2022年《外科學(xué)》教案第四章-第五章：第一節(jié)

1、學(xué)習(xí)好資料 歡迎下載商洛職業(yè)技術(shù)學(xué)院教案首頁(yè)課程名稱外科學(xué)專業(yè)班級(jí)09 三年臨床 3、6 班2授課老師殷峪授課序次4授課類型理論授課學(xué)時(shí)第四章 輸血 授課題目 第一節(jié) 輸血適應(yīng)癥、禁忌癥、方法、并發(fā)癥及防治（章節(jié)）第五章 圍手術(shù)期處理 第一節(jié) 術(shù)前預(yù)備教學(xué)目的 明白輸血的適應(yīng)癥、留意事項(xiàng)和并發(fā)癥及防治；與要求教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)熟識(shí)術(shù)前預(yù)備；輸血適應(yīng)癥,術(shù)前預(yù)備；教學(xué)方法 與手段講授、板書、舉例使用教材 及參考書張建中外科學(xué)第四軍醫(yī)高校出版社,2022 年 8 月第 1 版吳在德外科學(xué)人民衛(wèi)生出版社,2022 年 2 月第 6 版賀銀成考研西醫(yī)綜合輔導(dǎo)講義原子能出版社,2022 年 3 月第 1 版

2、學(xué)習(xí)好資料 歡迎下載教 案 續(xù) 頁(yè)教學(xué)內(nèi)容幫助手段時(shí)間安排第四章第一節(jié)適應(yīng)癥大量失血失血量達(dá)總血容量20%,顯現(xiàn)癥狀15min 失血量 30%不輸全血失血量 30%輸全血及濃縮紅細(xì)胞,再協(xié)作晶體和膠體液及血漿以補(bǔ)充血容量貧血或低蛋白血癥重癥感染凝血機(jī)制反常輸入濃縮紅細(xì)胞訂正貧血,輸入血漿或白蛋白訂正低蛋白 血癥 少量多次輸血可提高機(jī)體抗擊力 輸入相關(guān)的凝血因子或成分Hb100g/L 不輸血衛(wèi)生部輸血指南 Hb 為 70-100g/L 時(shí)依據(jù)詳細(xì)情形打算Hb70g/L 輸濃縮紅細(xì)胞禁忌癥：嚴(yán)格地講,輸血無(wú)肯定禁忌癥；但患者顯現(xiàn)充血性心力衰竭、腦溢血、惡 5min 性高血壓、真紅細(xì)胞增多癥、急性腎

3、衰竭伴明顯氮質(zhì)血癥、急性肝功能衰竭及各種黃疸,輸血需謹(jǐn)慎；留意：嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)癥；輸血前必需認(rèn)真核對(duì)受血者和供血者姓名、血型和交叉配血單,并檢查血袋是否滲漏、血液顏色有無(wú)反常及儲(chǔ)存時(shí)間；除等 5min 滲鹽水外,不得向血液內(nèi)加入任何其他藥物和溶液；嚴(yán)密觀看,發(fā)覺(jué)反常情形及時(shí)處理；輸血后血袋保留2 小時(shí),以便必要時(shí)進(jìn)行試驗(yàn)室檢查；20min 并發(fā)癥及其防治分三類： 1.與輸入血液質(zhì)量有關(guān)：發(fā)熱反應(yīng),變態(tài)反應(yīng),過(guò)敏反應(yīng),溶血反應(yīng),細(xì)菌污染反應(yīng)；2.與大量快速輸血有關(guān)：循環(huán)超負(fù)荷,出血傾向,酸堿平穩(wěn)失調(diào)；3.疾病傳播：肝炎（乙肝、丙肝）,艾滋病,瘧疾,梅毒,人類 T 細(xì)胞白血病病毒、型；1.非溶血

4、性發(fā)熱反應(yīng)：最常見(jiàn),常發(fā)生在輸血期間或輸血后 1-2 小時(shí)內(nèi)；學(xué)習(xí)好資料 歡迎下載處理：減慢輸血速度或停止輸血,查明緣由,對(duì)癥處理；多次受血者或經(jīng)產(chǎn) 婦應(yīng)輸注洗滌紅細(xì)胞；2.過(guò)敏反應(yīng)：輕度抗過(guò)敏,嚴(yán)峻停止輸血,應(yīng)用腎上腺素和糖皮質(zhì)激 素,保持靜脈通路；3.溶血反應(yīng)：最嚴(yán)峻,輸入幾十毫升血液后顯現(xiàn)；寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、胸悶、心前區(qū)壓迫感、腰背部疼痛、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、血紅蛋白尿、溶血 性黃疸、反常出血、休克等；嚴(yán)峻者顯現(xiàn)少尿、無(wú)尿及腎功能衰竭、死亡；麻醉中的手術(shù)患者最早的征象是傷口滲血和不明緣由的低血壓；血后 7-14 天,一般不嚴(yán)峻；推遲性溶血反應(yīng)發(fā)生在輸處理：一旦發(fā)生,立刻停止輸血

