血漿吸附療法課件

1、 血漿吸附療法中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 鄭智華 余學(xué)清 2008， 廣州【概述】血漿吸附療法是將血液引出體外后首先進入血漿分離器將血液中的有形成分（血細胞、血小板）和無形成分（血漿）分開。有形成分輸回患者體內(nèi)，血漿再進入吸附柱進行吸附，吸附后的血漿再回輸至患者體內(nèi)。常規(guī)全血吸附療法由于血細胞和血小板直接進入吸附柱與吸附材料接觸，對血細胞和血小板數(shù)量與功能的影響有時比較明顯而常見。而血漿吸附由于血細胞、血小板未進入吸附柱直接回流至患者體內(nèi)，故血細胞尤其是血小板的損傷較全血吸附較為輕微。血漿吸附療法血漿分離器血漿成分吸附器血漿吸附的類型血漿吸附根據(jù)吸附劑的理化或生物特性分為不同的類型。目前，按照

2、吸附劑的特性主要分為兩大類，一類是分子篩吸附，即利用分子篩原理通過吸附劑攜帶的電荷和孔隙，非特異性地吸附在電荷和分子大小與之相對應(yīng)的物質(zhì)，如活性碳、樹脂、碳化樹脂和陽離子型吸附劑等；另一類是免疫吸附，即利用高度特異性的抗原抗體反應(yīng)或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)（配基）結(jié)合在吸附材料（載體）上，用于清除血漿或全血中特定物質(zhì)（配體）的治療方法，如蛋白A吸附、LDL吸附等。【適應(yīng)癥】免疫相關(guān)性疾?。褐匕Y系統(tǒng)性紅斑狼瘡重癥肌無力格林巴利綜合癥抗腎小球基底膜?。òǚ纬鲅I炎綜合征）重癥ANCA相關(guān)性血管炎免疫性肝病血脂代謝紊亂：嚴重家族性高膽固醇血癥、高甘油三脂血癥，脂蛋白性腎病。嚴重的或藥物治療不能有

3、效控制的高膽固醇血癥、高甘油三脂血癥。肝功能衰竭：重癥肝炎，嚴重肝功能衰竭尤其是合并高膽紅素血癥患者。器官移植排斥：腎移植和肝移植排斥反應(yīng)，PRA升高，移植后超敏反應(yīng)。重癥藥物或毒物的中毒：化學(xué)藥物/毒物，生物毒素。對于高脂溶性而且易與蛋白結(jié)合的藥物或毒物，可選擇血漿灌流吸附，或與血液透析聯(lián)合起來治療效果更佳。其它疾?。恒y屑病、慢性腎衰竭合并2-MG相關(guān)性腕管綜合征、原發(fā)性血小板減少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜、冷球蛋白血征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲亢危象等?！窘砂Y】已知對血漿分離器、吸附柱的膜或管道有過敏反應(yīng)不能耐受體外循環(huán)治療。常見的血漿吸附技術(shù)血漿吸附療法根據(jù)吸附劑的類型和治療模式的不同有多

4、種方法：血漿灌流免疫吸附 Protein A 吸附 LDL吸附 內(nèi)毒素吸附 其他：2MG、膽紅素吸附、其他抗體吸附血漿濾過吸附（CPFA)等多種吸附技術(shù)血漿灌流吸附主要用于清除尿毒癥中分子毒素(如2MG等)、藥物中毒和毒物。其操作方法比較簡單，需要一部體外循環(huán)機器，首先用膜式血漿分離器將血漿與血有型成分分開，將血漿經(jīng)過吸附柱吸附后，血漿回流至患者體內(nèi)。臨床常用的吸附劑有活性炭和樹脂兩種?；钚蕴亢蜆渲瑢χ行》肿游镔|(zhì)(分子量5000 道爾頓)和與蛋白結(jié)合物質(zhì)的吸附能力較強，但是由于活性炭直接與全血細胞接觸會發(fā)生凝血和生物不相容性反應(yīng)，故通常用生物材料包裹。目前新的合成聚合材料有很強的吸附能力，其吸

