈣化呈白色。CT技術(shù)進展1.CT:64排-320排CT，雙源CT，掃描時間0.2秒，容積掃描CT灌注成像（ CT perfusion）Xenon-enhance

2、d CTCTA頭頸血管CTACT灌注成像 靜脈注射對比劑的同時對選定的層面進行連續(xù)動態(tài)掃描，計算出血流量、血容量、對比劑的平均通過時間、對比劑峰值時間等參數(shù)，以此來評價組織器官的灌注狀態(tài)。腦MR橫斷面、冠狀面和矢狀面?？諝狻⑵べ|(zhì)骨、快速流動的血液表現(xiàn)為無信號或低信號，呈黑色。顱腦T1加權(quán)像上，腦組織為中等強度信號，灰質(zhì)較白質(zhì)信號低。在T2加權(quán)像上，腦脊液為高信號，白色?；屹|(zhì)的信號較白質(zhì)高。MR增強掃描：靜脈注射釓-DTPA（gadolinium-DTPA），在T1加權(quán)像上，病灶多表現(xiàn)為信號增高。平掃常規(guī)序列T2T2 FLAIRT1 FLAIRDWIMRA檢查方法MRA: 2D TOPceMRA

3、MRI技術(shù)彌散成像(diffusion-weighted imaging,DWI)灌注成像(perfusion-weighted imaging, PWI)腦功能成像 (functional MRI, fMRI)彌散張力成像(duffusion tensor imaging,DTI) 頻譜成像(MRS，MR Spectroscopy)波譜分析就是利用化學(xué)位移研究分子結(jié)構(gòu)彌散成像（ DWI ）原理：擴散成像反映水分子的布朗運動。 急性早期腦缺血由于細胞外水分子進入細胞內(nèi)產(chǎn)生細胞毒性水腫，使水分子擴散受限使得DWI能清楚顯示高信號病灶。作用：提高急性期水腫診斷敏感性和特異性正常組織隨機運動的水分子

4、-低信號細胞毒性水腫的組織運動受限的水分子-高信號A B鑒別急性、亞急性和慢性腦梗塞發(fā)病1小時右側(cè)大腦中動脈無血流MRI灌注成像Perfusion-weighted imaging（PWI）PWI 依造影劑分為兩類：外源性造影劑：Gd-DTPA（縮短T1）內(nèi)源或固有造影劑：動脈內(nèi)質(zhì)子標記技術(shù)（arterial spin labeling，ASL）擴散張量成像（diffusion tensor imaging DTI）D T I 提供了一種無創(chuàng)顯示活體大腦白質(zhì)神經(jīng)纖維通路方法, 反映的是水分子的彌散運動，在腦白質(zhì)中，由于髓鞘的阻擋，水分子的彌撒被限制在與纖維走向一致的方向上，具有較高的各向異性，

5、能在活體上觀察評價白質(zhì)束走行及形態(tài)Corticospinal fibers占位性病變與神經(jīng)纖維束的關(guān)系頻譜成像(MRS，MR Spectroscopy)波譜分析無創(chuàng)地反映體內(nèi)的代謝信息在相同的磁場環(huán)境下，處于不同分子中的同一種原子核，由于受到原子核周圍電子云的結(jié)構(gòu)、分布和運動不同，產(chǎn)生不同磁屏蔽作用，進動頻率有微小差異，而具有不同的共振頻率稱之為化學(xué)位移波譜分析就是利用化學(xué)位移研究分子結(jié)構(gòu)，將含有同種原子核的不同化合物區(qū)分開梗塞MRSNAA降低，Lac明顯升高BOLD血氧依賴腦功能成像（fMRI） 腦fMRI ：是在活體腦組織受到某種刺激時，實時地描繪出腦組織興奮活動的區(qū)域， 實現(xiàn)了無損傷觀察

6、大腦活動的夢想，將大腦打開了一扇窗戶，讓我們能夠了解大腦的活動中樞反射區(qū)：運動、視覺、聽覺、語言精神病研究毒品依賴的研究行為、認知、記憶研究測謊臨床應(yīng)用 ：手術(shù)計劃、功能恢復(fù) 腦功能活動區(qū)是何以成像的呢 ? 腦功能成像原理刺激 局部腦神經(jīng)活動局部血流速度與速率增加局部氧合血紅蛋白增加局部脫氧血紅蛋白減少(順磁性+)T2*信號強度增加實驗設(shè)計刺激模式對指運動停止運動BOLD 的運動刺激模式腦梗死和腦出血腦卒中急性腦血管病，又稱腦卒中（Stroke）是指腦缺血或者腦出血引起的的神經(jīng)功能缺失。腦卒中 Stroke的病因腦缺血/腦梗塞 infarction 80%原發(fā)性顱內(nèi)出血 Hemorrhage

