百草枯中毒課件

1、百草枯中毒腎內(nèi)科 廖元江1一.前言百草枯（Paraquat，PQ）又名對(duì)草快、殺草快、俗名“一掃光” ，亞洲市場(chǎng)商品名為“克蕪蹤”（Gramoxone)。 2前言是目前世界上廣泛使用的除草劑，隨著在我國農(nóng)業(yè)上的應(yīng)用，PQ中毒逐漸增多，許多醫(yī)院成為繼有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后的第二位。商用多為20%的溶液，加入著色劑、臭味劑及致吐劑，成墨綠色。中毒多為自服或誤服。3前言PQ是一種非選擇性、速效接觸性除草劑。噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活。在土壤中無殘留。正常情況下使用對(duì)野生動(dòng)物和環(huán)境無危害。正確使用對(duì)噴灑作業(yè)人員健康無不良影響。 4PQ對(duì)人畜均有較強(qiáng)毒性，中毒致死劑量小，病程進(jìn)展快且無特效解毒

2、藥物，臨床上病死率很高，達(dá)7580%，而口服20%原液者達(dá)95%。百草枯的致死量為13g（相當(dāng)于20%的溶液515ml）。前言5毒代動(dòng)力學(xué)吸收口服僅5-10%被吸收，其余通過糞便排出。胃腸道吸收非常快，約在0.5-4小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，如胃腸道內(nèi)存有未消化食物，其可與百草枯迅速結(jié)合，使之失去活性，減少其吸收 。皮膚吸收的可能性較小，除非皮膚有傷口，或者長期接觸高濃度的溶液，經(jīng)鼻吸入可出現(xiàn)呼吸道局部癥狀，如鼻塞、流涕、咽喉疼痛等，因噴灑出的百草枯農(nóng)其顆粒較大，故即使吸入后也不易沉積于小氣道內(nèi)。6毒代動(dòng)力學(xué)-分布血漿峰濃度24h左右分布半衰期5h左右一旦吸收，迅速分布至全身各器官，尤其在肺、腎、肝

3、、肌肉等組織中濃度極高。 腎臟是首個(gè)達(dá)到最高血藥濃度的器官，約在服 藥后3小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。在肺臟，百草枯經(jīng)過 多胺系統(tǒng)，以主動(dòng)運(yùn)輸方式，沉積在肺泡細(xì)胞 內(nèi)，在5-7h之后，肺臟的血藥濃度達(dá)到最高。 肺臟最主要靶器官7毒代動(dòng)力學(xué)排泄 腎臟最主要排泄器官； 腎功能正常，80%-90%的百草枯在6小時(shí)內(nèi)可通過尿液排出，幾乎100%在24小時(shí)內(nèi)經(jīng)腎臟排泄。如果腎功能受損，則百草枯的排泄速度明顯減慢，組織濃度相應(yīng)增高，其濃度高峰將延遲至15-20小時(shí)之后甚至更長。 8中毒機(jī)制百草枯為一種電子受體 ，由還原型輔酶（NADPH）輔助的單電子還原為自由基，參與細(xì)胞內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，產(chǎn)生大量氧自由基。9中毒機(jī)制

4、 通過產(chǎn)生自由基，使體內(nèi)巰基化合物、 SOD減少，影響機(jī)體的抗氧化作用，誘 導(dǎo)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，直接損害主要細(xì)胞成 分，并使毛細(xì)血管內(nèi)皮損害，最終導(dǎo)致一 系列病理變化。10中毒機(jī)制NADPH大量消耗，各器官尤其是肺內(nèi)需要NADPH參與的生化反應(yīng)中斷；還原型谷胱甘肽減少；DNA及基因異常；百草枯對(duì)腎小管的直接毒性作用。對(duì)所有器官均有損害。1112二.病理改變大劑量攝入（40 mg/kg），引起出血，水腫，低氧血癥和肺泡間質(zhì)大量炎癥細(xì)胞浸潤，肺泡上皮細(xì)胞和細(xì)支氣管細(xì)胞損傷，多臟器功能衰竭，繼而死亡。中等劑量攝入（2040mg/kg），進(jìn)展性的肺纖維化（膠原沉積和成纖維細(xì)胞增殖）和呼吸衰竭，23周內(nèi)死

