臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)臨藥急性胰腺炎2課件

1、急性胰腺炎第二臨床學(xué)院內(nèi)科教研室于豐彥E-mail:第1頁，共83頁。概論第2頁，共83頁。一、定義急性胰腺炎是胰腺分泌的消化酶被激活后對胰腺本身所產(chǎn)生自身消化而發(fā)生的炎癥。主要臨床表現(xiàn)： 1）急性腹痛，惡心、嘔吐。 2）血尿淀粉酶升高。 3）重者休克、腹膜炎。多器官功能衰竭甚至死亡。是常見病，多發(fā)病，多見于青壯年。 第3頁，共83頁。二、分型（1）病理分型：急性水腫性胰腺炎；急性出血壞死性胰腺炎。（2）臨床分型：輕型胰腺炎；重癥胰腺炎。第4頁，共83頁。輕型胰腺炎 發(fā)病率的84%-95%，預(yù)后良好， 屬于自限性疾病，病程一般在一周左右，死亡率1%。重癥胰腺炎 占急性胰腺炎的5%-16%。病情

2、嚴(yán)重、并發(fā)癥發(fā)生率高，以往死亡率在20%-30%左右，死亡率約在10%-20%，病程長者可達數(shù)月。第5頁，共83頁。病因第6頁，共83頁。第7頁，共83頁。第8頁，共83頁。1.膽石和膽道疾病第9頁，共83頁。第10頁，共83頁。1.Oddi括約肌2.膽管胰管共同通路3.膽管下端結(jié)石嵌頓4.膽囊結(jié)石12344.膽囊結(jié)石第11頁，共83頁。第12頁，共83頁。第13頁，共83頁。第14頁，共83頁。第15頁，共83頁。2.大量飲酒和暴飲暴食 3.胰管阻塞 4.手術(shù)與創(chuàng)傷5.高鈣血癥、高血脂、妊娠、糖尿病昏迷和尿毒癥 6.感染、藥物、十二指腸球后穿透性潰瘍、鄰近乳頭的十二指腸憩室炎、血管性疾病及遺

3、傳因素 7.特發(fā)性胰腺炎 第16頁，共83頁。第17頁，共83頁。第18頁，共83頁。膽汁返流、酒精中毒 胰腺微循環(huán)障礙等激活胰酶原各種有活性的胰酶胰腺充血、水腫、壞死激活的胰酶進入血循環(huán) 細胞因子、 炎性介質(zhì)的釋放感染性因素全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）和多器官功能障礙綜合癥白介素-1，6腫瘤壞死因子血小板活化因子第19頁，共83頁。病理第20頁，共83頁。第21頁，共83頁。水 腫出血壞死第22頁，共83頁。第23頁，共83頁。第24頁，共83頁。胰腺及其周圍脂肪壞死第25頁，共83頁。腸系膜上的皂化斑第26頁，共83頁。3.胰腺壞死與感染的關(guān)系 1.胰腺發(fā)生壞死并不一定有感染，但壞死灶

4、無疑是形成感染的良好基礎(chǔ)。 2.出血壞死性胰腺炎容易出現(xiàn)腸道細菌移位，是并發(fā)感染的重要菌源。 3.感染性壞死和胰腺膿腫是二種不同的概念，后者多發(fā)生在發(fā)病4周以后，為晚期并發(fā)癥。第27頁，共83頁。臨床表現(xiàn)第28頁，共83頁。第29頁，共83頁。第30頁，共83頁。第31頁，共83頁。第32頁，共83頁。第33頁，共83頁。臍周皮膚Cullen征左腰部GreyTurner征） 第34頁，共83頁。（GreyTurner征）第35頁，共83頁。第36頁，共83頁。SAP病理生理改變與相應(yīng)的臨床表現(xiàn)第37頁，共83頁。 APACHE 評分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛溫()36-8.4

5、34.0-35.938.5-38.932-33.930-31.939-40.929.9412、平均動脈區(qū)(mmHg)70-10950-69110-129130-159591603、心率(次/min)70-10955-69110-3940-54140-179391804、呼吸率(次/min)12-410-1125-346-935-495505、氧合作用(mmHg)FiO27020061-70200-34955-60350-499555006、動脈血pH7.33-7.497.5-7.597.25-7.327.15-7.247.60-7.637.77、血清鈉(mmol/L)130-149150-15