7、15%非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 5%靜脈閉塞 1%腦梗塞病因血栓形成（Thrombosis）： 繼發(fā)于動脈粥樣硬化（Atherosclerosis）與其他腦內(nèi)動脈病變血栓栓塞（Embolus）： 栓子可來源于心臟，頸動脈，也可為氣栓，脂肪栓塞，羊水栓塞等低灌注狀態(tài)： 多繼發(fā)于頸動脈狹窄，也見于嚴重貧血，循環(huán)血量不足等。兩支吻合A均供血不足，（分水嶺梗塞）常見腦梗塞類型按血供分布區(qū)的腦梗塞，如側(cè)枝不足，呈大片狀。分水嶺梗塞，兩支血管供血的邊緣區(qū)，呈帶狀，大腦前、中、后A 。出血型腦梗塞：見于栓塞腔隙性腦梗塞正常灌注54ml/min/100g缺血閾值23 ml/min梗塞白質(zhì)低于10 ml/min灰

8、質(zhì)低于17ml/min“time is brain”The typical patient loses 1.9 million neurons each minute in which stroke is untreated*window of 3 hours can lead to complete regeneration of neuronal function *Jeffrey L. Saver, MD ，Stroke.2006;37:263-266Goals of Acute Stroke ImagingParenchyma 實質(zhì)early signs of acute stroke

9、,rule out hemorrhagePipes 血管extracranial circulation (carotid and vertebral arteries) intracranial circulation Perfusion 灌注cerebral blood volumecerebral blood flow mean transit timePenumbra 半暗帶Assess tissue at riskCTMRIDWIperfusionperfusionCTangiography超急性期(CT)0-6小時內(nèi), CT不敏感,無法發(fā)現(xiàn)梗塞區(qū)動脈內(nèi)高密度征:常見于MCA腦腫脹:

10、結(jié)構(gòu)腫脹,但無低密度少數(shù)亦可有水腫CTA:動脈中斷CT灌注:低灌注區(qū)hyperdense vessel sign(MCA)，5hours急性期(CT)24小時內(nèi),發(fā)現(xiàn)率75-98%征象包括:表層梗塞出現(xiàn)腦溝回消失,灰白質(zhì)分界不清深部梗塞出現(xiàn)基底節(jié)低密度島葉帶征是中動脈梗塞的早期征象嚴重病例可有水腫和占位效應(yīng)亞急性期(CT)1-7天水腫和占位效應(yīng)明顯，3-5天高峰，呈低密度，缺血3-6小時內(nèi)，出現(xiàn)細胞內(nèi)水腫，4-12小時出現(xiàn)血管性水腫，高峰期1-5天，1-2周下降，2-3周占位效應(yīng)消失模糊效應(yīng)期（fogging effect）：出現(xiàn)于2-3周，梗塞的低密度區(qū)變?yōu)榈让芏龋?周后消失。新發(fā)腦梗塞CT

11、表現(xiàn)Insular ribbon慢性期和后遺期(CT)慢性期：4周-3月，病變區(qū)低密度，更加均勻，病灶邊界清楚；增強掃描仍強化（最長3-9月）。后遺期：病變區(qū)與CSF相同，側(cè)腦室擴大，局部腦萎縮早期腦梗塞的診斷超急性及急性腦梗塞敏感性比較：CT：53%MRI：71-80%MRI+DWI：94%以上發(fā)病11小時出血性腦梗塞出血性腦梗塞，在低密度的梗塞區(qū)內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則的斑片狀高密度影，增強可出現(xiàn)腦回樣、斑片狀強化。出血性腦梗塞，多為小片狀，多灶性CT?MRI?2 hours after the onset of symptoms in a 65-year-old womanwith left hem

12、iplegia腦梗塞MR診斷* MR在顯示腦梗塞方面優(yōu)于CT* 超急性期、急性期、亞急性期、穩(wěn)定期梗塞灶呈長T1和長T2信號，無占位效應(yīng)，其部位和范圍和供血區(qū)一致MRI在腦卒中的應(yīng)用MRI成為stroke的主要影像手段MRI新技術(shù)能區(qū)別缺血和梗塞提供動脈、波譜和灌注信息（腦組織和血管）提供類似梗塞病變的鑒別，如水腫、血管畸形、腫瘤、炎癥、代謝或中毒腦病MRI的改變形態(tài)改變、信號改變：6小時內(nèi)T1W，T2W正常DWI高信號，提高早期梗塞診斷敏感性和特異性12小時后出現(xiàn)血管性水腫T2W信號增高出現(xiàn)于8小時，表現(xiàn)皮層腫脹，灰白質(zhì)分界不清，病灶邊界欠清T1W信號改變出現(xiàn)于16小時以后急性腦梗塞彌散成像

13、2小時3小時腔隙性腦梗塞(lacunar infarction)穿動脈梗塞小 ( 1cm), 常為多發(fā)直徑5-15mm。10mm的梗塞一周內(nèi)CT難發(fā)現(xiàn)。好發(fā)部位：基底節(jié)、深層白質(zhì)，腦干、丘腦鑒別：擴張的血管間隙5mm，脫髓鞘-兩側(cè)對稱。腔隙性腦梗塞MRI腦出血常見原因：高血壓、動脈硬化高血壓伴發(fā)小動脈硬化，當血壓驟然升高時，小動脈破裂少見原因：血管畸形、動脈瘤破裂、脈管炎、腫瘤出血等。常見部位：基底節(jié)區(qū)，丘腦腦內(nèi)急性出血的CTCT是觀察腦內(nèi)出血的首選方法位置：實質(zhì)、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下/外腔預(yù)測預(yù)后準確性：少見漏診 CT顱內(nèi)血腫的演化急性期第13天血腫形成高密度吸收期第37天血腫開始溶解密