5、亡。小劑量下（20mg/kg），最初肺部表現(xiàn)為對(duì)損傷的修復(fù)，后轉(zhuǎn)化為纖維化過程。13病理改變對(duì)腎小管的直接毒性作用和血液動(dòng)力學(xué)改變可引起腎功能衰竭。常出現(xiàn)在中毒的早期，多可恢復(fù)。保持腎臟功能對(duì)減低血漿百草枯濃度十分重要，同時(shí)也可減少百草枯在肺細(xì)胞的累積。14三.臨床表現(xiàn)輕型 攝入百草枯的量20毫克/kg體重中到重型 攝入百草枯的量20毫克/kg體重暴發(fā)型 攝入百草枯的量40毫克/kg體重15臨床表現(xiàn)輕型：攝入百草枯的量小于公斤體重20毫克，無臨床癥狀或僅出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、口腔、咽喉部損傷。預(yù)計(jì)能夠完全恢復(fù)。16臨床表現(xiàn)中到重型：攝入PQ達(dá)2040mg/kg，僅部分患者可存活，多數(shù)患者23周死于肺

6、功能衰竭。 服后立即嘔吐 數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、口和喉部潰瘍 1224h出現(xiàn)急性腎小管壞死和腎功能衰竭 14d內(nèi)出現(xiàn)肺出血、肝損傷改變、低血壓和心動(dòng)過速，咳嗽、咳血、胸腔積液 12W出現(xiàn)肺功能惡化，肺纖維化，肺衰竭死亡17臨床表現(xiàn)第一階段（1天） 除草劑的腐蝕性所致近似于強(qiáng)堿燒傷第二階段（25天） 急性腎小管壞死腎衰和肝細(xì)胞壞死第三階段（5天幾周） 肺纖維化，2周出現(xiàn)實(shí)變，部分6月后緩慢恢復(fù)18臨床表現(xiàn)暴發(fā)型：攝入百草枯40mg/kg。 14天內(nèi)死于多臟器衰竭。 服后立即嘔吐 數(shù)h到數(shù)d內(nèi)腹瀉、腹痛、口腔喉部潰瘍 多臟器功能損害：肝腎功能衰竭、胰腺 炎、中毒性心肌炎、腦水腫、ARDS等19服

7、毒量的評(píng)估通常訴一口的量在20-30ml，已達(dá)到致死量，聲稱雖進(jìn)口未咽下者需按中毒處理，并檢測(cè)血尿含量，事實(shí)是不少此類患者血中仍可檢測(cè)到高濃度的百草枯。20四.診斷1.根據(jù)接觸或服用百草枯的病史確立診斷。2.臨床上可根據(jù)胃腸道癥狀、口咽部潰瘍等協(xié)助診斷。3.血、尿中百草枯成分不僅能確立診斷，同時(shí)也與預(yù)后密切相關(guān)。21五.治療1.阻止百草枯的吸收2.增加百草枯清除3.防止肺內(nèi)纖維化4.一般支持措施5.抗生素221阻止百草枯的吸收 治療窗：服毒后12小時(shí)1）洗胃、催吐：清除胃內(nèi)殘留百草枯 不具備洗胃條件時(shí)催吐。 就診時(shí)10分鐘內(nèi)開始洗胃，清水或2%碳酸氫鈉 溶液，不少于5L，直到無色無味。上消化道

8、出血不是禁忌，可用8mg%去甲腎上鹽水。 23阻止百草枯的吸收2）吸附、導(dǎo)瀉：活性炭或漂白土減少吸收洗胃畢胃管內(nèi)注入15%漂白土溶液3500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后仍頻服漂白土，24小時(shí)漂白土溶液可用1000ml，然后500ml/d35d；胃動(dòng)力藥：洗胃完畢后予嗎丁啉、莫沙必利等，其它瀉劑：如20%甘露醇250ml或硫酸鎂60g交替應(yīng)用，每23小時(shí)一次，持續(xù)1周。保持每日大便1-2次，242.增加百草枯清除治療窗：服毒后6h內(nèi)體外清除：血液凈化利尿251）血液凈化 早期、反復(fù)、聯(lián)合、長療程。樹脂罐HP2h+HD或HF4h，就診后2h內(nèi)開始，每12h1次，6次；單純HD/H

