牙周講義資料：第16章 牙周的手術(shù)治療

1、牙齦切除術(shù)（gingivectomy）：指利用手術(shù)方式切除增生肥大的牙齦組織或后牙中等深度的牙周袋，重建牙齦的生理外形和正常的齦溝。牙周手術(shù)治療的目的切除牙周袋病變組織，暴露病變的根面和牙槽骨，便于在直視下徹底清除菌斑、牙石和肉芽組織使牙周袋變淺或恢復(fù)正常建立生理性牙齦外形，消除因牙周病所造成的口腔軟硬組織缺陷和不良外形促使牙周組織的修復(fù)和再生，建立新的牙周附著恢復(fù)美觀和功能，利于牙齒和牙列的修復(fù)治療牙周手術(shù)治療的適應(yīng)證經(jīng)過牙周基礎(chǔ)治療后牙周袋5mm，探診后有出血或流膿不能進(jìn)行徹底清除根面刺激物者（多見于磨牙根分叉區(qū)和前磨牙區(qū)）后牙根分叉病變達(dá)、度者最后一個(gè)磨牙的遠(yuǎn)中骨袋牙槽骨外形不規(guī)則，需行

2、骨修整附著齦過窄、個(gè)別牙齦退縮需要手術(shù)延長臨床牙冠者牙周手術(shù)手術(shù)禁忌癥局部炎癥和病因未消除患者不能配合進(jìn)行自我菌斑控制患有全身疾病未得到控制或因全身因素不能耐受手術(shù)牙周齦瓣的種類全厚瓣（full thinkness flap）：即黏骨膜瓣(mucoperiosteal flap)，使用骨膜分離器鈍分離，將牙槽骨骨膜連同齦瓣一同翻起，以暴露病變區(qū)。半厚瓣（partial thinkness flap）：指包括表面上皮及下方一部分的結(jié)締組織，離用15#刀片銳分離，其深部的結(jié)締組織連同其下方的骨膜仍然覆蓋于牙槽骨上。只適用于牙齦較厚處防止牙槽嵴避免因暴露而被過度吸收（膜齦手術(shù)、牙槽骨骨板薄、骨開窗）

3、翻瓣術(shù)（flap surgery）：指利用手術(shù)方式切除部分牙周袋和袋內(nèi)壁，翻起牙齦的黏骨膜瓣，在直視下刮除齦下菌斑、牙石和肉芽組織，必要時(shí)可修整牙槽骨，然后將齦瓣復(fù)位、縫合，達(dá)到消除或變淺牙周袋。牙周塞治劑（periodontal dressing/pack）：指用于牙周手術(shù)后的特殊敷料，在牙周手術(shù)后覆蓋在術(shù)區(qū)表面，起保護(hù)創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、固定的作用。內(nèi)斜切口的優(yōu)點(diǎn)袋內(nèi)壁的上皮和炎癥組織切除袋外側(cè)相對(duì)完整的角化齦齦瓣邊緣薄，易貼附牙面和骨面，術(shù)后愈合牙齦外形佳齦瓣的復(fù)位方式改良Widman翻瓣術(shù)(modified Widman flap)：目的：前牙區(qū)，避免術(shù)后牙根暴露，盡量保留牙齦切口：

4、齦緣或齦緣根方0.51.0mm內(nèi)斜切口復(fù)位：牙頸部適應(yīng)證：中等深度牙周袋，不需要骨成型者優(yōu)點(diǎn)：徹底清除袋內(nèi)上皮及肉芽組織，不暴露骨質(zhì)減少骨吸收，增加新附著嵴頂原位復(fù)位瓣術(shù)(undisplaced flap)目的：后牙區(qū)，盡量消除牙周袋切口：角化齦有足夠?qū)挾鹊牟课唬咏缀脱啦坩枕斕幾鲀?nèi)斜切口復(fù)位：牙槽嵴頂處根面適應(yīng)證：消除后牙中、深牙周袋，需行骨修整者后牙根分叉病變禁忌癥：角化齦寬度不足根向復(fù)位瓣術(shù)(apically repositioned flap)目的：解決深牙周袋超過膜齦聯(lián)合，角化齦寬度不足切口；齦緣處內(nèi)斜切口+雙側(cè)縱向切口（超過膜齦聯(lián)合到移行溝）復(fù)位：根方推進(jìn)，方覆蓋牙槽嵴頂?shù)乃?/p>