6、4120-129155-159111-119160-1791101808、血清鉀(mmol/L)3.5-5.43.0-3.45.5-.92.5-2.96.0-6.92.97第38頁，共83頁。APACHE 評分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計分）0.6-1.40.61.5-1.92.0-3.43.510、血細胞比容(%)30-45.946-49.920-29.950-59.9206011、白細胞計數(shù)(103/mm3)3-14.915-19.91-2.920-39.940112、15-Glasgow評分如無動脈血氣分析則測靜脈血HCO3(mmolg

7、/L)22-31.932-40.918-21.915-17.941-51.91552B、年齡因素評分：0分2分3分5分6分44歲45-54歲55-64歲65-74歲75歲C、慢性健康狀況評分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分第39頁，共83頁。Ranson標(biāo)準(zhǔn)入院早期指標(biāo) 入院48小時指標(biāo) 1、年齡55歲2、血糖11.2mmol/l 3、血清LDH5.85umol.s-1/l4、WBC16109/mm35、AST250單位 1、Hct減少10以上2、血鈣2mmol/l3、Po260mmHg4、BE-4mmol/l5、BUN7.9mmol/l6、在48小時內(nèi)液體潴留6L存

8、在3個以上危險因素的病例視為重癥急性胰腺炎 第40頁，共83頁。第41頁，共83頁。胰腺內(nèi)及周圍的包裹性積液，囊壁有纖維組織和肉芽組織構(gòu)成，無上皮-假性囊腫病后34周形成，常與胰管相連大的囊腫：壓迫癥狀、壓痛破裂或有裂隙，胰源性腹腔積液并發(fā)癥-胰腺假性囊腫第42頁，共83頁。23周后，因胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成常位于體尾部，邊界不清，低密度，內(nèi)可見氣泡高熱不退，WBC持續(xù)升高，腹痛加重，高淀粉酶血癥并發(fā)癥-胰腺膿腫第43頁，共83頁。急性呼吸衰竭突發(fā)、進行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺、煩躁、出汗等嚴(yán)重低氧血癥，常規(guī)氧療不能緩解肺灌注不足、表面活性物質(zhì)減少、游離脂肪酸損傷肺泡毛細血管壁、緩激肽擴張

9、血管和增加血管通透性、肺微循環(huán)栓塞、胸腹腔積液等全身并發(fā)癥第44頁，共83頁。急性腎衰并發(fā)腎衰死亡率80%早期表現(xiàn)少尿、蛋白尿、血尿或管型尿、血BUN進行性增高，迅速進展為急性腎衰低血容量休克、微循環(huán)障礙導(dǎo)致腎臟缺血缺氧全身并發(fā)癥第45頁，共83頁。心律失常和心功能衰竭心包積液、心律失常和心功能不全血容量不足，心肌灌注不足；血管活性肽、心肌抑制因子；激活的胰酶損害心肌，抑制心肌收縮；毒素損害心肌全身并發(fā)癥第46頁，共83頁。消化道出血上消化道出血 應(yīng)激性潰瘍下消化道出血 胰腺壞死穿透橫結(jié)腸全身并發(fā)癥第47頁，共83頁。 敗血癥及真菌感染局部感染灶擴散至全身 高血糖胰腺破壞和胰高血糖素釋放SAP

10、暫時性高血糖偶可糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷全身并發(fā)癥第48頁，共83頁。表現(xiàn)定向障礙、躁狂伴幻覺和妄想、昏迷早期出現(xiàn)（10天內(nèi)）PLA2、電解質(zhì)異常、 高血糖和低蛋白血癥、炎性因子等引起 胰腺炎后期甚至恢復(fù)期出現(xiàn)由于長時間禁食造成VitB1缺乏，導(dǎo)致丙酮酸脫氫酶活性下降，影響大腦功能胰性腦病遲發(fā)性意識障礙并發(fā)癥-中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常第49頁，共83頁。1.發(fā)病第一周的急性炎癥反應(yīng)期2.2-6周的感染并發(fā)癥期目前認(rèn)為,AP病程分為2期第50頁，共83頁。輔助檢查第51頁，共83頁。一、實驗室檢查第52頁，共83頁。第53頁，共83頁。第54頁，共83頁。3.淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值 (Cam/C

