《常用護(hù)理問題》

1、 云南怡園康復(fù)醫(yī)院常用護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量【定義】個(gè)體處于營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量超過代謝需要量，有超重的危險(xiǎn)的狀態(tài)【依據(jù)】主要依據(jù)：*形體改變（超重或肥胖）；*按身高與體重之比值計(jì)算，超過正常平均值的10%20%*不正常的飲食型態(tài)，進(jìn)食需求的食物量大，不良的飲食習(xí)慣次要依據(jù)：*把進(jìn)食當(dāng)作應(yīng)對(duì)機(jī)制，如在社交場(chǎng)合下，焦慮存在時(shí)等*代謝紊亂*活動(dòng)量少【相關(guān)因素】與每日攝入熱能與消耗量不平衡有關(guān)，如因味覺或嗅覺障礙引起攝入量增多，或個(gè)體餐后缺乏飽滿感所致；與不良飲食習(xí)慣有關(guān)，如集中于晚上進(jìn)食，飽食后靜坐；與日?；顒?dòng)量過少有關(guān)，如腦力勞動(dòng)者的靜坐生活方式，體力消耗少；與缺乏基本營養(yǎng)知識(shí)有關(guān)，食譜搭

2、配不合理；與妊娠期有關(guān)，整個(gè)妊娠期體重增長超過12.5kg；與接收激素治療有關(guān)；【預(yù)期目標(biāo)】1、病人能敘述減輕體重的主要措施2、病人能描述如何選擇適當(dāng)?shù)娘嬍?，以達(dá)到減輕體重的目的3、病人能認(rèn)識(shí)到體重過重的危險(xiǎn)4、病人開始執(zhí)行鍛煉計(jì)劃5、病人體重有下降趨勢(shì)【護(hù)理措施】1、與病人/家屬共同探討病人可能會(huì)導(dǎo)致肥胖的原因；2、講解基本飲食知識(shí)，使病人認(rèn)識(shí)到長期攝入量高于消耗量會(huì)導(dǎo)致體重增加，對(duì)健康有很大危害；3、指導(dǎo)病人選擇食物，鼓勵(lì)病人改善進(jìn)食行為的技巧，如：限定地點(diǎn)，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃別人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等；4、鼓勵(lì)病人實(shí)施減輕體重的行為。二、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

3、【定義】非禁食的個(gè)體處于攝入的營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，不能滿足機(jī)體代謝需要的狀態(tài).【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：*形體改變*按身高與體重之比值計(jì)算，較正常平均值下降10%20%或更多次要依據(jù)：*不能獲得足夠的食物*有吞咽和咀嚼的肌肉軟弱無力，口腔疾患不能進(jìn)食*各種引起厭惡進(jìn)食的患者*不能消化食物和腸道吸收/代謝障礙*缺乏飲食知識(shí)【相關(guān)因素】與機(jī)體代謝量增高有關(guān)，如高熱、感染、燒傷、癌癥、外傷、甲亢等；與機(jī)體攝取熱量能力障礙有關(guān)，如腸道吸收障礙、慢性腸炎、血吸蟲病等；與機(jī)體攝入食物困難有關(guān)，如腦血管意外、腦性癱瘓、肌肉萎縮及帕金森病等；與個(gè)人缺乏正確的營養(yǎng)知識(shí)有關(guān)；與年齡有關(guān)，如青春期多見過度節(jié)食、老年期常因

4、缺齒、味覺改變得不到所需食物；【預(yù)期目標(biāo)】1、病人能描述已知的病因2、病人能敘述保持/增加體重的主要措施3、病人能敘述保持/增加體重的有利性4、病人接受所規(guī)定的飲食5、病人體重增加_kg【護(hù)理措施】1、監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量；2、按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物；3、根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施；4、鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲；5、防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境；三、有感染的危險(xiǎn)【定義】個(gè)體處于易受內(nèi)源或外源性病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài).【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：* 有利于感染的情況存在，并有明確的原因* 有促成因素和危險(xiǎn)因素存在【相關(guān)因素】 危險(xiǎn)因素1

5、、第一道防線不完善：如皮膚破損，組織損傷，體液失衡，纖毛的作用降低，分泌物pH值變化，腸蠕動(dòng)變化；2、第二道防線不完善：如粒細(xì)胞減少，血紅蛋白下降，免疫抑制，免疫缺陷或獲得性免疫異常等；次要依據(jù)：1、有急慢性疾?。?、營養(yǎng)不良；3、藥物因素；4、避免與病原體接觸的知識(shí)不足；5、新生兒及缺少母體抗體；老年人與感染性增加有關(guān)；【預(yù)期目標(biāo)】1、病人住院期間無感染的癥狀和體征，表現(xiàn)為生命體征正常，傷口，切口和引流周圍無感染表現(xiàn)2、病人能描述可能會(huì)增加感染的危險(xiǎn)因素3、病人表示愿意改變生活方式以減少感染的機(jī)會(huì)4、病人能保持良好的生活衛(wèi)生習(xí)慣【護(hù)理措施】1、確定潛在感染的部位；2、監(jiān)測(cè)病人受感染的癥狀，體

6、征；3、監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果；4、指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識(shí)感染的癥狀，體征；5、幫助病人/家屬找出會(huì)增加感染危險(xiǎn)的因素；6、幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計(jì)劃；7、指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施；加強(qiáng)各種管道護(hù)理，仔細(xì)觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)；8、各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染；9、給病人供給足夠的營養(yǎng)，水分和維生素；10、根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保持正確體位；11、觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒，尿液混濁，膿性排泄物等）；四、便秘【定義】個(gè)體處于一種正常排便習(xí)慣有改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和/或排出

7、干，硬便.【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：* 干，硬的糞便* 排便次數(shù)少于每周三次次要依據(jù)：* 腸蠕動(dòng)減弱音* 自述在直腸部有飽滿感和下墜感* 腹部可觸及硬塊* 活動(dòng)量減少可能出現(xiàn)現(xiàn)象：* 腹痛* 食欲減退* 背痛或頭痛* 日常生活受干擾* 使用緩瀉劑【相關(guān)因素】與以下因素引起的支配神經(jīng)損傷、骨盆肌軟弱和不能移動(dòng)有關(guān)；脊髓病變或損傷、腦血管意外、各種神經(jīng)疾患和老年癡呆；與能引起基礎(chǔ)代謝率下降的疾病如：肥胖、甲狀腺機(jī)能低下、尿毒癥等有關(guān)；與排便時(shí)能引起疼痛的疾病如：痔瘡、后背疼痛有關(guān)。與下列因素有關(guān)：由妊娠、不能活動(dòng)、缺乏鍛煉繼發(fā)腸蠕動(dòng)減弱；與缺乏隱私、飲水量不足、食物缺乏纖維、排便形態(tài)不規(guī)律有關(guān)；【預(yù)期

8、目標(biāo)】個(gè)人將能夠：1、病人表現(xiàn)排便型態(tài)正常2、病人/家屬能描述預(yù)防便秘的措施和治療便秘方法【護(hù)理措施】1、與營養(yǎng)師商量增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；講解飲食平衡的重要性；2、鼓勵(lì)每天至少喝15002000ml的液體（水，湯，飲料）；3、鼓勵(lì)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)以刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便；4、建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便；5、要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化，頭暈或出血；6、病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾；7、交待可能會(huì)引起便秘的藥物；8、指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將促進(jìn)最佳的排便型態(tài)；9、向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果；10、記錄大便的次數(shù)和

9、顏色，形狀； 對(duì)兒童，孕婦，老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施.五、腹瀉【定義】個(gè)體處于正常的排便習(xí)慣有改變的狀態(tài)，其特征為頻繁排出松散的水樣，不成型便，（個(gè)體的正常排便習(xí)慣的改變，其特征為排便次數(shù)增多，大便呈松散的，不成形的或水樣便）.【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：* 排便次數(shù)，量增加，形狀呈水樣或松散便，每日在三次以上* 腹部疼痛次要依據(jù)：* 食欲下降* 惡心，腹部不適* 體重下降【相關(guān)因素】與由下列因素引起的吸收不良或炎癥有關(guān)：如各種胃腸道炎癥、潰瘍性疾患及結(jié)腸腫瘤等；與胃腸手術(shù)或藥物的副作用有關(guān)；與應(yīng)激（焦慮），刺激性食物（過冷的、纖維過多的），水土不服等有關(guān)；嬰兒期：與母乳喂養(yǎng)有關(guān)；【預(yù)期

