【醫(yī)學(xué)課件】冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 Coronary atherosclerotic heart disease

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病Coronary atherosclerotic heart disease冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 一、概念 指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動脈功能改變痙攣一起統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病Coronary heart disease CHD,簡稱冠心病、亦稱缺血性心臟病ischemic heart disease。 二、流行病學(xué)epidemiology 冠心病是危害身體健康的常見病 年齡：多發(fā)生在40歲以后； 男性多于女性； 腦力勞動者多。發(fā)病率： 我國近年呈上升趨勢，占心 臟病死亡數(shù)的10%-20%。 歐美國家本病極為常見，美國

2、 占心臟病死亡數(shù)的50%-70%。三、分 型一無病癥型冠心病 亦稱隱匿性冠心病Latent CHD 無病癥，但靜息時或負荷試驗后 有心肌缺血心電圖改變。病理學(xué)檢查： 心肌無明顯組織形態(tài)改變。 二心絞痛型冠心病 anginapectorisCHD 有發(fā)作性胸骨后疼痛。為一過 性心肌供血缺乏所致。 病理學(xué)檢查：心肌無明顯組織形 態(tài)改變或有纖維化改變。 三心肌梗死型冠心病 myocardial infarction CHD 病癥嚴重，由冠狀動脈閉塞致心 肌急性缺血性壞死所致。四缺血性心肌病型冠心病 表現(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心 律失常。為長期心肌缺血導(dǎo)致心 肌纖維化所致。臨床表現(xiàn)與原發(fā) 性擴張型心肌

3、病類似。五猝死型冠心病Sudden death CHD 因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡。 多為缺血心肌局部發(fā)生電生理 紊亂引起嚴重的室性心律失常 所致。 注：上述五種臨床類型可以合并出現(xiàn)。附：急性冠狀動脈綜合征 是指由于冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂，外表破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成引起的冠狀動脈不完全或完全阻塞所致。其臨床表現(xiàn)可為不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死 四、病 因 主要病因：冠狀動脈粥樣硬化器質(zhì)性其次：冠狀動脈痙攣功能性改變 少見：冠狀動脈的其他病變： 如梅毒、炎癥、栓塞、結(jié)締組 織病、創(chuàng)傷、先天畸形等。第一節(jié)：心絞痛 Angina pectoris一、概 念 心絞痛是冠狀動脈供

4、血缺乏， 心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧 所引起的陣發(fā)性胸痛的一個臨床 綜合征。二、病 因 1.主要原因：冠狀動脈粥樣硬化 2. 其他： 主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 梅毒性主動脈炎 原發(fā)性肥厚型心肌病 先天性冠狀動脈畸形 風濕性冠狀動脈炎等 3、常見誘因：本病多見于男性。 年齡40歲。 常見誘因為勞累、情緒沖動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等。 三、發(fā)病機制 予以心臟機械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧可引起疼痛。當有以下情況時出現(xiàn)病癥:1.勞累、沖動 左心衰竭 時心臟負荷 心肌張力心肌收縮力心率 心肌氧耗量心肌需血量2.冠狀動脈痙攣休克、心動過速時冠狀動脈血流量進一步 心肌血液供給缺乏供求

5、矛盾心絞痛3.嚴重貧血血液攜氧量缺乏心絞痛 一旦誘因除去，心肌氧的供求重 新達致平衡那么心絞痛可得以緩解。 產(chǎn)生疼痛感覺的直接因素： 缺血缺氧心肌代謝產(chǎn)物致痛 物質(zhì)刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳 入纖維末梢經(jīng)1-5胸椎交感神經(jīng)和相 應(yīng)的脊髓段傳至大腦產(chǎn)生疼痛感 覺。四、病理解剖和病理生理Pathology and Pathophysiology一病理解剖 冠脈造影顯示穩(wěn)定性心絞痛的患者 1. 有1、2或3支動脈直徑減少70% 的病變者各有25%；5%-10%有左 冠狀A(yù)主干狹窄。2. 余15%無明顯冠狀A(yù)狹窄，提示心 肌缺血。 缺氧可能是：冠狀動脈痙攣，冠 狀循環(huán)的小A病變，血紅蛋白和氧解 離異常，交

