女性男性化-羥化酶缺陷病例討論

1、女性男性化羥化酶缺陷病例討論女，14歲，學(xué)生主訴：發(fā)現(xiàn)外生殖器兩性畸形14年余現(xiàn)病史患者系第2胎第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)；其母孕期曾服“孕寶” ，有化肥接觸史，余無特殊；滿月時其母發(fā)現(xiàn)其外生殖器兩性畸形；患者喂養(yǎng)同一般嬰幼兒，智力同當?shù)赝挲g段兒童無差別；3歲時出現(xiàn)喉結(jié)，變聲，力氣大，唇前小須;5歲時喉結(jié)明顯，腋毛、陰毛生長；12歲前生長迅速，近2年身高未改變；12歲時，向母親提出想當男孩的意愿；從未有月經(jīng)來潮，乳房未發(fā)育。 父母體??；有1哥哥，體健。既往史和個人史無高血壓病史，無其它特殊病史。無特殊嗜好。家族史體格檢查血壓 125/65mmHg，反復(fù)測血壓均正常；身高，體重，上部量，下部量，指尖距1

2、43cm；全身膚色黑，皮膚粗糙；唇前有小須，腋毛可，陰毛濃密， Tanner期；喉結(jié)明顯；雙乳暈色深，下方未觸及乳核，無觸痛，乳房Tanner1期；陰唇陰囊皺襞部分融合，陰蒂肥大，酷似陰莖，約52.52.5cm，有類龜頭，尿生殖竇存留，尿道開口在陰莖根部，為型女性假兩性畸形，腹股溝區(qū)未觸及包塊。既往化驗及檢查性腺五項（301醫(yī)院，2010-8-9）：睪酮27.55nmol/l，雌二107.09pmol/l，黃體生成素3.60mIU/ml，泌乳素24.09ug/l，卵泡刺激素6.92IU/L，孕酮54.72nmol/l。腹腔超聲（301醫(yī)院，2010-8-10）：未見明確睪丸結(jié)構(gòu)。盆腔超聲（獲嘉

3、縣人民醫(yī)院，2011-6-7）：考慮盆腔內(nèi)為子宮卵巢回聲。腎上腺CT平掃加增強（獲嘉縣人民醫(yī)院，2011-6-7）：雙側(cè)腎上腺增生。染色體核型分析（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院一附院遺傳科，2011-6-14）：46，XX。腎上腺CT此次入院化驗及檢查血常規(guī)尿常規(guī)便常規(guī)血生化腫瘤標志物甲功七項性腺五項ACTH（pmol/L）皮質(zhì)醇（nmol/L）8點95.7（10.12）235.47（198.7-797.5）16點19.3153.6（85.3-459.6）0點3.7369.58（0-165.7）ACTH和皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值A(chǔ)CTH（pmol/L）皮質(zhì)醇（nmol/L）27.8（10.12）236.43（198.7-7

4、97.5）6.9386.99 （85.3-459.6）3.7790.42（0-165.7）2011-7-112011-7-1317-酮生長激素血 17羥孕酮（ng/ml） 去氫表雄酮 （ug/dl） ACTH （pmol/L）基礎(chǔ)值44.872827.8中地米4天0.571011.11中地米6天0.6556.71.11中劑量地塞米松抑制試驗婦科超聲胸片甲狀腺超聲雙手平片婦科會診意見診 斷女性假兩性畸形 先天性腎上腺皮質(zhì)增生 21羥化酶缺乏查房目的指導(dǎo)治療討 論 支持女性假兩性畸形的證據(jù)：染色體核型 46XX；內(nèi)生殖器為卵巢；查體及超聲未見明確睪丸組織；存在男性化表現(xiàn)：全身膚色黑，皮膚粗糙，唇前

5、有小須，腋毛可，陰毛濃密， Tanner期；喉結(jié)明顯；雙乳暈色深，下方未觸及乳核，無觸痛，乳房Tanner期；陰唇陰囊皺襞部分融合，陰蒂肥大，酷似陰莖，約52.52.5cm，有類龜頭，尿生殖竇存留，尿道開口在陰莖根部，為女性假兩性畸形型，腹股溝區(qū)未觸及包塊。女性假兩性畸形常見疾病先天性腎上腺皮質(zhì)增生：為皮質(zhì)醇合成過程中關(guān)鍵酶活性減低造成皮質(zhì)醇合成障礙，導(dǎo)致對垂體ACTH負反饋作用減弱，從而ACTH升高，腎上腺皮質(zhì)增生。按酶缺乏的類型可分為21羥化酶缺乏，17a羥化酶缺乏，3-HSD（羥類固醇脫氫酶）缺乏及11-羥化酶缺乏等。來源于腎上腺或卵巢的腫瘤亦可分泌雄激素導(dǎo)致女性男性化，但患者的男性化是