10、目標(biāo)】1、描述所知道的致病因素2、病人主訴排便次數(shù)減少3、病人能夠描述為保持正常大便形狀所需飲食以及有關(guān)克服藥物副作用的知識(shí)4、食欲逐漸恢復(fù)正常【護(hù)理措施】1、評(píng)估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素；2、根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉；3、觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感；4、評(píng)估病人脫水體征；5、注意消毒隔離，防止交叉感染；6、提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀，鈉的飲食；7、按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物；8、按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量；9、告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物；10、指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣；11、對(duì)患兒采取相應(yīng)措施，如指導(dǎo)正確的母乳喂養(yǎng)知識(shí)；六、排尿

11、型態(tài)異常【定義】是指?jìng)€(gè)體處于或有危險(xiǎn)處于排尿功能障礙的一種狀態(tài).【診斷依據(jù)】* 排尿困難* 尿急* 尿頻* 尿滴瀝* 遺尿* 尿潴留* 夜尿* 大量尿液殘留【相關(guān)因素】多種原因，包括：解剖上的梗阻；感覺運(yùn)動(dòng)受損；泌尿道感染；【預(yù)期目標(biāo)】個(gè)人將能夠：1、排尿節(jié)制（在白天，黑夜，24h中具體化）2、確認(rèn)尿失禁的原因及治療依據(jù)【護(hù)理措施】1、確認(rèn)是否有急性成因： 感染（如：尿道炎，性病，淋?。?腎病 腎結(jié)石 藥物治療 麻醉作用2、如果急性成因確定，則請(qǐng)教泌尿?qū)＜遥?、如果出現(xiàn)尿失禁，確定其類型，評(píng)估： 排尿節(jié)制的既往史. 尿失禁出現(xiàn)的開始和持續(xù)時(shí)間（白天，黑夜，只在某時(shí)間）. 使尿失禁出現(xiàn)增加的因素

12、：* 咳嗽* 笑* 站立* 床上翻身* 上衛(wèi)生間遲緩* 當(dāng)激動(dòng)的時(shí)候* 離開衛(wèi)生間* 跑步 排尿需要的知覺：出現(xiàn)，缺乏，減少. 感覺有急迫尿意后，延遲排尿的能力. 排尿之后的解脫感.* 完全解脫* 膀胱排空之后仍有排尿的欲望七、功能性尿失禁【定義】是指?jìng)€(gè)體處于由于無能力或難以及時(shí)到達(dá)衛(wèi)生間而尿失禁的一種狀態(tài).【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：（一定存在）* 在到達(dá)廁所之前或途中尿失禁【相關(guān)因素】環(huán)境的改變；感覺、認(rèn)知或移動(dòng)缺陷；【預(yù)期目標(biāo)】1、病人尿失禁次數(shù)減少2、描述尿失禁的成因3、使用適當(dāng)?shù)脑O(shè)備來幫助排尿，移動(dòng)和穿衣4、消除或盡量減少家中的環(huán)境障礙【護(hù)理措施】1、確定是否還有其他原因引起的尿失禁（如：

13、壓力性，急迫性或反射性尿失禁，尿潴留或者感染）；2、評(píng)估感官/認(rèn)知障礙；3、評(píng)估運(yùn)動(dòng)/移動(dòng)障礙；4、減少環(huán)境障礙：（1） 妨礙物，照明燈光和距離.（2） 適當(dāng)?shù)鸟R桶高度和方便抓握的欄桿.5、如果需要，在廁所和床之間提供一個(gè)便器；6、對(duì)于有認(rèn)知障礙的病人，分別在每2h，在飯后和睡前提醒上廁所；7、對(duì)于上肢功能有障礙的病人： 評(píng)估病人脫，換衣服的能力. 寬松的衣服便于病人把握控制. 如果必要提供穿衣幫助.8、向病人推薦訪視護(hù)士（職業(yè)治療部門）以評(píng)估家中衛(wèi)生間設(shè)施；9、對(duì)老年人的護(hù)理措施： 強(qiáng)調(diào)尿失禁并非在年老時(shí)是不可避免的事. 解釋不要因?yàn)楹ε履蚴Ы拗埔后w的攝入. 解釋不要到口渴時(shí)才飲水. 教

14、他們晚上上廁所，必要時(shí)采用比較方便的方式，考慮使用便器，椅或尿壺.八、反射性尿失禁【定義】是指?jìng)€(gè)體處于在沒有急迫要排泄或膀胱滿漲感覺下可以預(yù)見的不自覺的排尿的一種狀態(tài).【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：（一定存在）* 不能意識(shí)到膀胱充盈* 無急于排尿感或無膀胱飽滿感，伴隨自發(fā)的排尿的無意識(shí)反射次要依據(jù)：* 神經(jīng)的損傷（如：反射弧以上的脊髓病變使大腦的訊息傳導(dǎo)受到干擾所致）【預(yù)期目標(biāo)】個(gè)體將能夠：1、報(bào)告?zhèn)€人滿意的干燥清潔狀態(tài)2、尿的殘余量不超過50ml3、用誘導(dǎo)機(jī)制刺激反射性排泄【護(hù)理措施】1、向病人解釋治療依據(jù)；2、教病人皮膚的誘導(dǎo)機(jī)制： 在恥骨弓上反復(fù)重重的，急劇的敲打（最有效）. 指導(dǎo)病人：* 直接

15、瞄準(zhǔn)膀胱壁敲打* 頻率為5秒鐘78次（共50次）* 只用一只手* 圍著膀胱移動(dòng)敲打以尋求最有效的刺激點(diǎn)* 繼續(xù)刺激直至一次正常的排尿開始* 大約等一分鐘，繼續(xù)敲打直至膀胱排空* 一到兩組刺激敲打后沒有反應(yīng)，表明再?zèng)]有尿要排出3、如果以上方法無效，再照下列步驟做，每個(gè)步驟23分鐘；4、每個(gè)步驟之間隔一分鐘；* 敲打陰莖頭* 捶打腹股溝韌帶部位以上的腹部（輕輕地）* 敲打大腿內(nèi)側(cè)5、鼓勵(lì)病人至少每3h就排泄或誘導(dǎo)一次；6、告訴病人如果入液量增加，哪么他/她有必要更頻繁的誘導(dǎo)排泄，以免膀胱過分的膨脹；7、如果必要，安排間歇性導(dǎo)尿；8、指導(dǎo)病人了解反射失調(diào)出現(xiàn)的癥狀和體征： 血壓升高，脈搏下降. 脊椎

16、損傷處水平以上的潮紅和出汗. 脊椎損傷處水平以下的濕冷. 頭遭重?fù)舭闾弁? 鼻塞. 焦慮死亡即將來臨的感覺. 雞皮疙瘩. 視線模糊.9、指導(dǎo)病人采取措施消除或減少這些癥狀： 頭部抬高. 量血壓. 排除膀胱膨脹；用導(dǎo)管排空膀胱（不用誘導(dǎo)刺激方式）；用利多卡因潤滑劑潤滑導(dǎo)管.10、在排空膀胱后如果問題仍存在，檢查腸道是否膨脹，如果直腸有糞便，先用開塞露從肛門擠入，等幾分鐘后，再去除糞便；12、如果問題仍存在或者無法確認(rèn)原因，立即通知醫(yī)生，或?qū)で蠹痹\幫助；13、指導(dǎo)病人攜帶識(shí)別卡， 卡上說明癥狀，體征和處理方式，以防在事故中病人無法對(duì)他人解釋；九、壓迫性尿失禁【定義】是指?jìng)€(gè)體在腹內(nèi)壓力增加時(shí)立即無意