6、感神經(jīng)過度活動，心肌代 謝異常等所致。二病理生理 1.心絞痛發(fā)作之前：常有Bp升高、心率增快、肺A和肺cap壓升高心臟和肺順應(yīng)性。 2.心絞痛發(fā)作時：可有左心室收縮力下降，心搏量和心排血量,LVEDP和血容量增加等左心室收縮和舒張功能障礙變化。左室壁可呈收縮不協(xié)調(diào)現(xiàn)象。五、臨 床 表 現(xiàn) 病癥symptoms 主要是發(fā)作性胸痛 1.部位position 主要在胸骨體上段、中段,可涉及心前 區(qū)， 手掌大小范圍。界線不清。常放 射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指或小指。 2.性質(zhì)quality 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感。偶伴 瀕死 的恐懼感。休息病癥緩解3.誘因induced factors 常由體力勞

7、動或情緒沖動所誘發(fā)。疼痛發(fā)于勞累或沖動的當時。早晨好發(fā)。4.持續(xù)時間duration 一般疼痛出現(xiàn)后3-5min以內(nèi)逐漸消失30min。舌下含用硝酸甘油可在2-3min內(nèi)使之緩解。停止原來誘因即可緩解?？蓴?shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次。亦可一日內(nèi)屢次發(fā)作。 體征 sign 平時一般無異常體征 心絞痛發(fā)作時： HR、Bp。表情焦慮，皮膚冷 或出汗； S1 有時可聽到S4或S3奔馬律； 偶可有暫時性心尖部收縮期雜音， S2逆分裂或出現(xiàn)交替脈。六、實驗室和其他檢查 laboratory finding and special examination 心臟X線檢查 無異常或可見心影增大，肺 淤血征等。 心電圖E

8、CG 發(fā)現(xiàn)心臟缺血，診斷心絞痛最常 用的方法1. 靜息時心電圖rest ECG 約半數(shù)患者在正常范圍 可有陳舊性心梗改變。非特異性 ST段，T波異常。 有時出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯、 室性或房性期前收縮等。2. 心絞痛發(fā)作時心電圖 絕大患者出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起 的ST段移位。 心內(nèi)膜下心肌易缺血，故常見ST段 水平或下斜型下移mv。發(fā)作 緩解后恢復(fù)。 有時可見T波倒置冠狀T， 特異性不如ST段改變。 變異型心絞痛時：有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。3. 心電圖負荷試驗ECG stress test ，運動負荷試驗 原理：運動可增加心臟負荷以激 發(fā)心肌缺血。 運動方式：主要為平板運動試驗、 踏車運動試驗。

9、國內(nèi)常用的是以到達年齡預(yù)計可達 到最大心率極量或8590%的 最大心率 亞極量為負荷目標。 記錄ECG：運動中持續(xù)監(jiān)測心電改 變。運動中止后即刻、2、 4、 6、8均做ECG。 陽性標準:ST段水平型或下斜型壓 低mvJ點后6080ms 持續(xù)2分鐘為陽性標準。 本卷須知： 運動前、中、后間斷測Bp 運動中出現(xiàn)心絞痛，步態(tài)不穩(wěn)定、 室速(包括短陣室速)、Bp 立 即停止運動。 心梗急性期，不穩(wěn)定性心絞痛， 明顯心衰、嚴重心律失常、急 性疾病者禁作。4.動態(tài)心電圖Holter 連續(xù)記錄24小時ECG。 可發(fā)現(xiàn)ECG ST-T改變和各種心律失常。 出現(xiàn)時間可與病人的活動和病癥相對照。適用于靜息ECT