5、附分子量不受材料本身的影響，僅受材料表面包裹層孔徑和結(jié)構(gòu)的影響。血漿灌流吸附碳罐或樹脂罐血漿分離器 免疫吸附 （immunoadsorption，IA）免疫吸附療法是近年發(fā)展而來的一種血液吸附技術(shù)，它是通過體外循環(huán)，以抗原-抗體或某些具有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)作為配基與載體結(jié)合，制成吸附柱，利用其特異吸附性能，選擇性或特異性地清除血液中致病物質(zhì)，從而達到凈化血液，緩解病情的目的。免疫吸附通常分5類型：抗原抗體結(jié)合型，補體結(jié)合型，F(xiàn)c結(jié)合型，靜電結(jié)合型，和疏水結(jié)合型5種。常用的載體有瓊脂、糖凝膠、丙稀酰胺凝膠、羥基乙基丙稀酰胺凝膠、活性炭等。免疫吸附具有高度選擇性和特異性，能清除循環(huán)中的自身抗

6、體，循環(huán)免疫復(fù)合物和炎癥因子，并能清除凝血因子及其他影響血液動力學(xué)的致病介質(zhì)，還能調(diào)節(jié)免疫功能，對緩解一些活動期免疫性疾病的臨床癥狀有一定的作用。臨床常用的有Protein A吸附、LDL吸附、內(nèi)毒素以及膽紅素吸附等。免疫吸附-Protein A 吸附治療蛋白A是某些金黃色葡萄球菌株細胞壁的一種蛋白成分將蛋白A與基質(zhì)按一定的比例和密度混合后制成吸附柱，當(dāng)患者的血漿通過時，基質(zhì)中的蛋白A可與血漿中的致病性抗體，特別是IgG型抗體結(jié)合，這是一種可逆性，pH敏感的結(jié)合將pH降至2.32.5時，蛋白A與所結(jié)合的抗體解離，抗體被洗脫清除將pH恢復(fù)到7.0時，蛋白A又恢復(fù)吸附能力，這樣可以不斷通過調(diào)節(jié)基質(zhì)

7、的pH值重復(fù)循環(huán)吸附抗體，從而達到治療疾病的目的Protein A 吸附系統(tǒng)Protein A 吸附系統(tǒng)主要由血漿分離裝置和免疫吸附裝置組成。利用血泵將血液引出體外，通過血漿分離裝置，從全血中分離出血漿，并將血漿送入免疫吸附裝置。免疫吸附過程由預(yù)沖、吸附、洗脫、平衡和貯存組成，從而完成這個治療。免疫吸附通常需要二個吸附柱交替進行，一個吸附柱吸附治療時，另一個吸附柱自動洗脫再生。 Protein A 免疫吸附示意圖吸附后血漿沖洗液PH2.2緩沖液PH7.0吸附后血漿沖洗液PH2.2緩沖液PH7.0吸附后血漿抗凝劑緩沖液 pH7.0沖洗液 pH2.2Protein A 吸附柱廢血漿廢液血漿分離器L

8、DL吸附清除目前血脂的分離技術(shù)主要有:免疫吸附（包裹有抗Apo-B抗體的吸附柱）糖酰脂纖維素吸附法（DSC）以及在低PH條件下由肝素介導(dǎo)的體外低密度脂蛋白及纖維蛋白原沉淀系統(tǒng)（HELP） 全血直接吸附（DALI）血脂吸附治療流程圖免疫吸附治療相關(guān)的問題免疫吸附治療相關(guān)的不良反應(yīng)相對較少，80%以上的并發(fā)癥與血管穿刺相關(guān)，抗凝劑引起的出血少見，少數(shù)可有惡心，皮疹等反應(yīng)。由于免疫吸附的治療的患者大多必需與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，才能更好地控制一些自身免疫性疾病活動期對組織器官的損害，使患者安全地渡過危險期，而經(jīng)過免疫吸附治療后患者多伴有免疫球蛋白的缺乏，故感染的發(fā)生率增高，常見呼吸道，泌尿道感染等。有

9、學(xué)者報道補充免疫球蛋白可以降低患者的感染發(fā)生率。血漿療法臨床應(yīng)用的常見疾病J Clin Aphere 2005;20:101-10619942004，Italian registry system, 1477patients,15,285 treatment血漿療法的常見模式和疾病Italian registry systemJ Clin Aphere 2005;20:101-106血漿療法技術(shù)分布-Italian registry systemJ Clin Aphere 2005;20:101-106 40%56%2.7%血漿療法的臨床預(yù)后-Italian registry systemJ