17、識(shí)地排尿的一種狀態(tài).【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：* 主訴或觀察到當(dāng)站立，打噴嚏，咳嗽，跑步或提重物而導(dǎo)致尿滴出的現(xiàn)象（通常少于50ml）次要依據(jù)：* 尿頻，尿急【相關(guān)因素】骨盆肌肉和支持結(jié)構(gòu)隨年齡增長而引起的退行性改變；腹內(nèi)壓增高（如：肥胖，妊娠子宮）；膀胱括約肌無力；兩次排尿間的膀胱過度膨脹；骨盆肌和支持結(jié)構(gòu)的軟弱；【預(yù)期目標(biāo)】個(gè)體將能夠：1、報(bào)告壓力性尿失禁減少或消除2、解釋尿失禁的成因和治療依據(jù)【護(hù)理措施】1、評(píng)估排泄/尿失禁以及液體攝入型態(tài)；2、向病人解釋無力的盆底肌對(duì)控制排尿的影響；3、教育病人正確的認(rèn)識(shí)骨盆底肌肉，并通過鍛煉加強(qiáng)它們的力量. 對(duì)于后骨盆底肌，想象你正在想中止排大便，收緊你

18、的肛門肌，而不要收緊你的腿肌和腹肌. 對(duì)于前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收縮肌肉（前后）4秒鐘，然后放松；這樣重復(fù)10次，每天610組.（必要時(shí)，可以增加到每小時(shí)4組）. 指導(dǎo)病人在排尿過程中停頓，開始，停頓，再開始，往返數(shù)次.4、解釋肥胖和壓力性尿失禁的聯(lián)系，并教： 鍛煉. 病人如果想減肥，可尋求社區(qū)活動(dòng)幫助. 每2h排泄一次. 避免長時(shí)間站立.5、解釋壓力性尿失禁和雌性激素分泌的聯(lián)系，建議使用雌性激素陰道乳膏；6、對(duì)于不見好轉(zhuǎn)的病人，請(qǐng)泌尿?qū)＜以u(píng)估逼尿肌不穩(wěn)定，張力缺乏，機(jī)械性梗阻或神經(jīng)損傷的可能性；7、對(duì)母親的護(hù)理措施，指導(dǎo)減少懷孕帶來的腹壓： 避免長時(shí)間的站立. 告知至少每2h排尿

19、一次的好處. 教授鍛煉.十、急迫性尿失禁【定義】是指?jìng)€(gè)體處在突發(fā)的強(qiáng)烈排尿欲望下無意識(shí)排尿的一種狀態(tài).【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：尿急，尿頻（多于每2h排尿一次），膀胱收縮或痙攣次要依據(jù)：夜尿（每夜多于2次）排尿量減少（少于100ml）或量大（多于550ml）* 不能及時(shí)趕到廁所就排尿【相關(guān)因素】膀胱容量減少（如：盆腔感染史，腹部手術(shù)史，留置尿管）；膀胱擴(kuò)張感受器受到激惹引起的痙攣（如膀胱感染）；酒精、咖啡因；液體量增加；尿濃度增高；膀胱過于膨脹；【預(yù)期目標(biāo)】病人能控制尿液排出【護(hù)理措施】1、遵醫(yī)囑給抗膽堿能藥以減少或阻滯逼尿肌收縮；2、向病人介紹環(huán)境，廁所位置；3、教病人制定定時(shí)去廁所的時(shí)間表；4

20、、及時(shí)提供便器，必要時(shí)協(xié)助老年人穿脫褲子；十一、尿潴留【定義】是指?jìng)€(gè)體在經(jīng)歷長期不能排尿之后發(fā)生無意識(shí)排尿的一種狀態(tài).【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：膀胱膨脹，頻繁的少量排尿或無意排尿次要依據(jù)：* 膀胱充滿感* 尿滴瀝* 有剩余尿100ml以上，排尿困難* 溢出性尿失禁【相關(guān)因素】由于逼尿肌軟弱引起的泌尿道壓力增高；反射弧受抑制；括約肌力量加強(qiáng)；有梗阻；【預(yù)期目標(biāo)】病人能排空膀胱內(nèi)的尿【護(hù)理措施】1、制定膀胱功能再訓(xùn)練或者重建條件反射（見完全性尿失禁的一般護(hù)理）；2、如果必要，教病人繃緊腹部； 上身往大腿上前傾. 如果可能收縮腹肌，并且繃緊或像分娩那樣用力；繃緊期間屏住呼吸. 繼續(xù)繃緊或屏住呼吸直至排尿

21、停止；停頓1分鐘，然后盡可能長的再繃緊. 繼續(xù)直至再?zèng)]有尿排出.3、如果必要，教病人： 雙手?jǐn)偡牛ɑ蚴紫确旁冢┠毾? 一只手背放在另一只手心上. 朝著盆骨弓的方向用力向下，向里擠壓. 重復(fù)67次直至再?zèng)]有尿排出. 等幾分鐘再重復(fù)，確保尿完全排盡.4、如果必要，教病人伸張肛門的動(dòng)作： 坐在便器或馬桶上. 軀體往大腿上前傾. 一只手戴著手套放在屁股后. 把一或兩根潤滑過的手指插入肛門至肛門括約肌. 分開手指或朝后拉. 輕輕地伸張肛門括約肌. 像分娩那樣用力并且排尿. 伸張的過程中深吸一口氣并且屏住呼吸. 放松然后再重復(fù)這一過程直至膀胱排空.5、指導(dǎo)病人嘗試三種技巧，或三種合用以確定哪種技巧能有效地

22、排空膀胱；6、在出入液量記錄單上提示使用哪種技巧誘導(dǎo)排尿；7、在嘗試排空膀胱后，接獲排泄后的殘余尿；如果殘余尿超過100ml，安排間歇性導(dǎo)尿管插入；十一、完全性尿失禁【定義】是指?jìng)€(gè)體處于在膀胱沒有滿漲或沒有意識(shí)到膀胱滿漲的情況下持續(xù)的，不可預(yù)知的排尿的一種狀態(tài).【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：膀胱沒有滿漲的情況下持續(xù)排尿睡眠時(shí)兩次以上的夜尿?qū)ζ渌委煙o反應(yīng)的尿失禁次要依據(jù)：對(duì)膀胱發(fā)出的要排尿的信息無意識(shí)* 對(duì)尿失禁無意識(shí)【相關(guān)因素】神經(jīng)的疾患妨礙了提示膀胱充盈的反射傳導(dǎo)至大腦；神經(jīng)功能紊亂引起的無法預(yù)測(cè)的排尿；由手術(shù)引起的逼尿反射導(dǎo)致膀胱自動(dòng)收縮；影響脊髓神經(jīng)的外傷或疾?。唤馄实娜毕荩ǒ浌埽?；【預(yù)期目標(biāo)

23、】個(gè)體將能夠：1、有意識(shí)的排尿（在白天，黑夜，24小時(shí)具體化）2、能確認(rèn)尿失禁的成因和治療依據(jù)【護(hù)理措施】1、維持最佳體內(nèi)水量： 除非有禁忌，增加入液量，每天20003000ml. 每隔2小時(shí)攝入一次. 晚上7點(diǎn)以后，減少飲水，夜間只飲最少量的水. 少飲用咖啡，茶，可樂，酒和葡萄柚果汁，因?yàn)樗鼈兌加欣蜃饔? 避免大量飲食橙子汁和西紅柿，因?yàn)樗鼈兌紩?huì)使尿堿性增加.2、維持適當(dāng)營養(yǎng)以保證至少每3天排大便一次；3、促進(jìn)排尿： 確保排便時(shí)舒適而不受干擾. 如果可能，用馬桶取代便盆. 如果可能，使男性有站立排尿的機(jī)會(huì). 幫助在便盆上的病人，彎曲膝蓋和支撐其后背. 教病人排便姿勢(shì)（坐在馬桶上身體前傾，彎