10、正常不能做運動試驗者。尤其是老年人。 放射性核素(Radionuclide)1. 201T1-心肌顯像、兼作負荷試驗。 201T1-鉈可被正常心肌攝取。 心肌缺血區(qū)，心肌梗死后瘢痕部顯示核素分布稀疏即灌注缺損。2. 放射性核素心腔造影99Tc心血池。 意義：可測定左心室射血分數(shù)評價心功能、顯示室壁局部運動障礙。 冠狀動脈造影 Coronary Angiography CA 1.方法：用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股A、 肱A或撓A送到主動脈根局部別插 入左、右冠狀動脈口，注入少量 造影劑。X線攝影。2. 意義：這種選擇性冠狀A(yù)造影可使 左、右冠狀A(yù)及其主要分支 得到清晰顯影。可明確病變 的部位、范圍、程度、

11、痙攣、 側(cè)支循環(huán)。 一般管腔直徑減少7075%以 上影響供血；5070%也有一 定意義。同時作左心室造影， 觀察室壁運動，以分析左室舒 縮功能。3. CA主要指征： 內(nèi)科治療中心絞痛仍較重者， 明確病變情況以考慮介入性 治療或旁路移植手術(shù)。 胸痛似心絞痛而不能確診者。4. CA未見異常而疑有冠狀A(yù)痙攣者， 可謹慎行麥角新堿試驗。 其他檢查1. 二維超聲心功圖UCG：可探測缺 血區(qū)心室壁的動作異常。2. 冠狀動脈內(nèi)超聲顯像：可顯示血管壁 粥樣硬化病變。3. 血管鏡檢查：已用于冠狀A(yù)病變的診 斷。4. 化驗：有助于A粥樣硬化誘因的檢查。 TC、TG、HDL-ch、LDL、 BG、Febrinoge

12、n七、診斷與鑒別診斷Diagnosis and differential 診斷：Diagnosis 1. 典型的發(fā)作特點和體征。含用硝酸甘油 后緩解2. 結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外 其他原因3. 發(fā)作時ECG：缺血性ST段改變以R波 為主導(dǎo) 聯(lián)ST段、T波平坦或倒置。 變異性心絞痛那么ST。 發(fā)作過后數(shù)分鐘 內(nèi)逐漸恢復(fù)。4. 不發(fā)作時，心電圖無改變時，可作 ECG負荷試驗，動態(tài)心電圖等檢查。 如ECG出現(xiàn)陽性改變亦可確診。5.不明確可考慮行核素掃描檢查和冠 脈造影檢查。6.考慮施行介入治療或手術(shù)治療者那么 必須行選擇性CA。 心絞痛分型診斷classification1.勞累性心絞痛：

13、 (Angina pectoris of effort)特點：疼痛由體力勞動、情緒沖動等 增加心肌需氧量的因素而引起， 休息或舌下含用硝酸甘油后迅速 消失。 穩(wěn)定型心絞痛 stable angina pectoris 最常見。發(fā)作在1-3月內(nèi)，其發(fā)作 的性質(zhì)、部位、次數(shù)頻率、誘 因、程度、持續(xù)時間35min 無明顯改變。 初發(fā)型心絞痛 initial onset angina pectoris 病程在一個月內(nèi)。 過去無心絞痛或心梗，初次 發(fā)生勞累性心絞痛不到1個月。 穩(wěn)定型心絞痛已數(shù)月不發(fā)生疼痛， 再次發(fā)生不到1個月 惡化型心絞痛 accelerated angina pectoris 原為穩(wěn)

14、定型心絞痛者，在3個月 內(nèi)疼痛的頻率、程度、時限、 誘發(fā)因素經(jīng)常變動、進行性加重。 2. 自發(fā)性心絞痛 rested angina pectoris特點：疼痛常在安靜時發(fā)作，與體力或 腦力 活動引起的心肌需氧量增加 無關(guān)，與冠狀A(yù)血流貯備量減少有 關(guān)。疼痛程度較重，時限較長。 不易為含用硝酸甘油緩解。 臥位型心絞痛angina decubitus 平臥體息或睡眠時發(fā)生，多在 夜間，偶在午睡時發(fā)作，不易為 硝酸甘油緩解。 變異型心絞痛prinzmetals variant anginapectoris 發(fā)作時心電圖有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與 之相對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。原因：為冠狀動脈突然痙攣所致。 急性

