醫(yī)學(xué)專題血液透析風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案

1、血液透析風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦2010.6.1212021/7/20 星期二預(yù)案的定義預(yù)案，是指根據(jù)預(yù)測(cè)，對(duì)潛在的或可能發(fā)生的安全事故的類別和影響程度而事先制定的應(yīng)急處置方案預(yù)案即預(yù)備方案，從文種性質(zhì)來(lái)講，它屬于工作計(jì)劃的一類，但具有“方案”的專一性、專業(yè)性、周密性、時(shí)限集中性等要求，屬于應(yīng)用寫(xiě)作研究的范疇。22021/7/20 星期二血液透析風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案一覽表中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦透析器破膜休克凝血靜脈血腫靜脈內(nèi)瘺血栓穿刺針孔滲血留置導(dǎo)管感染留置導(dǎo)管內(nèi)血栓首次使用綜合征致熱源反應(yīng)溶血臨時(shí)穿刺橈動(dòng)脈空氣栓塞空氣報(bào)警電源中斷水源中斷水質(zhì)異常醫(yī)療糾紛管路破裂患者表現(xiàn)其他血管通路管路透析器水電氣公眾事件心腦血管

2、疾病血液意外接觸32021/7/20 星期二休克首次使用綜合征致熱源反應(yīng)空氣栓塞患者表現(xiàn)心腦血管疾病142021/7/20 星期二1-1、透析中休克的應(yīng)急預(yù)案原因嚴(yán)重低血壓、貧血、心臟病、多臟器衰竭等。對(duì)策：立即回輸生理鹽水200-300ml，停止超濾使患者頭低臀高位，氧氣吸入，必在時(shí)輸入高滲液體，如1.5%-3%氯化鈉、50%葡萄糖或5%碳酸氫鈉溶液等。危重病人當(dāng)SaO290%,HR減慢或嚴(yán)重心律失常如頻發(fā)室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律時(shí)，立即回血停止透析，根據(jù)休克的程度及發(fā)生的原因，采取相應(yīng)的措施，如氣管插管、心肺復(fù)蘇、開(kāi)放靜脈等。表現(xiàn)：面色蒼白或紫紺、出冷汗呼吸困難，血壓下降,BP120次/分反應(yīng)

3、遲鈍、意識(shí)模糊甚至喪失。預(yù)防措施根據(jù)血容量的監(jiān)測(cè)，確定干體重，超濾總量體重的6%-7%。 做好宣傳工作，透析間體重增長(zhǎng)0說(shuō)明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會(huì)進(jìn)入膜內(nèi)，可回輸血液。如果TMP0說(shuō)明破膜較大，有反超的危險(xiǎn)，寧可廢棄血液而不應(yīng)回輸給患者表現(xiàn)：透析機(jī)漏血報(bào)警（Blood Leak)，透析液顏色變紅預(yù)防措施單位時(shí)間內(nèi)超濾量要適中，不可過(guò)多。復(fù)用透析器應(yīng)用衛(wèi)生部規(guī)定的具有容量檢測(cè)和壓力檢測(cè)功能的復(fù)用機(jī)及專用于透析器的消毒液。選用質(zhì)量好的透析器202021/7/20 星期二空氣報(bào)警電源中斷水源中斷水質(zhì)異常水電氣4212021/7/20 星期二4-1、水質(zhì)異常的應(yīng)急預(yù)案原因反滲機(jī)出現(xiàn)故障預(yù)處

4、理系統(tǒng)沒(méi)定時(shí)反沖沒(méi)按時(shí)消毒及維護(hù)表現(xiàn)血壓下降、貧血、癡呆、心臟異常、骨軟化、嘔吐、致癌預(yù)防措施水處理系統(tǒng)每半年維護(hù)一次，三個(gè)月消毒一次每年檢測(cè)水質(zhì)情況，以美國(guó)AAMI標(biāo)準(zhǔn)或歐洲藥典為準(zhǔn)每年檢測(cè)內(nèi)毒素1-2次發(fā)現(xiàn)異常立即處理對(duì)策病人出現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)立即抽血化驗(yàn)尋找原因由水質(zhì)異常造成的并發(fā)癥，停止透析及時(shí)更換水處理系統(tǒng)明確原因后盡快恢復(fù)透析222021/7/20 星期二4-2、透析時(shí)水源中斷的應(yīng)急預(yù)案原因驅(qū)水泵發(fā)生故障、輸水管道斷裂、水源不足或水處理機(jī)發(fā)生障礙等。表現(xiàn)透析機(jī)低水壓報(bào)警（Lower Water）預(yù)防措施血透室應(yīng)雙路供水或備有蓄水罐。定期維修驅(qū)水泵、輸水管。定期對(duì)水處理機(jī)進(jìn)行維護(hù)。對(duì)策立

5、刻將透析改為旁路或進(jìn)行單超程序。尋找故障原因，如在1-2h內(nèi)不能排除故障，應(yīng)中止透析。232021/7/20 星期二4-3、透析時(shí)電源中斷的應(yīng)急預(yù)案原因:突然停電/透析機(jī)短路/電線老化等表現(xiàn):停電報(bào)警、血泵停止。對(duì)策停電時(shí)應(yīng)及時(shí)迅速到達(dá)透析機(jī)旁進(jìn)行操作，并由一人查找停電原因:全院停電/科內(nèi)跳閘若全院停電，應(yīng)邊操作邊等待醫(yī)院發(fā)電，須用手搖血泵，防止凝血。若后勤科超過(guò)5分鐘不能送電時(shí)應(yīng)及時(shí)利用通訊工具與后勤科或醫(yī)院辦公室聯(lián)系若為科室內(nèi)跳閘，應(yīng)先合閘，若再次跳閘，應(yīng)逐一查找原因，尤其水處理間及心電監(jiān)護(hù)儀，檢查是否短路所致；停電后所有在場(chǎng)人員必須操作機(jī)器或做病人思想工作，以消除病人緊張情緒，夜間自動(dòng)開(kāi)