24、曲）.4、促進(jìn)病人的自我完整感，提供積極性，以增強(qiáng)對(duì)排尿的控制；5、向病人傳遞這樣的信息尿失禁可以治愈或至少可以控制以維持體面；6、期待病人能控制排尿，而非尿失禁（例如：鼓勵(lì)穿體面的衣服，不鼓勵(lì)用便盆，保護(hù)性的墊子）；7、促進(jìn)皮膚完整性： 確認(rèn)病人是否有危險(xiǎn)發(fā)展成褥瘡. 在尿失禁后，用清水沖洗，擦干局部. 如果必要，使用保護(hù)性軟膏（對(duì)于灼傷部位，使用氫化可的松軟膏；對(duì)于真菌引起的發(fā)炎，使用抗真菌軟膏）.8、評(píng)估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計(jì)劃的潛力（認(rèn)識(shí)，參加的意愿，改變行為的意愿）.9、提供治療計(jì)劃的依據(jù)，獲得對(duì)治療的正式許可；10、通過提供為什么成功或失敗的正確信息來鼓勵(lì)病人繼續(xù)治療；11、評(píng)估

25、排尿型態(tài)： 攝入液體的時(shí)間和數(shù)量. 液體的種類. 尿失禁的量. 排尿的量，不管他是有意識(shí)還是無意識(shí)的. 有無要排尿的感覺. 尿潴留的量. 殘余尿的量. 刺激誘導(dǎo)排尿的量. 確認(rèn)排尿前的各種活動(dòng)（例如：沒有休息，叫喊，運(yùn)動(dòng)）.12、如果可能，安排間歇性導(dǎo)尿；13、教病人和家屬怎樣間歇性導(dǎo)尿以長遠(yuǎn)管理膀胱： 解釋導(dǎo)尿的理由. 解釋液體攝入與導(dǎo)尿頻率的關(guān)系. 解釋不管在任何情況下，按指定的時(shí)間排空膀胱的重要性，因?yàn)榘螂走^分滿漲會(huì)有危害（例如：循環(huán)導(dǎo)致感染，尿液潴留導(dǎo)致細(xì)菌滋生）；14、教病人防止尿道感染： 鼓勵(lì)定期，徹底排空膀胱. 確保液體攝入適量. 保持尿液酸性：避免飲用柑，橘類果汁，可樂和咖啡.

26、15、教病人監(jiān)測(cè)尿路感染的癥狀和體征： 尿中粘液和沉淀物增加. 尿中帶血（血尿）. 顏色異常（正常為干草樣顏色）或氣味難聞. 體溫升高，冷顫. 尿性質(zhì)異常. 恥骨弓上疼痛. 排尿疼痛. 尿急. 頻繁少量排尿或頻繁少量尿失禁. 脊髓損傷的病人痙攣增加. 惡心/嘔吐. 腰部或肋腹疼痛.16、如果必要，在膀胱功能的再調(diào)整過程中，尋求社區(qū)護(hù)士的幫助；十三、體液過多【定義】個(gè)體經(jīng)受的液體滯留增加和水腫狀態(tài)（個(gè)體處于細(xì)胞間液或組織間液過多的狀態(tài)） .【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：（一定存在，一條或多條）* 水腫（周圍及骶尾部）* 皮膚繃緊且亮次要依據(jù)：* 液體攝入量大于排出量* 呼吸困難* 體重增加【相關(guān)因素】機(jī)

27、體調(diào)節(jié)機(jī)轉(zhuǎn)不佳；體液入量過多；鈉入量過多；【預(yù)期目標(biāo)】1、陳述水腫的原因及預(yù)防方法2、表現(xiàn)出周圍和骶尾部的水腫減輕【護(hù)理措施】1、針對(duì)水腫： 監(jiān)測(cè)皮膚褥瘡跡象 輕柔地洗皮膚皺褶處，小心地擦干 如果可能，避免用膠帶 最少每2h更換體位一次2、評(píng)估靜脈淤滯的跡象3、在可能情況下（沒有心衰的禁忌癥），將水腫的肢體置高于心臟的水平；4、評(píng)估飲食攝入量和可能引起液體潴留的飲食習(xí)慣（如鹽的攝入）.5、教病人： 讀食品商標(biāo)上鹽的含量. 避免方便食品，罐裝食品，冷凍食品. 烹調(diào)不用鹽，用調(diào)料增加味道（檸檬，龍蒿葉，薄荷）. 用醋代替食鹽.6、指導(dǎo)病人不穿連褲襪或緊身衣，到膝蓋的長襪，避免兩膝蓋交叉，盡量使兩腿

28、抬高；7、針對(duì)上肢淋巴回流受阻： 將上肢放于枕頭上抬高. 在健側(cè)量血壓. 不在患側(cè)注射或靜脈點(diǎn)滴. 保護(hù)患肢以免受傷. 教病人避免用強(qiáng)性能洗滌液，持重物，夾煙卷，指甲根部表皮損傷或指甲周圍的倒刺，接近熱烤箱，帶首飾或表和繃帶. 提醒病人如出現(xiàn)患肢紅，腫，異常硬的情況及時(shí)看病.8、保護(hù)浮腫的皮膚避免損傷；十四、體液不足【定義】個(gè)體所經(jīng)受的血管的，細(xì)胞間的或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài).（沒有禁食的個(gè)體處于血管內(nèi)，細(xì)胞間質(zhì)或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)）.【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：（一定存在，一個(gè)或以上）* 經(jīng)口攝入液體量不足* 攝入與排出呈負(fù)平衡* 體重減輕* 皮膚/粘膜干燥次要依據(jù)：（可能存在）* 血清鈉升高* 尿量增加

29、或減少* 尿濃縮或尿頻* 皮膚充盈度下降* 口渴，惡心，食欲不振【相關(guān)因素】有效體液量喪失；調(diào)節(jié)機(jī)轉(zhuǎn)失效；【預(yù)期目標(biāo)】個(gè)體將能夠：1、增加液體攝入量至少2000ml（除非有禁忌癥）2、敘述在應(yīng)急或高溫的情況下攝入量增加的需要3、維持尿比重在正常范圍內(nèi)4、無脫水的癥狀和體征【護(hù)理措施】1、評(píng)估病人喜歡什么，不喜歡什么，在膳食允許的范圍內(nèi)給予病人喜歡的飲品；2、做8h攝入計(jì)劃（如，白天1000ml，傍晚800ml，夜里300ml）；3、評(píng)價(jià)病人是否懂得維持適當(dāng)液體量的原因和達(dá)到液體攝入量的方法；4、如有必要讓病人記錄液體攝入量和尿量；5、監(jiān)測(cè)攝入量：保證病人每24h最少經(jīng)口攝入1500ml液體量；

30、6、監(jiān)測(cè)出水量：保證病人每24h出入量不少于10001500ml，監(jiān)測(cè)尿比重降低的跡象；7、每天在同一時(shí)間，穿同樣衣服測(cè)體重，體重降低2%4%提示輕度脫水，體重降低5%9%提示中度脫水；8、監(jiān)測(cè)血漿電解質(zhì)水平，血尿素氮，尿和血漿滲透壓，肌酐，紅血球壓積，血紅蛋白；9、告訴病人：咖啡，茶，葡萄柚汁具有利尿作用，可能與體重喪失有關(guān)；10、考慮是否嘔吐，腹瀉，高熱，插管，引流管引起的液體喪失；11、傷口引流的處理： 認(rèn)真記錄引流量和性質(zhì). 必要時(shí)，稱量換下的敷料以估計(jì)液體喪失量. 覆蓋傷口，減少液體喪失.十五、清理呼吸道無效【定義】個(gè)體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài).【診