14、度減低囊變期2月完全吸收或囊性變低密度，可以接近腦脊液腦出血動態(tài)變化腦出血的MRI信號特點超急性期:6小時（氧合血紅蛋白） T1等或低,T2高信號急性期:3天（脫氧血紅蛋白） T1低,T2極低信號 亞急性早期:3-8天 T1等或低信號,周邊高信號環(huán), T2極低信號 亞急性后期:8-14天（正鐵血紅蛋白） T1高信號, T2等或高 信號慢性期:2周-數(shù)月 T1高信號, T2等或高 信號遠期: T1等或低信號, 高 信號周邊低信號環(huán)（含鐵血黃素） hematoma 10day腦外出血硬膜下（Subdural Hematoma）硬膜外（Epidural Hematoma）蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subara

15、chnoid Hemorrhage）硬膜下血腫（Subdural Hematoma）出血積存于硬膜和蛛網(wǎng)膜之間。血腫一般不跨越中線。急性血腫CT表現(xiàn)為貼近顱骨內(nèi)板的范圍較大的新月形高密度病變，合并占位效應(yīng)。亞急性和慢性硬膜下血腫CT可表現(xiàn)為等密度或低密度。 硬膜外血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid Hemarrhage）出血位于顱內(nèi)腦脊液池常見于外傷或小動脈瘤破裂 外傷蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤病因：先天動脈壁薄弱、動脈粥樣硬化或細菌性感染。部位：好發(fā)于顱底Willis動脈環(huán)和血管的分叉處。檢查方法：血管造影是首選方法。 質(zhì)量好的CT血管造影（CTA），磁共振血管造影（MRA）可以部分代替

16、血管造影。動脈瘤Galen靜脈瘤CTA血管畸形CT平掃可以顯示畸形血管團的血栓鈣化、局部腦萎縮、腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血等間接征象。增強掃描顯示迂回彎曲的血管。MRI檢查可以顯示信號流空的血管團。 DSA可以顯示動靜脈畸形（AVM）由畸形血管團，有一條以上的供血動脈和一條以上的回流靜脈組成。顱內(nèi)腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類原發(fā)腫瘤膠質(zhì)瘤（占原發(fā)腦腫瘤40 50%）間質(zhì)性腫瘤（腦膜瘤，血管母細胞瘤）神經(jīng)源性腫瘤（神經(jīng)鞘瘤）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（淋巴瘤，組織細胞X病）發(fā)育異常性腫瘤（皮樣/表皮樣囊腫，畸胎瘤）轉(zhuǎn)移性腫瘤中樞腫瘤的發(fā)生部位兒童50-70%為天幕下腫瘤轉(zhuǎn)移瘤罕見15歲以上及成年人70%為幕上腫瘤轉(zhuǎn)移瘤

17、多見膠質(zhì)瘤分級Kernohan分級級（無間變細胞）級（間變細胞占約半數(shù)）級（間變型星形細胞瘤）級（多形性膠質(zhì)母細胞瘤）WHO分級良性星形細胞瘤間變型星形細胞瘤多形性膠質(zhì)母細胞瘤膠質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)1-2級星形細胞瘤3級和4級星形細胞瘤等低密度病變，少數(shù)鈣化不均質(zhì)的混合密度病變腫瘤邊界清楚與正常組織分界不清常為囊性，一般不出血常繼發(fā)出血和壞死腫瘤周圍水腫不明顯腫瘤周圍白質(zhì)水腫很少或沒有增強花環(huán)狀增強星形細胞瘤3級膠質(zhì)瘤MRI表現(xiàn)T1加權(quán)像上為等信號或低信號，T2加權(quán)像上為高信號有占位效應(yīng)一二級星形細胞瘤腫瘤邊界清楚，常為囊性，腫瘤周圍水腫不明顯，很少或沒有增強三四級星形細胞瘤與正常組織分界不清，常繼發(fā)出血和壞死，腫瘤周圍白質(zhì)水腫，花環(huán)狀強化星形細胞瘤（2-3級）間變星形細胞瘤多形膠質(zhì)母細胞瘤起源于蛛網(wǎng)膜的腦膜內(nèi)皮細胞，發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤13-19?？砂l(fā)生于任何年齡，中年多見。 常見的部位：大腦鐮和矢狀竇旁(25)，大腦凸面(20%），蝶骨(20)，嗅溝(10)，鞍上(10)，后顱窩(10)，中顱窩(3)，腦室內(nèi)2腦膜瘤有包膜，腫瘤內(nèi)可有環(huán)死，含囊性成