6、后天性的，且往往有原發(fā)病的其他表現(xiàn)，該患者暫不考慮。母親在孕期攝取外源性雄激素或天然的或人工合成的孕激素均可引起女性胎兒外生殖器男性化。男性化的程度與用藥劑量及時間長短有關(guān)，如發(fā)生在孕12周以后，一般只有陰蒂肥大。妊娠期母體黃體瘤、黃體素囊腫、及卵巢及腎上腺分泌雄激素的腫瘤等均可引起胎兒男性化；但胎兒出生后雄激素對胎兒的影響也終止，青春期性發(fā)育及性腺功能都不會受影響。該患者母親懷孕期間有服用“孕寶”史，成分不詳，外陰異常一直存在且無女性第二性征，出生后至今男性化明顯，該情況暫不考慮。 支持CAH的證據(jù)出生時即存在陰蒂肥大，甚至“陰莖”等男性化表現(xiàn)，且隨年齡增加逐步表現(xiàn)其他男性化特征，提示存在先

7、天性性腺發(fā)育異常，不能用腫瘤及孕期用藥解釋化驗示ACTH、 DHEA、17-OHP高，DHEA、17-OHP、ACTH均可被中劑量地塞米松抑制。影像學(xué)檢查提示雙腎上腺增生； 膽固醇Cholesterol 孕烯醇酮Pregnenolone 17-羥孕烯醇酮17-OH Pregnenolone去氫表雄酮 DHEA 孕 酮Progesterone 雌二醇 Estrodiol 睪 酮 Testosterone雄烯二酮Androstenedione11-去氧皮質(zhì)酮11-Deoxycorticosterone11-去氧皮質(zhì)醇11-Deoxycortisol皮質(zhì)醇Cortisol皮質(zhì)酮Corticoster

8、oneAldosterone醛固酮17-羥孕酮17-OH Progesterone 雌 酮Estrone類固醇激素的合成CYP11B1 膽固醇Cholesterol 孕烯醇酮Pregnenolone 17-羥孕烯醇酮17-OH Pregnenolone去氫表雄酮 DHEA 孕 酮Progesterone 雌二醇 Estrodiol 睪 酮 Testosterone雄烯二酮Androstenedione11-去氧皮質(zhì)酮11-Deoxycorticosterone11-去氧皮質(zhì)醇11-Deoxycortisol皮質(zhì)醇Cortisol皮質(zhì)酮CorticosteroneAldosterone醛固酮17

9、-羥孕酮17-OH Progesterone 雌 酮EstroneStAR3b-HSD 3b-HSDCYP21CYP11B2CYP17CYP1917b-HSDCYP17先天性腎上腺皮質(zhì)增生 膽固醇Cholesterol 孕烯醇酮Pregnenolone 17-羥孕烯醇酮17-OH Pregnenolone去氫表雄酮 DHEA 孕 酮Progesterone 雌二醇 Estrodiol 睪 酮 Testosterone雄烯二酮Androstenedione11-去氧皮質(zhì)酮11-Deoxycorticosterone11-去氧皮質(zhì)醇11-Deoxycortisol皮質(zhì)醇Cortisol皮質(zhì)酮Cor

10、ticosteroneAldosterone醛固酮17-羥孕酮17-OH Progesterone 雌 酮EstroneCYP21先天性腎上腺皮質(zhì)增生-CYP21缺乏 膽固醇Cholesterol 孕烯醇酮Pregnenolone 17-羥孕烯醇酮17-OH Pregnenolone去氫表雄酮 DHEA 孕 酮Progesterone 雌二醇 Estrodiol 睪 酮 Testosterone雄烯二酮Androstenedione11-去氧皮質(zhì)酮11-Deoxycorticosterone11-去氧皮質(zhì)醇11-Deoxycortisol皮質(zhì)醇Cortisol皮質(zhì)酮CorticosteroneAldosterone醛固酮17-羥孕酮17-OH Progesterone 雌 酮EstroneCYP11B先天性腎上腺皮質(zhì)增生-CYP11b缺乏 膽固醇Cholesterol 孕烯醇酮Pregnenolone 17-羥孕烯醇酮17-OH Pregnenolone去氫表雄酮 DHEA 孕 酮Progesterone 雌二醇 Estrodiol 睪 酮 Testosterone雄烯二酮Androstenedione11-去氧皮質(zhì)酮11-Deoxycorticosterone11-去氧皮質(zhì)醇11-Deoxycortisol皮質(zhì)醇Cortisol皮質(zhì)酮Corticoste