5、縫合方式：懸吊縫合適應(yīng)證：牙周袋底超過膜齦聯(lián)合角化齦寬度不足后牙根分叉病變優(yōu)點(diǎn)：消除深牙周袋病變區(qū)充分暴露，易于自潔保留角化齦齦瓣的縫合方式與適應(yīng)證縫合方式操作適應(yīng)證牙間間斷縫合牙齒鄰間隙處，頰舌側(cè)齦乳頭直接拉攏縫合唇舌側(cè)齦瓣張力相等，高低一致單牙雙乳頭懸吊縫合利用術(shù)區(qū)牙齒懸吊固定頰舌側(cè)齦瓣高度不一致單側(cè)連續(xù)懸吊縫合涉及多顆牙，頰舌側(cè)高度不一致雙側(cè)連續(xù)懸吊縫合涉及多顆牙，頰舌側(cè)高度一致水平式褥式縫合兩牙間有較大縫隙錨式縫合磨牙遠(yuǎn)中齦瓣的縫合牙周翻瓣術(shù)的愈合方式牙齦退縮炎癥消退，探診深度減少以上2種情況袋變淺或消失，但附著喪失并未改善長結(jié)合上皮（long junctional epitheliu

6、m）愈合：指牙周袋深度變淺或消失，袋內(nèi)壁與原來的牙根表面之間有一層長而薄的結(jié)合上皮，稱長結(jié)合上皮，為翻愈合方式瓣術(shù)最常見的。牙槽骨可有一定程度的新生無功能性排列的牙周膜纖維非真正的附著獲得牙周組織再生新附著（new attachment）：指原來已暴露于牙周袋內(nèi)根面上有新的牙骨質(zhì)形成，其中有新生的牙周膜埋入，這些纖維束的另一端埋入新形成的牙槽骨內(nèi)，形成新的有功能性的牙周支持組織。有利于組織愈合的措施徹底切除袋內(nèi)壁上皮盡量少暴露骨面根面平整要徹底齦瓣復(fù)位要輕壓片刻術(shù)后防止感染和防止齦瓣從牙面剝離撕裂齦瓣愈合過程中四種細(xì)胞的生長速度和事件貼附順序觸發(fā)事件上皮組織長結(jié)合上皮愈合阻止其它組織與根面貼附

7、結(jié)締組織形成與根面平行的膠原纖維；易發(fā)生根吸收牙周膜細(xì)胞前體細(xì)胞成牙骨質(zhì)細(xì)胞、成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞新附著形成，牙周組織再生骨髓細(xì)胞易發(fā)生骨固連易發(fā)生根吸收牙周組織再生（periodontal tissue regeneration）：指由于牙周炎所造成破壞的牙周組織得以重建，在原來已暴露于牙周袋內(nèi)根面上有新的牙骨質(zhì)形成，其中有新生的牙周膜埋入，這些纖維束的另一端埋入新形成的牙槽骨內(nèi)，新形成的結(jié)合上皮位于治療前牙周袋底的冠方，形成新的有功能性的牙周支持組織。牙周植骨術(shù)（bone grafts）或骨替代物牙周植入術(shù)（graft of bone substitute）：指采用骨或骨替代品等移植材料來

8、修復(fù)因牙周炎造成的牙槽骨缺損的方法。骨生成（osteogenic potential）：指骨移植材料中含有細(xì)胞能形成新骨。骨誘導(dǎo)（osteo-inductive potential）：指骨移植材料中的分子能使鄰近細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞形成新骨。骨引導(dǎo)（osteo-conductive potential）：指骨移植材料的基質(zhì)形成支架，以利于鄰近組織中的細(xì)胞能進(jìn)入，形成新骨。引導(dǎo)性組織再生術(shù)（guided tissue regeneration，GTR）：指牙周手術(shù)中，利用模型材料作為屏障，阻擋牙齦上皮在愈合過程中沿根面生長，阻擋牙齦結(jié)締組織與根面接觸，提供足夠的空間，引導(dǎo)牙周膜細(xì)胞優(yōu)先占領(lǐng)根面，從