11、cr%) 正常值為1%4% ，胰腺炎時可增加3倍。4.血清脂肪酶測定 血清脂肪酶常在病后2472h上升，升高超過1.5U，持續(xù)710d，對病后就診較晚的急性胰腺炎有診斷價值，且特異性也較高。5.血清正鐵血白蛋白 在重癥胰腺炎起病72h內(nèi)常為陽性，有助于判斷急性胰腺炎病情和預(yù)后。第55頁，共83頁。1.B超：可以發(fā)現(xiàn)胰腺是否腫大，是否合并膽系疾患和腹水。胃腸道積氣是影響B(tài)超診斷的主要因素。二、影像學(xué)檢查第56頁，共83頁。2.CT表現(xiàn)胰腺體積增大，胰腺水腫，胰腺輪廓規(guī)則或由于胰周軟組織水腫而變模糊；吉氏筋膜增厚，是胰腺炎的重要標(biāo)志，尤其在胰腺本身的改變不明顯時；用增強對比的方法，可以發(fā)現(xiàn)胰實質(zhì)的

12、壞死性病變及其范圍；急性液體積聚和假囊腫。膿腫，最牢靠的確診辦法是在CT引導(dǎo)下作細針穿刺，將穿刺液作培養(yǎng)和涂片。 第57頁，共83頁。A級：正常胰腺 B級：胰腺腫大C級；胰腺周圍炎癥累及周圍脂肪組織D級：胰腺腫大伴滲液至腎周圍前間隙E級：滲液超過兩個間隙，如腎周圍前間隙及小網(wǎng)膜囊 A、B、C三級病死率低，D、E級病死率達3050 增強動態(tài)CT掃描提示D、E級影像，增強掃描胰腺顯像普遍增強，仍考慮輕癥急性性胰腺炎，如增強的影像呈斑塊狀或成片或完全不增強，則考慮為重癥急性胰腺炎Balthazar及Ranson CT診斷標(biāo)準(zhǔn)第58頁，共83頁。第59頁，共83頁。胰腺水腫、胰周積液第60頁，共83頁

13、。胰腺假性囊腫第61頁，共83頁。3.MRI表現(xiàn)胰腺腫大，形態(tài)不規(guī)則；T1加權(quán)像表現(xiàn)為低信號，T2加權(quán)像表現(xiàn)為高信號；胰腺邊緣模糊不清。無創(chuàng)膽道造影第62頁，共83頁。診斷和鑒別診斷第63頁，共83頁。一、需要明確的幾個問題1.判斷是水腫型還是出血壞死型2.急性胰腺炎或復(fù)發(fā)性胰腺炎3.病變累及胰腺部位、范圍4.是否累及鄰近器官5.有無并發(fā)癥 第64頁，共83頁。二、輕癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1.急性起病、上腹疼、惡心、嘔吐、發(fā)熱2 .上腹部壓疼及局限性腹肌緊張3.血淀粉酶500U ( somogy ) 尿淀粉酶 7501000U4.有暴飲、暴食、酗酒與膽石癥史5.B超檢查符合急性胰腺炎第65頁，共83

14、頁。三、重型胰腺炎的診斷 在輕型的基礎(chǔ)上出現(xiàn)下列一項以上者為之 1.全腹壓疼與反跳痛2.血性腹水、腹水淀粉酶含量顯著增高3.胰外臟器并發(fā)癥、或血清正鐵血蛋白陽性 第66頁，共83頁。二、鑒別診斷第67頁，共83頁。治療第68頁，共83頁。第69頁，共83頁。第70頁，共83頁。第71頁，共83頁。第72頁，共83頁。10.內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡下oddi括約肌切開術(shù)EST）對膽源性胰腺炎，可用于膽道緊急減壓、引流和 去除膽石梗阻。第73頁，共83頁。第74頁，共83頁。第75頁，共83頁。第76頁，共83頁。11.手術(shù)治療(1)目的：清除胰腺內(nèi)、外已感染的壞死組織；引流小網(wǎng)膜囊及腹膜后毒性物質(zhì)及滲出液；處理合并的膽系疾病。第77頁，共83頁。(2)適應(yīng)證：第78頁，共83頁。(3)方法： 廣泛切開、剝離胰腺被膜，清除易于清除的壞死組織，胰周置