31、斷依據(jù)】呼吸音異常羅音（捻發(fā)音），鼾音（笛音）呼吸頻率或深度的變化* 呼吸增塊* 有效或無效的咳嗽和有痰或無痰的咳嗽，紫紺，呼吸困難【相關(guān)因素】無力或疲乏；支氣管感染、阻塞或分泌物增多；感知的或認(rèn)知的損害；外傷；【預(yù)期目標(biāo)】病人呼吸道保持通暢，表現(xiàn)為：1、呼吸音清，呼吸正常.2、皮膚顏色正常.3、經(jīng)治療和深呼吸后能有效地咳出痰液.【護(hù)理措施】1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次1520分鐘，并注意保暖；2、保持室溫在1822，濕度在50%60%；3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位，如半臥位，應(yīng)注意避免病人翻身滑向床尾；4、如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽； 在操作前，必要時(shí)遵醫(yī)囑給止痛藥. 用

32、繃帶固定切口，傷口部位. 指導(dǎo)病人如何有效的咳嗽. 利用恰當(dāng)?shù)目人约记?，如拍背，有效的咳? 在病人咳嗽的全過程中進(jìn)行指導(dǎo).5、排痰前可協(xié)助病人翻身，拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)；6、向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧： 盡量坐直，緩慢地深呼吸. 做橫膈膜式呼吸. 屏住呼吸23秒，然后慢慢地盡量由口將氣體呼出.（當(dāng)吸氣時(shí)，肋骨下緣會(huì)降低，并且腹部會(huì)凹下去）. 做第二次深呼吸，屏住氣，用力地自肺的深部咳出來，做兩次短而有力的咳嗽. 做完咳嗽運(yùn)動(dòng)后休息.7、如果咳嗽無效，必要時(shí)吸痰： 向病人解釋操作步驟. 使用軟的吸痰管預(yù)防損傷呼吸道粘膜. 嚴(yán)格無菌操作. 指導(dǎo)病人在每一次鼻導(dǎo)管吸痰前

33、后進(jìn)行幾次深呼吸，預(yù)防吸痰引起的低氧血癥. 如果病人出現(xiàn)心率緩慢，室性早搏，停止吸痰并給予吸氧.8、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥；9、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用；10、在心臟功能耐受的范圍內(nèi)鼓勵(lì)病人多飲水；11、指導(dǎo)病人經(jīng)常交換體位，如下床活動(dòng)，至少2小時(shí)翻身一次；12、做口腔護(hù)理，Q4h或必要時(shí)；13、保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預(yù)測(cè)病人是否需要?dú)夤懿骞埽?4、如果病情允許，必要時(shí)進(jìn)行體位引流，注意體位引流的時(shí)間應(yīng)在飯前或進(jìn)食后至少間隔1h，以預(yù)防誤吸；十六、低效性呼吸型態(tài)【定義】個(gè)體的吸氣和/或呼氣的型態(tài)不能使肺充分地?cái)U(kuò)張或排空.（個(gè)體處于因呼吸型

34、態(tài)發(fā)生改變而引起實(shí)際的或潛在的喪失充足換氣的狀態(tài)）.【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：（一定存在，一個(gè)或多個(gè)）* 呼吸速率和型態(tài)發(fā)生改變* 脈搏（速率，節(jié)律，質(zhì)量）發(fā)生改變次要依據(jù)：* 端坐呼吸* 呼吸急促，呼吸過塊，過度換氣* 呼吸不均勻* 不敢有呼吸動(dòng)作【相關(guān)因素】神經(jīng)肌肉損傷；疼痛；肌肉骨骼受損；感知或認(rèn)知受損；焦慮；無力或疲乏；【預(yù)期目標(biāo)】個(gè)體將能夠：1、表現(xiàn)出有效的呼吸速率，并感到肺部氣體交換有了改善2、如果知道，說出致病因素并說出適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式【護(hù)理措施】1、使病人相信，正在采取措施以保證生命安全；2、使病人與你保持目光接觸，以分散病人的焦慮狀況，可以說“現(xiàn)在看著我，像這樣緩慢的呼吸”；3、考

35、慮使用紙袋，進(jìn)行再呼吸呼出的氣體；4、留在病人身邊，訓(xùn)練更緩慢的，更有效的呼吸；5、解釋一個(gè)人即使在原因尚不明確的時(shí)候，也可以通過有意識(shí)地控制呼吸來學(xué)會(huì)克服過度換氣；6、討論可能的身體上的和情緒上的原因，以及有效的應(yīng)對(duì)方法（見焦慮）；十七、有廢用綜合征的危險(xiǎn)【定義】由于醫(yī)生囑咐規(guī)定的或因無法避免的肌肉骨骼不能活動(dòng)，個(gè)體處于或有可能處于軀體系統(tǒng)退化或功能發(fā)生改變的狀態(tài).【診斷依據(jù)】出現(xiàn)一組現(xiàn)存的/潛在的護(hù)理診斷與不活動(dòng)有關(guān)：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)* 有便秘的危險(xiǎn)* 有呼吸功能異常的危險(xiǎn)* 有周圍組織灌注量改變的危險(xiǎn)* 有活動(dòng)無耐力的危險(xiǎn)* 有軀體移動(dòng)障礙的危險(xiǎn)* 有受傷的危險(xiǎn)* 有感知改變的危險(xiǎn)

36、* 無能為力感* 自我形象紊亂【預(yù)期目標(biāo)】個(gè)體將表現(xiàn)出連續(xù)不斷的：1、皮膚/組織完整無損.2、最良好的肺功能.3、最良好的末梢血液循環(huán).4、全部活動(dòng)范圍.5、腸，膀胱和腎功能正常.6、在可能的時(shí)候進(jìn)行社會(huì)接觸及活動(dòng).個(gè)體將能夠：1、解釋治療的基本原理.2、如果可能的話，對(duì)護(hù)理照顧者做出決定.3、說出對(duì)身體不能活動(dòng)狀態(tài)的感受.【護(hù)理措施】1、幫助交換身體姿勢(shì)，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)（如果可能的話，每小時(shí)交換一次）；2、鼓勵(lì)每小時(shí)做5次深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)；3、每小時(shí)對(duì)肺區(qū)進(jìn)行一次聽診；4、維持常規(guī)的排便型態(tài)（具體護(hù)理措施參閱便秘）；5、預(yù)防壓力性潰瘍（褥瘡）： 使用翻身時(shí)間表，通常能緩解容易壓傷

37、的部位. 幫助病人翻身，或指導(dǎo)病人每30分鐘至2小時(shí)翻一次身或改變一下身體的重心. 盡量保持病床平坦以減輕下滑摩擦；半坐臥位每次限制在30分鐘. 使用泡沫或枕頭提供支持作用. 扶病人起床或從椅子上扶起時(shí)，要使用足夠的人手.6、每次改變體位時(shí)，要觀察皮膚是否有紅斑或發(fā)白，要對(duì)局部進(jìn)行觸診，看有無組織發(fā)紅或發(fā)脹的情況；7、不要按摩發(fā)紅的部；8、其他措施參閱皮膚完整性受損；9、使四肢高于心臟水平（如果有嚴(yán)重的心臟病或呼吸系統(tǒng)疾病，可以禁止這樣做）；10、進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉（次數(shù)依個(gè)體情況而定）；11、保持正常的體位，防止并發(fā)癥；12、每天攝入2000ml液體或更多（除禁忌外），具體措施參閱體液不足；1

38、3、如果可能的話，提供承重的支持（如：用斜床或桌）；十八、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)【定義】個(gè)體的皮膚處于可能受損的危險(xiǎn)狀態(tài).【診斷依據(jù)】皮膚表面破損；皮膚各層損壞；軀體結(jié)構(gòu)受損害；【相關(guān)因素】外部的（環(huán)境的）：溫度過高或過低* 化學(xué)物質(zhì)* 機(jī)械因素（壓力/約束力）* 放射因素* 軀體不能活動(dòng)* 排泄物或分泌物* 潮濕內(nèi)部（軀體的）：* 服藥* 營養(yǎng)狀況（肥胖，消瘦）* 代謝率改變* 循環(huán)改變* 色素沉著改變* 皮膚充盈度改變* 免疫因素* 心理因素【預(yù)期目標(biāo)】1、病人能敘述發(fā)生壓瘡的原因及預(yù)防壓瘡方法2、表示愿意參與對(duì)壓力性潰瘍的預(yù)防3、病人皮膚保持完整，不發(fā)生壓瘡【護(hù)理措施】1、評(píng)估一次病人皮

