類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本知識

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本知識基本概念類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎又稱類風(fēng)濕（Rheumatoid arthritis,RA），是一種病因尚未 明了的慢性全身性炎癥性疾病。目前公認(rèn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性疾 病可能與內(nèi)分泌、代謝、營養(yǎng)、地理、職業(yè)、心理和社會環(huán)境的差異、細(xì)菌 和病毒感染及遺傳因索等方面有關(guān)系，以慢性、對稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié) 外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，屬于自身免疫炎性疾病。該病好發(fā)于手、腕、足等小 關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，呈對稱分布。早期有關(guān)節(jié)紅腫熱痛和功能障礙，晚期關(guān)節(jié)可 出現(xiàn)不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎縮，極易致殘。從病理改變 的角度來看，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種主要累及關(guān)節(jié)滑膜（以后可波及到

2、關(guān)節(jié)軟 骨、骨組織、關(guān)節(jié)韌帶和肌鍵幾其次為漿膜、心、肺及眼等結(jié)締組織的廣泛 性炎癥性疾病。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的全身性表現(xiàn)除關(guān)節(jié)病變外，還有發(fā)熱、疲乏 無力、心包炎、皮下結(jié)節(jié)、胸膜炎、動脈炎、周圍神經(jīng)病變等。廣義的類風(fēng)濕 性關(guān)節(jié)炎除關(guān)節(jié)部位的炎癥病變外，還包括全身的廣泛性病變。種類按臨床表現(xiàn)可分為四型：典型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；不典型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎； 兒童類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；重疊類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。典型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，又稱典型 類風(fēng)濕或多關(guān)節(jié)炎型。不典型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，又稱不典型類風(fēng)濕。其臨床表 現(xiàn)有以下幾種情況：類風(fēng)濕重疊風(fēng)濕?。喝戆Y狀重，可伴有明顯心臟損害 的表現(xiàn)與心力衰竭;類風(fēng)濕重疊系統(tǒng)性紅斑狼瘡;類風(fēng)濕

3、重疊瑞特綜合征。病因該病的病因目前還不明確，家系調(diào)查和孿生子患病的研究提示，遺傳因素 決定了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的易感性。但類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的家族聚集性相對較低。 在各種遺傳因素中，最重要的是人類白細(xì)胞抗原（HLA）。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與 HLA某些表型相關(guān)聯(lián)，攜帶某種HLA抗原（如DR4或DR1）的個體具 有對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的易感性。其他可疑基因和遺傳因素：包括T細(xì)胞受體基 因、免疫球蛋白基因、細(xì)胞因子（如TNF基因）等。中醫(yī)則認(rèn)為由以下原因可致病：邪氣偏性致?。阂蝻L(fēng)、濕、寒熱、濕熱、疾、淤等病邪所致的類風(fēng)濕 關(guān)節(jié)，此皆屬實(shí)證之疇，其病機(jī)是以邪阻經(jīng)脈常見。正氣虛衰致?。阂蚺K腑虛弱、氣血陰陽不足等正氣虛衰所致

4、的類風(fēng)濕 性關(guān)節(jié)炎，此皆屬實(shí)證之疇，統(tǒng)稱為“虛庳”。其病機(jī)總以氣血陰陽不足，致 臟腑形體的脈絡(luò)失養(yǎng)所致。癥狀一般起病初期可有體倦乏力，飲食減退、肌肉酸痛、發(fā)熱、貧血等癥狀。 此病初期四肢小關(guān)節(jié)呈游走性疼痛，其疼痛程度較輕，當(dāng)疼痛從四肢小關(guān)節(jié)漸 向大關(guān)節(jié)累及和疼痛部位由轉(zhuǎn)移向相對固定時，其疼痛較重，多為對稱性，有 時可伴有腫脹、晨僵、活動障礙，后期繼發(fā)骨質(zhì)增生而導(dǎo)致的纖維性和骨性強(qiáng) 直，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位或固定變形。主要有以下癥狀：其突出的臨床表現(xiàn)為：反復(fù)發(fā)作的、對稱性的、多發(fā)性小關(guān)節(jié)炎，以 手部指掌、腕、足趾等關(guān)節(jié)最常見。早期呈現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙，晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的強(qiáng) 硬和畸形，并

5、有骨和骨骼肌萎縮，是一種致殘率較高的疾病。從病理改變的角度來看，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種主要累及關(guān)節(jié)滑膜（以 后可波及到關(guān)節(jié)軟骨、骨組織、關(guān)節(jié)韌帶和肌腱），其次為漿膜、心、肺及眼 等結(jié)締組織的廣泛性炎癥性疾病。因此病人除了有以上關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)外，還可 有其他全身性表現(xiàn)，如發(fā)熱、疲乏無力、體重減輕、皮下結(jié)節(jié)、心包炎、胸膜 炎、周圍神經(jīng)病變、眼病變、動脈炎等。病情和病程有個體差異，從短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行性多關(guān) 節(jié)炎。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝和足趾關(guān)節(jié)最為 多見；頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累，并伴活動受限；髖關(guān)節(jié)受 累少見。關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為對稱性、持續(xù)性腫脹和壓痛

6、，晨僵常長達(dá)1小時以上。 最為常見的關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜 和呈“天鵝頸”樣及鈕孔花樣表現(xiàn)。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直，并因 關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣失去關(guān)節(jié)功能，致使生活不能自理。除關(guān)節(jié)癥狀外， 還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外或內(nèi)臟損害，如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，心、肺、腎、周圍神經(jīng)及眼等病 變。由此可知，所謂的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并非只是關(guān)節(jié)發(fā)生了炎癥病變，而是全 身性的廣泛性病變，對人體的危害性極大。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎目前還沒有具體治愈的方法，只可盡量控制病情，因此，網(wǎng)上很多所說的治愈藥物完全是欺人之 說，請廣大患者不要上當(dāng)。病理改變：早期，滑膜紅腫滲出大量液體，關(guān)節(jié)囊、腱和腱鞘炎改變，