15、冠狀動脈功能不全 acute coronary insufficiency 亦稱中間綜合征。 疼痛在體息或睡眠時發(fā)生，歷時較長 達30min到1h以上,類似心梗,但無心梗 的客觀征據(jù)。常為心梗的前奏 梗死后心絞痛 post infarction angina pectoris 急性心肌梗死發(fā)生后1個月內(nèi)又 出現(xiàn)的心絞痛。隨時有再發(fā)梗死 的可能。3. 混合性心絞痛Mixed AP特點：患者在心肌需氧量增加時發(fā)生心 絞痛亦可在心肌需氧量無明顯增 加時發(fā)生心絞痛。原因：冠狀A(yù)狹窄使冠狀A(yù)血流貯備量 減少，而這一血流貯備量下降又 不固定，經(jīng)常波動性發(fā)生進一步 減少所致。不穩(wěn)定型心絞痛： 包括除穩(wěn)定型心

16、絞痛外的上述 所有類型的心絞痛。還包括冠狀動 脈成形術(shù)后心絞痛，冠狀動脈旁路 術(shù)后心絞痛。認為是穩(wěn)定型AP與心 梗之間的中間狀態(tài)。 其中惡化型心絞痛和各型自發(fā) 性心絞痛又稱之為“梗死前心絞痛 。 心絞痛嚴重度的分級 根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分為4級： 級：一般體力活動不受限，強 或時間長 勞力時發(fā)生心絞痛。 級：一般體力活動輕度受限，中等量勞 力時發(fā)生心絞痛。 級：一般體力活動明顯受限，輕度活動 時發(fā)生心絞痛。 級：一切體力活動都引起不適，靜息時 可生心絞痛。 心絞痛的鑒別診斷Differential1.心臟神經(jīng)癥 本病女性多見。 其特點:胸痛常為短暫的刺痛或持久的 隱痛；常有嘆息樣呼吸；胸

17、痛部位不定； 病癥多在勞力之后出現(xiàn)，而不是在勞力 當時發(fā)生。含硝酸甘油無效或10多分鐘 后才“見效。常伴有心悸、疲乏及其他 神經(jīng)衰弱的病癥2. 急性心肌梗死 疼痛的部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)劇烈， 持續(xù)時間長可達數(shù)小時；含用硝酸甘油 不能緩解常伴有休克，心律失常及心衰，可有發(fā)熱，ECG：面向梗死部位ST上升，并有異常Q波WBC上升，血沉增快，心肌酶譜升高， 肌鈣蛋白等。3.其他疾病引起心絞痛 包括嚴重的主動脈瓣狹窄或關(guān)閉 不全、風濕性冠狀動脈炎，梅毒性 主動脈炎，肥厚型心肌病，X綜合 癥等均可引起心絞痛。鑒別依據(jù)：(1) 有關(guān)病史 (2) 臨床表現(xiàn)：有無心臟 雜音等 (3) 輔助檢查：心彩超、

18、冠狀動脈造影等。 附: X綜合征kempl1973 多見于女性，心電圖負荷試驗為陽性。但冠狀動脈造影那么陰性，且無冠狀動脈痙攣，預(yù)后良好。 被認為是冠狀動脈系統(tǒng)毛細血管功能不良所致。4. 肋間神經(jīng)痛 本病疼痛常累及12肋間；部位 不定；是刺痛或灼痛；多為持續(xù)性； 咳嗽，用力呼吸或身體轉(zhuǎn)動可使疼痛 加劇。沿神經(jīng)行經(jīng)處有壓痛，手臂上 舉時局部有牽拉痛，故與心絞痛不同。5. 其他 不典型疼痛還需與食管病變、 膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、 頸椎病等相鑒別八、預(yù) 后 心絞痛患者大多數(shù)能生存很多年，但有發(fā)生AMI和猝死的危險。 決定預(yù)后的主要因素：冠狀動脈病變的范圍和心功能。九、治療treatment預(yù)防