39、膚狀況；2、維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分；3、制定翻身表，一種姿勢(shì)不超過2小時(shí)；4、受壓發(fā)紅的部位在翻身后1小時(shí)仍未消失時(shí)，必須增加翻身次數(shù)；5、病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)；6、避免局部長期受壓；7、翻身避免托，拉，拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷；8、骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊；9、指導(dǎo)病人每30分鐘至2小時(shí)變化一下身體重心；10、避免局部刺激，保持床鋪平整，清潔，干燥，無皺褶，無渣屑；11、促進(jìn)局部血液循環(huán)，溫水擦浴一次，受壓部位用熱毛巾按摩，或用50%酒精或紅花酒按摩受壓部位；12、每次更換體位時(shí)應(yīng)觀察壓瘡好發(fā)部位；13、使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等；15、保持功能體

40、位；16、每次坐椅時(shí)間不超過2小時(shí)；17、鼓勵(lì)攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分；十九、語言溝通障礙【定義】個(gè)體在與人的交往中所需經(jīng)歷的使用或理解語言的能力低于或缺如的狀態(tài).【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：不會(huì)說通用的語言* 說話發(fā)音有困難* 不說話或不能說話次要依據(jù)：發(fā)音含糊不清，口吃* 組成詞匯或句子有困難* 難以用語言表達(dá)思想* 呼吸困難或定向力差【相關(guān)因素】腦供血不足；腦腫瘤；軀體障礙（氣管切開，鼻飼管）；解剖性缺陷，腭裂；心理障礙（神經(jīng)癥，缺乏刺激）；文化差異；與發(fā)展和年齡有關(guān)的因素；【預(yù)期目標(biāo)】1、病人能有效地和工作人員溝通2、病人能以改變后的溝通方式表達(dá)自己的需要3、病人能用非語言交流方式表達(dá)自己的

41、需要4、表示出自我表達(dá)的能力已經(jīng)得到改善5、說出對(duì)溝通的失望感已經(jīng)減輕【護(hù)理措施】1、和病人建立非語言的溝通信息； 利用紙和筆，字母，手勢(shì)，眨眼，點(diǎn)頭，鈴聲. 使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語. 鼓勵(lì)病人利用姿勢(shì)和手勢(shì)指出想要的東西.2、把信號(hào)燈放在病人手邊；3、鼓勵(lì)病人說話，病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予表揚(yáng)；4、當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽；5、每日進(jìn)行非語言溝通訓(xùn)練；6、與病人交流時(shí)，使用簡(jiǎn)潔語句，語速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞；7、訓(xùn)練語言表達(dá)能力，從簡(jiǎn)單的字開始，循序漸進(jìn)；8、提供病人認(rèn)字，詞卡片，紙板，鉛筆和紙；9、鼓勵(lì)熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效的溝通；10、用語言表達(dá)病人對(duì)

42、不能溝通的失望感，并解釋護(hù)士和病人雙方都需要有耐心；11、把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通；12、利用能促進(jìn)聽力和理解的因素，如面對(duì)面，減少背景噪音，利用接觸或手勢(shì)協(xié)助交流；13、利用一些技巧來增加理解： 使用不復(fù)雜的一步性要求和指導(dǎo). 使用語言和行為相配. 以成功的方式結(jié)束談話. 指導(dǎo)做同樣的事情時(shí)，使用同樣的詞匯.二十、個(gè)人應(yīng)對(duì)無效（能力失調(diào)）【定義】在一個(gè)人面臨生活的需求和各種角色責(zé)任時(shí)，其適應(yīng)行為和解決問題的能力受損.個(gè)體處在感到或可能感到因?yàn)椋ㄉ眢w的，精神的，行為的或認(rèn)識(shí)的）能力不足而不能充分處理內(nèi)在或外來的壓力的狀態(tài).【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：（一定存在，一個(gè)或多個(gè)）* 用語

43、言表達(dá)出不能應(yīng)對(duì)或?qū)で髱椭? 不當(dāng)?shù)厥褂梅烙鶛C(jī)制* 不能滿足角色期待的作用次要依據(jù)：* 長期擔(dān)憂，焦慮* 自述對(duì)生活壓力感到應(yīng)對(duì)困難* 社會(huì)活動(dòng)改變* 對(duì)自己或他人有破壞行為* 多發(fā)生意外事故* 經(jīng)常生病* 常規(guī)的溝通型態(tài)發(fā)生改變【預(yù)期目標(biāo)】1、個(gè)體用語言表達(dá)出與情緒狀態(tài)有關(guān)的感受2、確定個(gè)人應(yīng)對(duì)形式及其行為產(chǎn)生的結(jié)果3、確定個(gè)人長處并能通過護(hù)理關(guān)系接受幫助4、病人能確認(rèn)可利用的資源/支持系統(tǒng)5、病人能描述可以選擇的應(yīng)對(duì)策略6、病人能描述新的應(yīng)對(duì)行為帶來的積極效果【護(hù)理措施】1、評(píng)估目前的應(yīng)對(duì)狀態(tài) 確定情感和癥狀的發(fā)生及其與事件和生活變化之間的聯(lián)系. 確定病人面臨自我傷害的危險(xiǎn)并進(jìn)行適當(dāng)干預(yù).

44、2、根據(jù)病人的接受能力，向病人解釋疾病的過程及治療信息；3、允許病人選擇并參與決定自己的護(hù)理和治療方案；4、幫助病人接受現(xiàn)實(shí)的健康狀況：虛弱，身體形象的改變；5、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸，全身肌肉松弛，練氣功，聽音樂；6、幫助病人用建設(shè)性的態(tài)度解決問題： 問題是什么 誰或什么應(yīng)該對(duì)問題負(fù)責(zé).7、幫助病人確定不能夠直接解決的問題，并幫助進(jìn)行減壓自控訓(xùn)練；8、找出促進(jìn)個(gè)人成就感和自尊的方法；9、提供機(jī)會(huì)來學(xué)習(xí)和使用控制緊張情緒的技巧；10、鼓勵(lì)病人與他人交談，如有可能安排家屬探視；11、與病人共同制定切實(shí)可行的目標(biāo)；12、減少周圍環(huán)境中病人認(rèn)為對(duì)自己有威脅的刺激；二十一、軀體移動(dòng)障礙【

45、定義】個(gè)人處于獨(dú)立移動(dòng)軀體的能力受限的狀態(tài).（個(gè)體處于或有可能處于軀體活動(dòng)受限的狀態(tài)，但并非不能活動(dòng)）.【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：在特定環(huán)境中，有目的的活動(dòng)能力受到損害活動(dòng)范圍受限次要依據(jù)：* 活動(dòng)被約束* 不愿意活動(dòng)【相關(guān)因素】活動(dòng)無耐力或體力和耐力降低；疼痛或不適；感知或認(rèn)知受損；神經(jīng)肌肉受損；肌肉骨骼損傷；抑郁或嚴(yán)重焦慮；【預(yù)期目標(biāo)】1、病人在幫助下可以進(jìn)行活動(dòng)2、病人無不活動(dòng)的合并癥，表現(xiàn)為皮膚完整，無血栓性靜脈炎，排便正常3、病人臥床期間生活需要得到滿足4、病人表現(xiàn)出使用合適的器具來增加活動(dòng)性5、病人將能使用安全措施將潛在受傷的危險(xiǎn)減少到最小6、病人能說明活動(dòng)的措施7、病人報(bào)告活動(dòng)有增加