7、關(guān)節(jié)明顯腫脹。 滑膜炎繼續(xù)進(jìn)行，富有血管的肉芽組織從關(guān)節(jié)軟骨邊緣的滑膜，向軟骨面伸展， 最后可將軟骨完全覆蓋，遮斷了軟骨從滑液攝取營養(yǎng)，軟骨發(fā)生潰瘍。最后軟 骨表面的肉芽組織纖維化，使上下關(guān)節(jié)面互相融合，形成纖維性關(guān)節(jié)強(qiáng)硬。關(guān) 節(jié)附近的骨骼呈脫鈣和骨質(zhì)疏松，肌肉和皮膚都萎縮，關(guān)節(jié)本身畸形或脫位。皮下小結(jié)是本病特征性病變。其中間為壞死組織，旁邊圍有增生的單核細(xì) 胞，周圍有一層結(jié)締組織，有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞呈彌漫性或局灶性浸潤。在周 圍神經(jīng)鞘內(nèi)和肌肉組織內(nèi)也可形成小結(jié)。實(shí)驗(yàn)檢查多數(shù)活動期患者有輕至中度正細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞數(shù)大多正常，有 時可見嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、Ig

8、M、IgA可升高， 血清補(bǔ)體水平多數(shù)正?；蜉p度升高，60%80%患者有高水平類風(fēng)濕因子 （RF）,但類風(fēng)濕因子陽性也見于慢性感染（肝炎、結(jié)核等）其他結(jié)締組織病 和正常老年人。其他如抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）和抗環(huán) 瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗體對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷有較高的診斷特異性， 但敏感性僅在30%左右。X線檢查為明確本病的診斷、病期和發(fā)展情況，在病初應(yīng)拍攝包括雙腕關(guān)節(jié)和手及 （或）雙足X線片，以及其他受累關(guān)節(jié)的X線片。類風(fēng)濕的X線片早期表現(xiàn) 為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān) 節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合。根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為IV

9、期：I期（早期）1大、X線檢查無破壞性改變2、可見骨質(zhì)疏松II期（中期）1大、骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，有或沒有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞2大、可見關(guān)節(jié)活動受限，但無關(guān)節(jié)畸形3、鄰近肌肉萎縮4、有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)和腱鞘炎III期（嚴(yán)重期）1大、骨質(zhì)疏松加上軟骨或骨質(zhì)破壞2*、關(guān)節(jié)畸形，如半脫位，尺側(cè)偏斜，無纖維性或骨性強(qiáng)直3、廣泛的肌萎縮4、有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎IV期（末期）1大、纖維性或骨性強(qiáng)直2、III期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條標(biāo)準(zhǔn)前冠有大號者為病期分類的必備條件。診斷標(biāo)準(zhǔn)早期發(fā)現(xiàn)以預(yù)防類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的不可逆病變是診斷的第一要務(wù)，但可能 必須由醫(yī)師數(shù)次診查之后才能確定診斷。有鑒于此，

10、1988年全國中西醫(yī)結(jié)合 風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會議修訂通過國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀：以小關(guān)節(jié)為主，多為多發(fā)性關(guān)節(jié)腫痛或小關(guān)節(jié)對稱性腫痛（單發(fā) 者須認(rèn)真與其他鑒別，關(guān)節(jié)癥狀至少持續(xù)6周以上），晨僵。體征：受累關(guān)節(jié)腫脹壓痛，活動功能受限，或畸形，或強(qiáng)直，部分病例 可有皮下結(jié)節(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：RF（類風(fēng)濕因子）陽性，ESR（血沉）多增快。X線檢查：重點(diǎn)受累關(guān)節(jié)具有典型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎X線所見。對具備上述癥狀及體征的患者，或兼有類風(fēng)濕因子陽性，或兼有典型X線 表現(xiàn)者均可診斷。并有如下分期：早期：絕大多數(shù)受累關(guān)節(jié)有腫痛及活動受限，但X線僅顯示軟組織腫脹 及骨質(zhì)疏松。中期：部分受累關(guān)節(jié)功能活動明顯受限,X線片顯示關(guān)節(jié)間隙

11、變窄及不 同程度骨質(zhì)腐蝕。晚期：多數(shù)受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)各種畸形或強(qiáng)直，活動困難,X線片顯示關(guān)節(jié) 嚴(yán)重破壞、脫位或融合。緩解標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)有：晨僵時間低于15分鐘。無疲勞感。無關(guān)節(jié)痛?；顒訒r無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無壓痛。無關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹。血沉（魏氏法）女性小于30mm /小時，男性小于20mm /小時。符合五條以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解。有活動性血管炎、心 包炎、胸膜炎、肌炎和近期無原因的體重下降或發(fā)熱，則不能認(rèn)為緩解。定義注釋1.晨僵：關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時（病程Z6周）。2.3個或3個區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎：醫(yī)生觀察到下列14個區(qū)域（左 側(cè)或右側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)）中累及3 個，且同時軟組織腫脹或積液（不是單純骨隆起）（病程6周）。手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中，至少有一個關(guān)節(jié)腫脹（病程 6 周）。對稱性關(guān)節(jié)炎：兩側(cè)關(guān)節(jié)同時受累（雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾 關(guān)節(jié)受累時，不一定絕對對稱）