9、F1次/d4d；恢復(fù)期WBC上升16109/L，HD/HF；其它認(rèn)為有凈化指征時(shí)仍行凈化；目前沒有證據(jù)證明CRRT有更多優(yōu)勢(shì)。一線治療方案。262）補(bǔ)液利尿早期補(bǔ)液利尿，保持尿量12ml/kg/h。 腎臟是百草枯排泄的主要器官，所以應(yīng) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能狀況，使其保持在一個(gè)良好的狀態(tài)。273.防止肺內(nèi)纖維化抑制氧自由基或活性氧的產(chǎn)生減少百草枯的氧化還原反應(yīng)減少通過多胺系統(tǒng)向肺泡上皮積聚的百草枯表面活性物質(zhì)刺激藥物減少肺內(nèi)炎癥反應(yīng)28防止肺內(nèi)纖維化抑制氧自由基或活性氧的產(chǎn)生VitC、VitE、VitB1、N乙酰半胱氨酸、還原性谷胱甘肽等其他：異丙酚、銀杏葉提取物、褪黑素、沐舒坦等可減輕PQ所致的肺組

10、織過氧化損傷，同時(shí)也調(diào)抑某些炎性因子，減輕肺纖維化。某些中藥如丹參，川芎等有抗纖維化作用29防止肺內(nèi)纖維化減少通過多胺系統(tǒng)向肺泡上皮積聚的百草枯 心得安（普萘洛爾） 10-20mg 3/日，可與結(jié)合在肺組織的PQ競(jìng)爭。30防止肺內(nèi)纖維化減少肺內(nèi)炎癥反應(yīng)抗炎：激素，甲強(qiáng)龍4001000mg/d3d,逐漸減量，不少于4周。免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺1000mg/d2d或0.4g3d，0.2g4d或0.2g/d10d314.一般支持措施維持呼吸道通暢、禁食禁水。減少氧供：PaO221%O2。必要時(shí)機(jī)械通氣。 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜： 因口腔、食道和胃的腐蝕性損傷可引起劇烈疼痛，可使用強(qiáng)止痛藥如嗎啡等。乙醇：有報(bào)道可通過

11、改變PQ活性基團(tuán)而影響其毒性，還可誘導(dǎo)合成金屬硫蛋白，加強(qiáng)清除自由基。抑酸、補(bǔ)充能量等325.抗生素 由于百草枯的多部位損傷，可以應(yīng)用抗生素防治感染，推薦應(yīng)用不造成腎毒性抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素對(duì)防治肺纖維化可能有益處，可以應(yīng)用，通常0.5g靜滴1/日5天，以后可以預(yù)防性應(yīng)用副作用小的抗生素，如青霉素類。一旦有感染的確切證據(jù)，即應(yīng)針對(duì)性地應(yīng)用強(qiáng)力抗生素。 33六.監(jiān)測(cè)措施有條件，就診時(shí)立即送檢血百草枯濃度，以后 每日測(cè)尿百草枯半定量，晨起尿檢，直到陰性。同時(shí)抽血查血尿常規(guī)，肝腎功能，心肌酶譜胸片(或肺CT)，就診后12h內(nèi)應(yīng)完成，不能遲 于中毒后24h，以后每3d監(jiān)測(cè)1次，必要時(shí)隨 時(shí)監(jiān)測(cè)，如康復(fù)順利，可7天復(fù)查一 次。如血 濃度3天時(shí)測(cè)定已無百草枯，可停止檢測(cè)。34提示預(yù)后不良指標(biāo)空腹服毒服毒量大洗胃晚，6小時(shí)