46、8、病人做到_（最佳自理水平程度）【護(hù)理措施】1、指導(dǎo)病人對(duì)沒受影響的肢體實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉，每天至少四次； 對(duì)患肢實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉. 從主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功能性的活動(dòng)要求逐漸進(jìn)行.2、講解活動(dòng)的重要性.；3、鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)；4、臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理；5、提供循序漸進(jìn)的活動(dòng)： 幫助病人慢慢的呈坐位. 讓病人站起之前在床的側(cè)面自由擺動(dòng)雙腿幾分鐘. 最初下床限制15分鐘，每天三次. 病人可耐受，下床時(shí)間增加至30分鐘. 在沒有協(xié)助的情況下逐漸行走. 攙扶病人下床坐輪椅或椅子每天四次.6、鼓勵(lì)適當(dāng)使用輔助器材運(yùn)轉(zhuǎn)；7、對(duì)病人的每

47、一點(diǎn)進(jìn)步給于鼓勵(lì)；8、翻身Q_h一次，保持皮膚完整；9、在臥床期間不能發(fā)生感染；10、鼓勵(lì)深呼吸，咳嗽，必要時(shí)吸痰；11、采取預(yù)防便秘措施，記錄腸鳴音；12、鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受；二十二、借助輪椅活動(dòng)障礙【定義】個(gè)體處于或有可能處于難以獨(dú)立地，安全地移動(dòng)輪椅的狀態(tài).【診斷依據(jù)】* 在平坦或不平坦的地面上，手動(dòng)或電動(dòng)操縱輪椅的能力受損* 在斜坡上手動(dòng)或電動(dòng)操縱輪椅的能力受損* 在路上操縱輪椅的能力受損【預(yù)期目標(biāo)】個(gè)體將能夠：1、演示安全使用輪椅2、演示安全轉(zhuǎn)移到輪椅【護(hù)理措施】1、確定與正確使用輪椅有關(guān)的因素： 知識(shí). 力量. 心理活動(dòng).2、與理療專家討論是否需要加強(qiáng)鍛煉；3、教給病人自身移動(dòng)

48、的技巧： 承重技巧. 非承重技巧.4、讓病人演示技巧，評(píng)價(jià)效果以及安全性；二十三、床上活動(dòng)障礙【定義】個(gè)體處于或有可能處于在床上的活動(dòng)受限的狀態(tài).【診斷依據(jù)】從一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)的能力受損* 從仰臥到坐起或從坐起到仰臥的活動(dòng)能力受限* 下床或在床上自我復(fù)位的活動(dòng)能力受損* 從仰臥到長時(shí)間坐立或長久坐立到仰臥的活動(dòng)能力受損【預(yù)期目標(biāo)】參閱軀體移動(dòng)障礙二十四、活動(dòng)無耐力【定義】個(gè)體處于在生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的活動(dòng)的狀態(tài).【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：（一定存在，一個(gè)或多個(gè)）活動(dòng)中：虛弱，頭暈，呼吸困難活動(dòng)三分鐘時(shí)：頭暈，呼吸困難；精疲力竭；呼吸24次/分；脈搏95次/分次要依據(jù)：（可能存在）

49、面色蒼白或發(fā)紺意識(shí)模糊* 眩暈【相關(guān)因素】病理生理方面：與影響氧的運(yùn)輸有關(guān)的因素，如繼發(fā)于循環(huán)系統(tǒng)的先天性心臟病、心肌病、充血性心力衰竭、心律失常、心絞痛、心肌梗死、貧血等疾病以及繼發(fā)于呼吸系統(tǒng)的慢性阻塞性肺疾病、支氣管肺臟發(fā)育不良、肺不張等疾病；與代謝率增加有關(guān)的因素，如繼發(fā)于急、慢性感染、內(nèi)分泌代謝紊亂、慢性腎病或肝病以及神經(jīng)肌肉骨骼疾病等；與能量供給不當(dāng)有關(guān)的因素，如肥胖、飲食不當(dāng)、營養(yǎng)不良等；治療方面：與代謝率增加有關(guān)的因素，如惡性腫瘤、外科手術(shù)、診斷性檢查和治療過于頻繁等；與氧氣運(yùn)輸功能受損有關(guān)的因素，如血容量下降，臥床時(shí)間過長等；情景方面：與不活動(dòng)有關(guān)，如繼發(fā)于抑郁、缺乏動(dòng)力、靜坐

50、的生活方式；與代謝率增加有關(guān)的因素，如使用輔助性器具（助走器、拐杖）、極度應(yīng)激、疼痛、環(huán)境障礙（如樓梯）、氣候異常（特別是潮濕而炎熱的氣候）、空氣污染（如煙霧、粉塵）、大氣壓的改變（如遷往海拔高的地區(qū)生活）等；成熟度方面：老年人可能會(huì)感到肌肉的力量及靈活性減弱，同時(shí)有感覺缺失，這些都會(huì)使他們的自信心減低，也會(huì)直接或間接地促使活動(dòng)無耐力的發(fā)生；【預(yù)期目標(biāo)】1、確定降低活動(dòng)耐力的因素2、病人能描述活動(dòng)節(jié)省體力的方法3、逐漸增加活動(dòng)（確定可能的最大活動(dòng)程度）【護(hù)理措施】1、評(píng)估個(gè)體對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)： 測(cè)量靜息時(shí)的脈搏，血壓和呼吸. 如生命體征異常，需增加活動(dòng)時(shí)，應(yīng)與醫(yī)生協(xié)商. 活動(dòng)后馬上檢查生命體征.

51、休息3分鐘，然后測(cè)量生命體征. 若有生命體征異常及不適癥狀，應(yīng)中斷活動(dòng)/降低活動(dòng)的程度，頻率及時(shí)間.2、逐漸增加活動(dòng)： 制定活動(dòng)安排和目標(biāo). 對(duì)于長期臥床病人，在床上進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的肢體活動(dòng)，一日三次，以保證肌肉張力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍. 合理安排休息活動(dòng)時(shí)間. 從床上活動(dòng)逐漸過渡到做/站/在房間內(nèi)行走，根據(jù)病人耐力決定. 活動(dòng)時(shí)穿舒適的鞋以給足部以支持. 準(zhǔn)備好日常活動(dòng)的環(huán)境/設(shè)備，幫助增加活動(dòng)量，鼓勵(lì)其進(jìn)展情況.3、認(rèn)識(shí)活動(dòng)時(shí)保存能量的方法： 活動(dòng)中間要休息，一天休息數(shù)次，飯后休息一小時(shí). 將用品放在易拿到的地方. 協(xié)助生活或活動(dòng). 出現(xiàn)疲倦/心肌缺血癥狀立即停止活動(dòng)（脈搏加快，呼吸困難，胸痛）

52、.4、有慢性肺功能不全的人，鼓勵(lì)病人在活動(dòng)增加，情緒及身體有壓力時(shí)，使用控制呼吸的技巧（包括噘嘴呼吸法和腹式呼吸法），鼓勵(lì)每日增加活動(dòng)以防肺功能下降以及使用適應(yīng)性呼吸技巧以減少呼吸所需的力氣.二十五、疲乏【定義】是自己意識(shí)到的一種狀態(tài)，在此狀態(tài)下感到過度的，持續(xù)的疲勞，以及體力及腦力活動(dòng)能力下降，而且休息后不能緩解.【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：主訴有不斷的疲勞感無能力維持常規(guī)活動(dòng)次要依據(jù)：* 感覺到需要更多能量才能完成常規(guī)任務(wù)* 軀體不適感增加* 情緒不穩(wěn)定或處于易激惹狀態(tài)* 注意力不集中* 做事減少* 嗜睡或不安* 對(duì)外界事物不感興趣/注意力內(nèi)傾* 性欲減低* 發(fā)生意外的可能性增加【相關(guān)因素】代謝