10、Clin Aphere 2005;20:101-10638 LN cases, 5years , into three groups receivingplasmapheresis (PP), intravenous cyclophosphamide pulse therapy (IVCY), both PP and IVCY (synchronized PPIVCY) as the treatments added to steroid therapyKen Yamaji Therap Aphere and Dial 2007; 12(4):298305免疫吸附免疫抑制劑治療SLE免疫吸附免

11、疫抑制劑治療SLE療效Ken Yamaji Therap Aphere and Dial 2007;12(4):298305免疫吸附免疫抑制劑治療SLE血生化指標Ken Yamaji Therap Aphere and Dial 2007;12(4):298305免疫吸附免疫抑制劑治療SLE副作用Ken Yamaji Therap Aphere and Dial 2007;12(4):298305LDL Apheresis-家族性高膽固醇血癥27 patients (14 girls, 13 boys) affected by familial hypercholesterolemia LDL

12、 apheresis treatment before the age of 15 were studied.mean length of follow up was 12.6 years.LDL chol 7210 %Tendinous xanthomas 62 Milan B Therap Aphere and Dialy 2008;12(3):195201治療模式家族性高膽固醇血癥療效和副作用Adverse effect: 9例 輕度過敏反應(yīng)、3例 心絞痛植物神經(jīng)紊亂：全身乏力、 疲勞、虛弱, 輕度的一過性低血壓內(nèi)毒素吸附內(nèi)毒素(LPS)己被認為是膿毒血癥及感染性多臟器衰竭的重要致病因素

13、。內(nèi)毒素是大分子脂多糖物質(zhì)，類脂質(zhì)A是LPS的生物活性成分。多粘菌素B纖維柱(PMX一F)與LPS的脂質(zhì)A有很強的親和力，故能特異性結(jié)合吸附內(nèi)毒素，從而降低血漿中內(nèi)毒素水平，并且降低由LPS介導(dǎo)的細胞因子(TNF-a, IL-1)的釋放。PMX一F的安全性和生物相容性較好。臨床應(yīng)用于全身性嚴重感染患者的治療。內(nèi)毒素吸附一般認為，符合以下3條標準之一的患者可實施治療包括: 內(nèi)毒素血癥或懷疑為G陰性桿菌感染; 臨床表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）; 感染性休克需要血管活性藥物支持。polymyxin B治療敗血癥-mata analysisA total of 28 publications

14、9 randomized controlled trials, 7 non-randomized parallel studies, and 12 pre-post design studies that reported at least one of the specified outcome measures (pooled sample size, 1,425 patients: 978 PMX-F and 447 conventional medical therapy). mean arterial pressure (MAP) increased by 19mm Hg ( p 0

15、.001) Dopamine/dobutamine dose decreased by1.8 g/kg per minute ( p =0.01) after PMX-F. There was significant intertrial heterogeneity for these outcomes (p 0.001), which became non-significant when analysis was stratified for baseline MAP. The mean arterial partial pressure of oxygen/fraction of ins

16、pired oxygen (PaO2/FiO2) ratio increased by 32 units ( p 0.001). PMX-F therapy was associated with significantly lower mortality risk .Dinna et al Clin Care 2007；11（2）47.Lixelle血漿吸附K Tsuchida, et al Terap apher dialy 2006;10:25CPFA血漿濾過吸附(CPFA)配對血漿濾過吸附（Couple Plasma Filtration Adsorption, CPFA）是指全血先由

17、血漿分離器分離出血漿，血漿經(jīng)吸附劑吸附后與血細胞混合后，再經(jīng)血液濾過或血液透析后回輸?shù)襟w內(nèi)。CPFA具有溶質(zhì)篩選系數(shù)高、生物兼容性好、兼有清除細胞因子和調(diào)整內(nèi)環(huán)境功能等特點，因此CPFA主要是用于非選擇性清除血液透析、血液濾過等血液凈化治療不能清除的中大分子物質(zhì)。CPFA需要血漿分離器、吸附柱和血濾器三種。治療是將血漿分離、血漿吸附和血液透析（或血液濾過）聯(lián)合在一起。故CPFA集合了血漿吸附和血液透析濾過的優(yōu)勢，既可以用血液透析清除小分子物質(zhì)又可以用血漿吸附清除中大分子物質(zhì)。CPFA治療流程CPFA 血流量CPFA 抗凝CPFA清除中大分子毒素和細胞因子Ronco C et al Contri