19、：主要預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā) 生和開展。治療原那么：改善冠狀動脈的血供； 減輕心肌的耗氧； 同時治療動脈粥樣硬化。一發(fā)作時的治療1. 休息：發(fā)作時立刻休息，經(jīng)休息后病癥可緩解。2. 藥物治療：應(yīng)用作用較快的硝酸酯制劑。此類藥物作用擴張冠狀動脈阻力冠脈循環(huán)的血流量擴張周圍血管回心血量心室容量 心臟內(nèi)壓 心排血量 血壓心臟前后負荷心臟需氧緩解心絞痛副作用：頭昏、頭脹痛、頭部跳 動感、面紅、心悸、偶 有血壓下降。長期反復(fù) 應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥性，停 藥10h以上，可恢復(fù)藥效制劑： 硝酸甘油nitroglycerin 片劑 0.3-0.6mg 舌下含化。12min即 可始起作用，持續(xù)半小時，迅速緩解 心絞痛。

20、 延遲見效或完全無效時提示并非冠心 病或為嚴重冠心病。副作用主要頭痛。 硝酸異山梨酯 isosorbide dinitrate消心痛 片劑510mg舌下含化。25min 見效。 作用維持23小時。新近還有噴 霧吸入用的制劑 亞硝酸異戊酯amylnitrite 為極易氣化的液體，每安瓿ml。用法：用時以手帕包裹敲碎，立即蓋 于鼻部吸入。作用快而短，約 1015秒內(nèi)起效，數(shù)分鐘即失。注意：降BP作用更明顯，慎用用時 宜平臥位片刻二緩解期的治療系統(tǒng)治療，去除誘因、注意休息使用作用持久的抗AP藥物，以防心絞痛發(fā)作，可單獨、交替或聯(lián)合應(yīng)用。常用藥物：1、硝酸酯制劑 硝酸異山梨酯 5-20mg/次，tid

21、 po。服后起作用， 持續(xù)3-5h。 緩釋制劑藥效可維持12小時，20mg/次，bid po。 單硝酸異山梨酯 isosorbide 5-monomitrate 生物利用度高、半衰期長。 20-40mg/次，bid po 。 戊四硝酯 pentaerythritol tetranitrate 10-30mg/次，3-4次/日，po 。服后h 起作用，持續(xù)4-5h。 長效硝酸甘油制劑： 長效片劑，口服后半小時起作用，持續(xù) 8-12次，Q8h po。 2%硝酸甘油油膏或貼片含5-10mg： 涂or貼在胸前or上臂皮膚而緩慢吸收，適 于預(yù)防夜間心絞痛發(fā)作受體阻滯劑(Beta-adrenergic b

22、lock agent)作用：阻斷擬交感胺類對心臟的興奮心率、 血壓降低心肌收縮力和氧耗量緩 解心絞痛的發(fā)作。 特別適合用于勞累性心絞痛。副作用：雖可能使心肌缺血加重或引起心肌收 縮力下降，但其使心肌氧耗減少的作 用遠遠超過其副作用。常用制劑： 普萘洛爾 propranolol，心得安：最常用 制劑，10mg 3-4次/日，逐漸加量， 用到100-200mg/日 美托洛爾metoprolol，美多心安 25-50mg tid po； 阿替洛爾atenolol,氨酰心安 mg-25mg Bid po；本卷須知： 本藥與硝酸酯制劑有協(xié)同作用，伍 用時劑量應(yīng)偏小。小劑量開始逐漸 加重，以免引起體位性低

23、Bp等，不 與異搏定合用，易發(fā)生心衰。 停用本藥時應(yīng)逐步減量，如突然停 藥，可誘發(fā)心梗的可能； 嚴重心功能不全，支氣管哮喘以及 心動過緩者不宜用。 3.鈣通道阻滯劑：Calcium blocking agents作用：抑制Ca2+進入細胞內(nèi),也抑制心肌細 胞興奮一收縮耦聯(lián)中Ca2+的利用， 可有以下作用： 抑制心肌收縮，減少心肌氧耗； 擴張冠狀A(yù)，解除冠狀A(yù)痙攣； 擴張周圍血管動脈壓減輕心臟負荷； 降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的 微循環(huán)。常用制劑 ： 維拉帕米Verapamil ，異搏定 40-80mg tid po或緩釋劑240mg/d po。 副作用：頭暈、惡心、嘔吐、便秘， 心動過