53、能量產(chǎn)物增加或減少；心理的或情感的需求過于強(qiáng)烈；為完成日常生活所需的能量增加；過多的社會(huì)和（或）角色需求；處于不適的狀態(tài)；體內(nèi)生化改變（例如：用藥、戒藥癮、化療）；【預(yù)期目標(biāo)】1、解釋疲乏的原因2、采取減輕疲乏的措施3、能維持日常生活和社交活動(dòng)【護(hù)理措施】1、幫助個(gè)體表達(dá)疲乏的原因及影響生活的感受；2、一起分析24h疲乏水平： 能量高峰時(shí)間. 完全疲乏無力時(shí)間. 增加疲乏水平的活動(dòng).3、在能量高峰期做更多的事；4、幫助個(gè)體識(shí)別先后順序，排出不必要的活動(dòng)；5、幫助個(gè)體鑒別那些事情可以授權(quán)，別人幫助；6、教導(dǎo)個(gè)體保存能量的技術(shù)： 把需要的東西放在易拿到的地方. 活動(dòng)期間提供休息時(shí)間，休息時(shí)避免不必

54、要的打擾. 協(xié)助活動(dòng). 在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)不適癥狀，停止活動(dòng)進(jìn)行休息，并以此作為限制最大活動(dòng)量的措施. 少量多餐.7、配備輔助工具，協(xié)助活動(dòng)；8、減少干擾因素（噪音，秩序），提供喜愛的娛樂方式；二十六、睡眠型態(tài)紊亂【定義】是指?jìng)€(gè)體處于或有危險(xiǎn)處于其休息方式的量和質(zhì)改變，且導(dǎo)致不舒適和影響正常生活的一種狀態(tài).【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：入睡和保持睡眠狀態(tài)困難次要依據(jù)：* 白天或醒著時(shí)疲勞，煩躁* 白天打盹，情緒異?！鞠嚓P(guān)因素】個(gè)人生活中的許多因素可促成睡眠形態(tài)紊亂，常見因素如下，病理生理的經(jīng)常醒來是繼發(fā)于：氧的運(yùn)輸問題：如心絞痛，周圍動(dòng)脈硬化，呼吸系統(tǒng)疾病和循環(huán)系統(tǒng)疾病等；排泄問題（腸道或膀胱）：包括腹瀉、

55、便秘、大小便失禁、尿潴留、排尿困難、尿頻等；與治療有關(guān)的不能移動(dòng)（被石膏、牽引等限制）；藥物影響，包括精神安定藥、鎮(zhèn)靜藥、安眠藥、抗抑郁藥、降壓藥、安非他明、類固醇、單胺氧化酶制劑、麻醉藥和巴比妥類藥，這些藥物有些有鎮(zhèn)靜作用，白天服用可擾亂睡眠規(guī)律，造成夜間睡眠不好，有些藥有興奮作用如類固醇可引起失眠；情景的（個(gè)人的，環(huán)境的）與缺乏運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)過多有關(guān)，與疼痛、焦慮反應(yīng)、抑郁、注意力缺陷有關(guān)；與白天睡眠過多有關(guān)；與妊娠所致的不適有關(guān)；與生活方式中斷有關(guān)：包括職業(yè)的、情感的、社會(huì)的、性的和經(jīng)濟(jì)的變化影響生活規(guī)律；與環(huán)境的改變有關(guān)：住院治療（噪音、同室病友的干擾、恐懼，如同室或鄰近病室有危重或?yàn)l死的

56、患者，或手術(shù)前對(duì)手術(shù)的顧慮等均可影響睡眠）；旅行（住處的改變可致入睡困難）；與生物鐘節(jié)奏的變化有關(guān)：如時(shí)差；成熟度 兒童：與懼怕黑暗有關(guān)； 婦女：與激素水平的改變有關(guān)（如絕經(jīng)期前后）；【預(yù)期目標(biāo)】個(gè)體將能夠：1、敘述妨礙睡眠的因素2、確認(rèn)幫助睡眠的技巧3、自述取得休息和活動(dòng)的最佳平衡【護(hù)理措施】1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如： 保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩. 關(guān)閉門窗，拉上窗簾. 病室內(nèi)溫度，濕度適宜，被子厚度適宜. 關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈.2、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表： 在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量. 盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間.3、

57、減少對(duì)病人睡眠的干擾： 在病人休息時(shí)間減少不必要的護(hù)理活動(dòng). 讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿.4、與病人制定白天活動(dòng)時(shí)間表；5、提供促進(jìn)睡眠的措施，如： 減少睡前的活動(dòng)量. 睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡，濃茶和酒. 熱水泡腳，洗熱水澡，背部按摩. 緩解疼痛，給予舒適的體位. 聽輕音樂，給予娛樂性的讀物. 指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松等. 起居有規(guī)律.6、考慮病人晚間的必要活動(dòng)，如：把便器放在病人床頭；7、遵醫(yī)囑給安定并評(píng)價(jià)效果；8、對(duì)焦慮的病人： 增加病人與工作人員的相互信任. 陪伴病人，向其解釋病情，治療，檢查方面的情況，使其放心. 避免與也處于焦慮狀況的病人

58、接觸. 確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥.二十七、自理能力缺陷綜合癥【定義】個(gè)體處于運(yùn)動(dòng)功能或認(rèn)知功能受損，引起進(jìn)行五種自理活動(dòng)的能力降低的狀態(tài)，如：病人處于一種自己沒有能力進(jìn)食或完成活動(dòng)的狀態(tài)，自己進(jìn)行或完成沐浴，衛(wèi)生活動(dòng)的能力受損，不能自己穿上或脫下必要的衣服；不能自己戴上或摘下衣服上的附件；不能系緊衣服；不能維持令人滿意的外表；自己完成入廁活動(dòng)能力受損.【診斷依據(jù)】1、自我進(jìn)食缺陷（活動(dòng)無耐力、疼痛、感知受損、神經(jīng)肌肉骨骼受損等）： 無能力切食物或打開包裝. 無能力把食物送到口中.2、沐浴自理缺陷（洗全身，梳頭，刷牙，護(hù)理皮膚和指甲及使用化妝品）： 無能力或不愿洗全身或身體部分. 無能力取到水

59、. 無能力調(diào)整水溫和水流. 不能意識(shí)到對(duì)衛(wèi)生措施的需要.3、穿衣自理缺陷： 穿脫衣能力受損. 不能扣系衣服. 不能滿意地修飾自己. 不能拿取或更換衣服.4、入廁自理缺陷： 不能或不愿去廁所或使用便具. 不能或不愿進(jìn)行適當(dāng)?shù)母阈l(wèi)生活動(dòng). 不能移動(dòng)到廁所座便椅上. 解便時(shí)不能脫穿衣褲. 不能沖洗廁所或倒空便器.5、使用便器自理缺陷： 打電話困難. 使用交通工具困難. 洗燙衣服困難. 備餐困難. 購物困難. 管理錢財(cái)困難. 吃藥困難.【相關(guān)因素】活動(dòng)無耐力、體力或耐力下降；疼痛、不適；感知或認(rèn)知受損；神經(jīng)肌肉受損。肌肉骨骼受損；抑郁、嚴(yán)重焦慮等；【預(yù)期目標(biāo)】1.、病人在_h能安全地進(jìn)行自理活動(dòng)2、病

60、人做到_（最佳的自理程度）3、病人臥床期間生活需要得到滿足4、病人恢復(fù)到原來的日常生活自理水平5、確定自理活動(dòng)中的嗜好（如：時(shí)間，物品，地點(diǎn)）6、經(jīng)幫助后，表現(xiàn)出良好的衛(wèi)生7、_時(shí)間能夠表現(xiàn)積極地參與進(jìn)食，穿衣，入廁，沐浴和使用器具等活動(dòng)8、描述引起自理缺陷的因素9、表現(xiàn)出自我進(jìn)食的能力已經(jīng)得到提高10、按預(yù)期的良好水平進(jìn)行沐浴11、說出對(duì)身體的清潔感到舒適和滿意【護(hù)理措施】1、幫助病人接受必要的輔助；2、與病人一起制定一個(gè)短期目標(biāo)，促進(jìn)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和減少失??；3、鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成自理，必要時(shí)給予輔助；4、對(duì)病人進(jìn)行的活動(dòng)嘗試給以積極的鼓勵(lì)，記錄成功的活動(dòng)項(xiàng)目；5、臥床期間協(xié)助病人洗嗽，進(jìn)食，