5、；核對(duì)受血者與供血者信息,觀看；抗休 克,愛(ài)護(hù)腎功能,防止 DIC ,換血治療法；4.細(xì)菌污染反應(yīng)：少見(jiàn) 自體輸血：預(yù)先收集患者的血液臨時(shí)儲(chǔ)存,待需要時(shí)再會(huì)輸給本人的方法；1.回收式, 2.預(yù)存式, 3.稀釋式第五章圍手術(shù)期：指從病人因需手術(shù)治療住院時(shí)起到出院時(shí)止的期限；圍手術(shù)期處理就是為病人手術(shù)做預(yù)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；第一節(jié) 15min 使病人具有充分的思想預(yù)備和良好的機(jī)體條件,以便更安全地耐受手術(shù)；一、精神心理預(yù)備及人文關(guān)懷 二、生理預(yù)備（一）一般預(yù)備1.手術(shù)區(qū)皮膚預(yù)備 2.適應(yīng)手術(shù)后變化的錘煉：練習(xí)床上大小便、正確咳嗽咳痰；3.呼吸道預(yù)備：術(shù)前 1-2 周禁煙,留意口腔衛(wèi)生,準(zhǔn)時(shí)治療慢性氣

6、管炎等；4.輸血和補(bǔ)液：訂正水、電解質(zhì)酸堿平穩(wěn)失調(diào)及貧血；血型鑒定及交叉協(xié)作試 驗(yàn),備好肯定量的全血；5.預(yù)防感染：預(yù)防性應(yīng)用抗生素：涉及感染病病灶或切口接近感染區(qū)域的手 術(shù)；腸道手術(shù)；操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大的手術(shù)；學(xué)習(xí)好資料 歡迎下載開(kāi)放性創(chuàng)傷,創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損耗,創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間 較長(zhǎng)；癌腫手術(shù)；涉及大血管的手術(shù)；需要植入人工制品的手術(shù)；臟器移 植術(shù)；6.胃腸道預(yù)備：非胃腸手術(shù)病人,術(shù)前12 小時(shí)禁食,術(shù)前4 小時(shí)禁水,為防止麻醉或手術(shù)中嘔吐；術(shù)前一夜肥皂水灌腸；胃腸道（特殊是結(jié)腸）手術(shù),術(shù)前12 天進(jìn)流質(zhì)飲食,假如行左半結(jié)腸或直腸手術(shù),就應(yīng)行清潔灌腸,并于術(shù)前 23 天開(kāi)頭

7、服用腸道制菌藥物,削減術(shù)后感染機(jī)會(huì)；7.養(yǎng)分支持：術(shù)前一周左右,依據(jù)不同狀態(tài),經(jīng)口或經(jīng)靜脈供應(yīng)充分的熱量、蛋白質(zhì)和維生素；8.其他：術(shù)前一天或術(shù)日早晨檢查病人,如有發(fā)熱（超過(guò)38.5 度）或女病人月經(jīng)來(lái)潮, 推遲手術(shù)； 術(shù)前夜給冷靜劑,保證病人的充分睡眠；進(jìn)手術(shù)室前排空尿液,必要時(shí)留置尿管；手術(shù)前取下活動(dòng)牙齒；（二）急癥手術(shù)的術(shù)前預(yù)備：詢問(wèn)病史,必要體格檢查和幫助檢查,基本預(yù)備5min 20min （如靜脈輸液、血型鑒定、藥物過(guò)敏試驗(yàn)、皮膚預(yù)備）；盡量削減患者的搬動(dòng)；（三）特殊預(yù)備 1.養(yǎng)分不良：養(yǎng)分不良病人蛋白質(zhì)缺乏,耐受失血和休克等的才能降低,易引起組織水腫,影響愈合,且易并發(fā)嚴(yán)峻感染,應(yīng)