24、緩,PR間期,Bp 硝苯地平nifedipine,心痛定 10-20mg tid po或舌下含服，其緩釋劑20-40mg 1-2次/日。同類制劑還有尼群地平、地卡地平、非洛地平、氨氯地平等。副作用：頭痛、頭暈、乏力、Bp，心率， 脛前水腫等。對長期需要服藥者，目前推薦使用控釋、緩釋或長效劑型。 地爾硫草diltiazem，硫氮草酮 3090mg tid po，其緩釋制劑45-90mg qd、Bid po 副作用：頭痛、頭暈、失眠等。注 意： 治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑 的療效最好。 硝苯地平可與受體阻滯劑同服； 維持帕米和地爾硫草與受體阻滯 劑合用時那么有過度抑制心臟作用。 停藥時逐漸減量

25、，以免發(fā)生冠狀A(yù) 痙攣。4.冠狀動脈擴張劑 由于此類藥物可能只擴張無病變或輕度病變的動脈，而不能擴張病變嚴重的動脈，故并不改善缺血心肌的供氧量，甚至反而加重缺氧，所以目前臨床對此類藥物的應(yīng)用有爭議。制劑： 雙嘧達莫dipyridamole： 20-25mg tid po。 嗎多明molsidomine，脈導(dǎo)敏 1- 2mg，2-3次/日。 副作用：頭痛、面紅、胃腸道不 適等。5.抗血小板制劑Anti-plate agent作用：抑制血小板活性、聚集、釋放， 減少或防止血栓形成。制劑： 阿斯匹林Aspirin。 一般小劑量：50-100mg Qd po 嚴重UAP或心梗、PTCA后 120-30

26、0mg/d po。 噻氯匹定或氯吡格雷 噻氯匹定0.25 Qd-Bid po。 氯吡格雷75mg Qd po。副作用:出血傾向，胃腸粘膜刺激等。6.中 藥常用“活血化瘀法和“芳香溫通法。如復(fù)方丹參滴丸等。7.其他治療 低分子右旋糖酐： 作用：改善微循環(huán)灌注，可用于心絞 痛頻繁發(fā)作 250-500ml/d ivdrip 14-30 天為一療程。 高壓氧治療：增加全身的氧供，可 使頑固性心絞痛得到改善。 體外反搏治療：可增加冠狀A(yù)的血供。 三經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù) Percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA方法：冠狀A(yù)造影后，針對相

27、應(yīng)病變，應(yīng)用 帶球囊的心導(dǎo)管經(jīng)周圍A送到冠狀A(yù)， 在導(dǎo)引鋼絲的指引下進入狹窄部位； 向球囊內(nèi)加壓注入稀釋的造影劑使之 擴張，解除狹窄。 術(shù)后半年內(nèi)約25-30%者再狹窄。降低再狹窄方法 冠狀A(yù)內(nèi)支架術(shù) 冠狀A(yù)激光成形術(shù) 冠狀A(yù)內(nèi)旋切或旋磨術(shù)等。 目前由于技術(shù)的開展，臨床已廣泛 應(yīng)用，指征較寬。禁忌證： 偏心性狹窄，冠脈僵直，鈣化 性狹窄，完全閉塞， 多支廣泛 彌漫性病變； 狹窄程度1/2心室壁厚度，心電圖 上出現(xiàn)Q波，稱為有Q波心梗。過去稱 為透壁性心梗。 可涉及 心包：出現(xiàn)心包炎癥 心內(nèi)膜：形成附壁血栓 無Q波心肌梗死心電圖上不出現(xiàn)Q波稱為無Q波心梗，它包括小范圍心肌梗死呈灶性分布者和心內(nèi)膜