18、b Nephrol. 2007, vol 156, pp 405410 Blood Purif 2004;22:7377【操作程序】由于血漿吸附療法存在不同的吸附劑類型和不同的治療模式，其操作程序也有不同，故治療前一般要求參照不同治療方法和不同吸附柱的相關(guān)說明書進行。一般地，操作程序包括治療前的準備，治療過程的監(jiān)測，以及治療后的觀察以及一些共有的注意事項。一、治療前準備（一）整體評估首先要病人的疾病類型與診斷、血凈中心具有的技術(shù)條件和價效成本分析，來決定患者治療的方法。然后要了解患者的病情、生命體征（血壓、脈搏、呼吸、體溫）、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)、對治療的認知和配合程度。血管通路情況：通常要求建

19、立中心靜脈血路，成人一般為1113F深靜脈置管，兒童一般用4F8F的中心靜脈置管。了解血漿吸附機器的各項功能和參數(shù)指標。確定治療模式和制定治療處方。（二）準備物品無菌靜脈穿刺包、血漿分離器、吸附柱、血濾器、循環(huán)管道、0.9%生理鹽水 20005000ml、5葡萄糖500ml、肝素注射液200300mg。血漿吸附機器應(yīng)至少要有3個循環(huán)血泵才能有效操作。二、治療過程（一）血漿分離器、吸附柱、透析器和循環(huán)管道等的安裝和預(yù)充正確無菌安裝血漿分離器，吸附柱和血透器，并正確安裝管道。安裝后復(fù)查一次。預(yù)充方法：先用5%的葡萄糖注射液500ml灌注吸附系統(tǒng)和管道系統(tǒng)，然后用2000ml4000肝素生理鹽水（每

20、500ml鹽水加20mg肝素）對吸附和管道系統(tǒng)進行沖洗，速度為100-200ml/min，沖洗時，需用手輕拍及轉(zhuǎn)動吸附柱，排除氣泡，同時觀察有無顆粒隨液體流出，如有則禁止使用。最后將動靜脈管路連接成閉路循環(huán)，再用500ml生理鹽水（內(nèi)加100mg肝素），（200ml/min）不少于20min，以保證吸附柱充分肝素化。（二）采用全身肝素化的方法首次劑量按0.5mg/kg1.0mg/kg體重，在治療前10 min一次性給入。靜脈給肝素10min后，才能開始血漿吸附系統(tǒng)的體外循環(huán)，以后每半小時一次追加肝素8-12mg。吸附治療結(jié)束前30min 停止用肝素。如使用低分子肝素，可用首劑60008000抗

21、XaIU，治療過程中可根據(jù)體外循環(huán)的情況，適當(dāng)增加劑量。但免疫吸附治療時考慮到吸附劑對低分子肝素的吸附作用，一般不推薦用低分子肝素。因個體對肝素的敏感性及肝素的效價差異較大，為了不發(fā)生凝血，最好根據(jù)凝血時間調(diào)節(jié)肝素用量，使體外循環(huán)ACT和APTT保持在正常值的150%-200%。冬季室溫過低時應(yīng)對血路管路適當(dāng)保溫，以防凝血。二、治療過程（三）吸附治療處方初始時全血流量從50 ml/min逐漸至100150 ml/min，經(jīng)模式血漿分離器行血漿分離，分離的血漿再以2550ml/min血漿流量經(jīng)血漿吸附柱吸附，吸附后回流體內(nèi)。如蛋白A吸附時，需要進行吸附柱再生，利用pH2.2洗脫液500ml進行緩

22、慢洗脫（3050ml/min），再用500mlpH7.0緩沖液進行緩慢沖洗（3050ml/min），恢復(fù)吸附功能。一般單次吸附治療的劑量為23個血漿容量，治療持續(xù)時間為23小時為宜。若有必要可更換一只吸附柱繼續(xù)吸附，或定時、定期再進行吸附，具體療程可根據(jù)患者的治病行抗體水平或免疫球蛋白G水平來評定。血漿容量的計算公式：血漿容量（PV）ml=(b+cW)(1-Hct) 其中Hct為紅細胞壓積，W為干體重，b：男性1530、女性864，c 男性41，女性47.2。二、治療過程（四）治療過程監(jiān)護檢測各種透析參數(shù)和病人生命體征，觀察病情的變化尤其是對吸附器和管道的過敏反應(yīng)等。避免管道彎曲，保持充足的血流量和通暢的靜脈回路。監(jiān)測各項壓力，包括靜脈壓、動脈壓和跨膜壓，壓力明顯增高時予生理鹽水50-100ml沖洗分離器