9、而形成新附著性愈合。牙周骨移植術(shù)及骨替代品牙周植入術(shù)的適應(yīng)證骨下袋（二壁或三壁）根分叉病變（度）牙齦瓣能覆蓋骨面和根分叉者引導(dǎo)性組織再生術(shù)的適應(yīng)證窄而深的骨下袋根分叉病變僅涉及唇面的牙齦退縮，牙齦瓣能覆蓋骨面和根分叉者截根術(shù)（root amputation/resection）:指將患根分叉病變的多根牙牙周破壞嚴(yán)重的一/兩個(gè)牙根截除，消滅根分叉病變，同時(shí)保留牙冠和其余的牙根，繼續(xù)行使功能。分根術(shù)（root separation）：指將下頜磨牙連冠帶根從正中沿頰舌向截開，是其分離為近遠(yuǎn)中兩半，修復(fù)形成兩個(gè)獨(dú)立的類似單根牙的牙體，從而消滅根分叉病變。牙半切除術(shù)（tooth hemi-section

10、）：指將下頜磨牙牙周破壞嚴(yán)重的一個(gè)根及同側(cè)牙冠一并切除，保留正?；虿∽冚^輕的一半，成為一個(gè)“單根牙”，從而消除根分叉病變。截根術(shù)的適應(yīng)證根分叉病變、度，某一/兩個(gè)牙根牙周組織破壞嚴(yán)重某根縱裂或橫折某根嚴(yán)重的根尖周病變，根管不通或器械折斷不能取出某根牙周-牙髓聯(lián)合病變其余牙根病情較輕，無明顯松動(dòng)影響截根術(shù)預(yù)后的因素牙根的長度和形態(tài)根柱的長度根分叉的角度及融合根剩余牙周支持組織的量牙齒的松動(dòng)度術(shù)后局部菌斑控制難易保留患根可進(jìn)行徹底的根管治療分根術(shù)的適應(yīng)證僅限于下頜磨牙根分叉區(qū)、病變患牙兩根周圍有足夠牙周支持組織，牙無明顯松動(dòng)牙半切除術(shù)的適應(yīng)證僅限于下頜磨牙根分叉病變一根受累，另一根健康，有足夠支持

11、組織，無明顯松動(dòng)需留作基牙的患牙磨牙遠(yuǎn)中楔形瓣切除術(shù)（distal wedge procedure）:指用于治療最后一顆磨牙遠(yuǎn)中或缺牙間隙近遠(yuǎn)中牙周袋的一種翻瓣術(shù)。適應(yīng)證：最后一顆磨牙遠(yuǎn)中牙周袋缺牙區(qū)間隙近遠(yuǎn)中牙周袋凡7遠(yuǎn)中深袋，行X-Ray排除遠(yuǎn)中無低位阻生8切除性骨手術(shù)（resective osseous surgery）：指用手術(shù)方法修整病變區(qū)的牙槽骨，使之恢復(fù)生理性形態(tài)和功能。骨成形術(shù)（osteoplasty）僅修整牙槽骨外形，不去除支持骨骨切除術(shù)（ostectomy）去除部分起支持作用的牙槽骨適應(yīng)證：一壁；寬而淺的二壁骨袋鄰面凹坑狀吸收扶壁骨生成所致圓鈍肥厚或突出呈壁架狀牙槽骨嵴高低

12、不平或反波浪狀骨緣鄰近缺隙傾斜牙于缺牙側(cè)深窄骨下袋根分叉病變度但附著齦較窄；根分叉病變度去骨過程必須有冷卻水齦瓣復(fù)位完全覆蓋骨面牙冠延長術(shù)（crown lengthening surgery）：指通過翻瓣術(shù)+骨切除術(shù)的方法，降低齦緣和牙槽骨嵴的水平，從而延長臨床牙冠，同時(shí)保持正常的生物學(xué)寬度，以利于牙齒修復(fù)和解決美觀的問題。必須有足夠的牙根長度，冠根比例適當(dāng)膜齦手術(shù)（mucogingival surgery）：指多種牙周軟組織手術(shù)的總稱，涉及附著齦、牙槽黏膜、系帶、前庭溝區(qū)，以增加附著齦寬度、覆蓋裸露根面、矯正系帶肌肉附著異常。游離齦移植術(shù)（free gingival graft）：指自身健康的角化牙齦齦組織移植到患區(qū)，以增加附著齦寬度，加深前庭溝。側(cè)向移位瓣術(shù)（laterally positioned fl