28、下心肌梗死者。心內(nèi)膜下心梗：為缺血壞死僅累及心室壁的內(nèi)層，不到心室壁厚度的一半，稱為心內(nèi)膜下心梗。 心臟破裂，心室壁瘤 在心腔內(nèi)壓力的作用下，壞 死心室壁向外膨絀，可產(chǎn)生心臟破 裂心室游離壁破裂，室間隔穿孔， 乳頭肌斷裂或逐漸形成心室壁瘤。四、病理生理 主要為左心室收縮和舒張功能障礙 的一 些血流動力學(xué)變化，其嚴程度和 持續(xù)時間取決于梗死的部位，程度和 范圍。1.可有心肌收縮力，順應(yīng)性，心肌收 縮不協(xié)調(diào)。使Bp，心率或有心律 失常心電功能紊亂2.心室重構(gòu)：出現(xiàn)心室壁厚度改變，心 腔擴大和心衰。可發(fā)生心 源性休克。3.右心室梗死少見 主要改變?yōu)槭怯倚乃サ难鲃恿?學(xué)變化，右心房壓力LVEDP，心

29、 排血量，Bp。 五、臨床表現(xiàn)Clinical manifestation先兆presage 絕大局部患者在發(fā)病前數(shù)日有： 不穩(wěn)定性心絞痛等前驅(qū)病癥，其中 以初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛最為突出。 病癥symytom1. 疼痛胸痛pain (chest pain) 多于清晨發(fā)生，多無明顯誘因。典型者：疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相似，常在 安靜時發(fā)生，程度重，時間長30min 可達數(shù)小時或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油 片多不能緩解，常伴有出汗、恐懼、煩躁 不安或頻死感。不典型者： 無疼痛，為少數(shù)患者， 多見糖尿病 疼痛部位：上腹部等 局部病人疼痛放射至 下頜、頸部、背部上 方、牙周痛。2.全身病癥 由于壞

30、死物質(zhì)吸收所致。 發(fā)熱：發(fā)病后24-48h出現(xiàn)，體溫38 左右，持續(xù)約一周。 心動過速、WBC、血沉增快等。3.胃腸道病癥 可有惡心、嘔吐、上腹脹痛，下壁心 梗時多見。重癥者可發(fā)生呃逆。 4.心律失常 多見75%-95%。 多發(fā)生在起病1-2W內(nèi)，而以24h內(nèi) 最多見。可伴有乏力、頭暈、昏厥 等病癥 室性心律失常：最常見。尤其是室性 期前收縮；可有室速，室顫常見 于前壁；如出現(xiàn)頻發(fā)室早、成對或 短陣室速，多源性或 RonT易損 期時，常為室顫先兆。 AVB：各種類型均可出現(xiàn)，嚴 重為AVB常見于下壁心梗； 室上性心律失常房性期前收縮、 房速、房顫等：多見于合并心衰 者。5.低血壓和休克 hyp

31、otonsion and shock 心梗時常伴有低血壓原因：疼痛時，24小時禁食水，利尿劑 及擴血管藥物的應(yīng)用，使心排血 量，相對有效循環(huán)血量，致 低血壓狀態(tài)。 休克：多在起病后1h至1w內(nèi)發(fā)生 約有20%患者原因：主要為心源性，為心肌廣泛40% 壞死，心排血量急劇下降所致；其 次為神經(jīng)反射引起周圍血管擴張， 有些尚有血容量缺乏參與。表現(xiàn)：疼痛緩解而SBP仍80mmHg，尿量 24小時 就診時嚴重高血壓(180/110mmHg) 僅有ST段壓低如非Q心梗，心內(nèi) 膜下心梗)及不穩(wěn)定性心絞痛。 有出血傾向、外傷、活動性潰瘍病、 糖尿病視網(wǎng) 膜病變，腦出血史及6個 月內(nèi)缺血性腦卒中史，夾層動脈瘤，