8、在手術(shù)前予以訂正,達(dá)到氮正平穩(wěn) 狀態(tài)；2.高血壓： 病人血壓在 160/100mmHg 以上時(shí), 可能在誘導(dǎo)麻醉或手術(shù)時(shí)顯現(xiàn)腦 血管意外或急性心力衰竭危急,故應(yīng)在手術(shù)前應(yīng)用降壓藥,但硬膜外麻醉和全身麻 醉可使血壓有所降低,故可將血壓降到略高于正常血壓的程度；如有輕度或中度高 血壓（ 160/100mmHg ）病人,術(shù)前要求血壓維護(hù)原水平,術(shù)前不用降壓藥；3.心臟?。盒呐K病人的手術(shù)死亡率較一般病人高2.8 倍,故應(yīng)做好充分預(yù)備；心臟病的類型不同,其耐受力也各不相同；心律正常、無(wú)心力衰竭趨勢(shì)的心臟病人 中,手術(shù)耐受力最差的是急性心肌炎病人；心臟病人手術(shù)前預(yù)備的留意事項(xiàng)：（1）長(zhǎng)期低鹽飲食和使用利尿

9、藥物、水和電解質(zhì)失調(diào)的病人,術(shù)前需訂正；（2）貧血病人攜氧才能差,術(shù)前應(yīng)少量多次輸血；（3）心律失常者,依據(jù)不同緣由區(qū)分對(duì)待；對(duì)偶發(fā)室性早搏, 一般無(wú)需特殊處理,如有房顫伴心室率增快達(dá)100 次/分以上者,可給以西地蘭靜注或口服心得安；4.呼吸功能障礙：呼吸功能不全主要指略微活動(dòng)就發(fā)生呼吸困難者；哮喘和肺學(xué)習(xí)好資料 歡迎下載氣腫最常見(jiàn)； 換氣功能不足者, 應(yīng)做血?dú)夥治龊头喂δ軝z查,特殊伴有感染者,必需得到掌握方可手術(shù)；對(duì)嚴(yán)峻肺功能不全者,呼吸功能不全術(shù)前預(yù)備：戒煙 2 周,勉勵(lì)深呼吸和咳嗽；麻黃素、氨茶堿或異丙腎霧化吸入；痰液粘稠,可蒸氣吸入、口服化痰藥物；咯膿痰的病人,術(shù)前 35天應(yīng)用抗菌藥

10、物,并作體位引流；常常發(fā)作哮喘的病人,可給口服地塞米松；麻醉前給藥量要適量,以免抑制呼吸,造成排痰困難,例如不用嗎啡；5.肝臟疾?。鹤畛Ｒ?jiàn)的是肝炎和肝硬化；肝輕度損害,不影響手術(shù)耐受力；肝功損害較嚴(yán)峻或?yàn)l于失代償者,長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)格預(yù)備,方可施行擇期手術(shù)；肝功能嚴(yán)峻損害,養(yǎng)分不良、腹水、黃疸者,一般不宜施行任何手術(shù)；急性肝炎病人,除急癥手術(shù)外,多不宜施行手術(shù)；肝病病人,均應(yīng)行保肝治療后方可考慮手術(shù)；6.腎臟疾?。悍灿心I病者,均應(yīng)進(jìn)行腎功能檢查,腎功能損害程度詳見(jiàn)下表：測(cè)定法輕度中度重度24h 肌酐廓清率（ml/min ）5180 2150 20 血尿素氮（ mmol/L）7.5 14.3 14.6

11、25.0 25.3 35.7 輕、中度腎功能損害者,經(jīng)過(guò)內(nèi)科處理,都能較好的耐受手術(shù)；重度腎功能損害者,只要在有效的透析療法處理下,仍舊能相當(dāng)安全地耐受手術(shù)；7.腎上腺皮質(zhì)功能不足：除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不足病人外,凡是正在應(yīng)用或在 612 個(gè)月內(nèi)曾應(yīng)用激素治療超過(guò) 12 周者,可在手術(shù)前 2 日開(kāi)頭改為氫化可的松靜滴,每日 100mg,手術(shù)當(dāng)日給 300mg,手術(shù)后每日 100200mg,直至手術(shù)應(yīng)激過(guò)去后,便可停用；8.糖尿病：病人手術(shù)耐受力差,手術(shù)前應(yīng)適當(dāng)掌握血糖,訂正體液和酸堿平穩(wěn)失調(diào),改善養(yǎng)分狀態(tài),應(yīng)使用抗菌藥物；重癥糖尿病患者施行擇期手術(shù)前,血糖和尿糖掌握標(biāo)準(zhǔn)：將病人血糖穩(wěn)固于輕度上升狀態(tài)（5.611.2mmol/L ）、尿糖；假如病人應(yīng)用降糖藥物或長(zhǎng)效胰島素,均改為胰島素；手術(shù)后胰島素用量可據(jù)每 46 小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果賜予（每1 單位胰島素大約消耗5 克葡萄糖）；留意糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；9.凝血障礙：必需訂正；10.下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防：凡有危急因素者,預(yù)防