32、 半個月內(nèi)手術(shù)等 除rt-PA用肝素外 用其他溶栓藥后也應(yīng)復(fù)查凝血時間，待恢復(fù)到正常的倍時，用肝素500-1000U靜滴，根據(jù)凝血時間調(diào)整劑量，使保持在正常值的倍之間，5日后停用。預(yù)防血栓形成。治療開始后服Apirin 0.3 Qd po，3日后改為75-150mg Qd長期服用。 判斷再通指標 冠狀動脈造影直接判斷。 臨床間接判斷血栓溶解再通指標：1ECG抬高的ST段于2小時內(nèi)回降 50%；2胸痛2h內(nèi)根本消失。32h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。4血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn) 14h內(nèi)。(1)補救性PTCA 經(jīng)溶栓治療，冠狀A(yù)再通后又 再堵塞，或再通后仍有重度狹窄 者，如無出血禁忌，可緊急施行

33、PTCA，隨后再安置支架。預(yù)防再 梗和再發(fā)心絞痛。2直接PTCA 不進行溶栓治療，直接進行PTCA做為冠狀動脈再通的手段，其目的在于挽救心肌。然而對有溶栓禁忌或不適宜溶栓治療的患者以及對升壓藥無反響的心源性休克患者應(yīng)首選直接PTCA；對有溶栓禁忌癥的高?；颊呷缒挲g70歲、既往有MI史、廣泛前壁心肌堵塞以及收縮壓100mmHg 、心率 100次/分或Killip分級 1級的患者假設(shè)有條件最好選擇直接PTCA。 消除心律失常 及時處理，防止演變?yōu)閲乐匦穆墒С；蜮馈?1. 室性期前收縮成對、RonT或室速,立 即利多卡因lidocarin50-100mg iv， 5-10min重復(fù)一次，至期前收縮

34、消失或總量已達300mg。繼以1-3mg/min靜滴維持100mg+ 5% GS 100ml 1-3ml/min。 待情況穩(wěn)定后改為美西律150mg Q6h po2. 發(fā)生室顫：盡快非同步直流電除顫。 室速藥物無效：及早用同步直流電復(fù)律。3. 緩慢心律失常：阿托品0.5-1mg im或iv。4. 有或AVB伴血流動力學(xué)障 礙者，宜用臨時人工心臟起搏器， 待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除。5. 室上性快速心律失常 可應(yīng)用洋地黃制劑，維拉帕米。 藥物不能控制者：可考慮同步直流 電復(fù)律。 控制休克最好根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果1.補充血容量 估計血容量缺乏，中心V壓和PCWP者，用低分子右旋糖酐、10% GS 50

35、0ml0或0.9% NS 500ml iv drip。 輸液后：中心V壓18cmH2O，PCWP15-18mmHg，那么停用。注：右心室梗死時，補充血容量為主要療法， 中心V壓未必是禁忌。2.應(yīng)用升壓藥 補充血容量后Bp仍不升，而PCWP及心排血量正常時，提示周圍血管張力缺乏，此時可用升壓藥物。 5%葡萄糖100ml+多巴胺10-30mg或間羥胺10-30mg靜滴，兩者亦可合用。亦可選用多巴酚丁胺。3.應(yīng)用血管擴張劑 經(jīng)上述處理后Bp仍不升，而PCWP，CO，周圍血管收縮致四肢厥冷時： 10% GS 100ml+SNP 5-10mg或硝酸甘油1mg靜滴。 4.其他措施 糾正酸中毒，保護腎功能，防止腦缺血，必要時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和洋地黃制劑。5.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)Intra-aotic Ballcan Pumping, IABP 上述治療無效時可考慮應(yīng)用IABP，在IABP輔助循環(huán)下行冠造，隨即PTCA、CABG。 治療心力衰竭 主要治療左心衰，以應(yīng)用嗎啡和利 尿劑為主，可選用血管擴張劑，多巴酚 丁胺。方法：1. 鎮(zhèn)靜：嗎啡；2. 利尿劑：速尿(呋噻米)3. 血管擴張劑：常用SNP50mg+10%G.S500ml, 50g/m