6、啟應(yīng)急燈，以便觀察病人病情及穿刺處情況；在電未恢復(fù)前，要將靜脈壺下端的管路從保險(xiǎn)夾中拉出來(lái)，再用手搖血泵，精神集中防止空氣進(jìn)入血管路。應(yīng)首先將靜脈管路從靜脈夾中取出，以防部分機(jī)器因停電靜脈夾未打開(kāi)而出現(xiàn)溢血或管路破裂，并緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)血泵（以5060ml/min速度轉(zhuǎn)動(dòng)），以防時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成病人血液在體外凝固 。電源恢復(fù)后，因機(jī)器品牌、型號(hào)不同，操作方法亦不同。如果是透析機(jī)故障，應(yīng)回血結(jié)束透析。如果是短時(shí)停電不必忙于回血，因透析機(jī)內(nèi)有蓄電池可運(yùn)行20-30min。停電的預(yù)防在有病人透析時(shí)禁止進(jìn)行透析機(jī)、水處理及其他電器帶電維修；各個(gè)插座、插頭要注意防護(hù)，不可漏電，不可有水滴入或流入插座中，以免出現(xiàn)短路

7、現(xiàn)象；各個(gè)插座、插頭每月檢修一次，發(fā)現(xiàn)老化時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；大型設(shè)備必須接有地線，避免發(fā)生漏電出現(xiàn)傷人事故；操作各種設(shè)備時(shí)必須按操作規(guī)程操作，切不可濺水至電源處；透析室備有應(yīng)急燈，以便工作人員檢查及消除病人緊張情緒。血透室應(yīng)雙路供電。定時(shí)對(duì)透析機(jī)進(jìn)行檢修維護(hù)242021/7/20 星期二4-4、透析機(jī)出現(xiàn)空氣報(bào)警預(yù)案原因空氣進(jìn)入血管路。血流量不足，動(dòng)脈壓低產(chǎn)生氣泡靜脈壺液面過(guò)低。表現(xiàn)透析機(jī)顯示空氣報(bào)警，靜脈壺內(nèi)液面過(guò)低并有氣泡。預(yù)防措施體外循環(huán)各接頭要銜接緊密，由第二人查對(duì)。輸液或輸血應(yīng)從動(dòng)脈端給入，并留人看守。提升靜脈壺液面使其高于空氣探測(cè)器。對(duì)策降低血流速為100ml/min。夾閉動(dòng)脈管路，打

8、開(kāi)補(bǔ)液口輸入生理鹽水。提升靜脈壺液面至空氣探測(cè)器以上。靜脈壺內(nèi)泡沫較多時(shí)，給予75%灑精0.1-0.2ml,可有效的降低泡沫表面張力使其消散空氣報(bào)警解除后,并閉補(bǔ)液口,打開(kāi)動(dòng)脈管路,提升血流速恢復(fù)透析狀態(tài)。252021/7/20 星期二臨時(shí)穿刺橈動(dòng)脈醫(yī)療糾紛其他5公眾事件血液意外接觸262021/7/20 星期二5-1、醫(yī)療糾紛預(yù)案預(yù)防措施加強(qiáng)法制觀念，增強(qiáng)自我保護(hù)及保護(hù)他人意識(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等有關(guān)的管理制度。不斷健全并認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。加強(qiáng)證據(jù)意識(shí)，如透析記錄的完整、齊全、準(zhǔn)確。知情同意、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)告知等搶救記錄應(yīng)準(zhǔn)確、真實(shí)，未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的病歷應(yīng)在6h之內(nèi)追記，并加以注明。嚴(yán)格使

9、用一次性透析耗材及衛(wèi)生部明確規(guī)定的可復(fù)用透析器，有衛(wèi)生部的報(bào)批手續(xù)，對(duì)產(chǎn)品的來(lái)源、去向、使用有嚴(yán)格的登記制度原因醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)違反醫(yī)療護(hù)理各項(xiàng)操作規(guī)程。對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度如崗位職責(zé)、查對(duì)制度、醫(yī)療安全制度等沒(méi)有落實(shí)到實(shí)處。發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)需封存哪些資料等相關(guān)知識(shí)欠缺。在透析前向病人及家屬解釋不全面，對(duì)透析風(fēng)險(xiǎn)未明確告知醫(yī)護(hù)人員在病人及家屬面前隨便議論同行對(duì)策一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需立即通知科領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處，不得隱瞞。并積極采取補(bǔ)救措施，挽救患者的生命。完好封存現(xiàn)場(chǎng)，包括透析器、血管路、透析液、反滲水、血液、消毒應(yīng)液、透析機(jī)、穿刺針等，立即封存并檢驗(yàn)。由醫(yī)務(wù)處根據(jù)患者或親屬的

10、要求決定封存醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。對(duì)不明原因的患者死亡，應(yīng)動(dòng)員家屬進(jìn)行尸體解剖，且應(yīng)在死亡48h內(nèi)進(jìn)行，若不愿尸解應(yīng)做簽字或記錄科領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)處共同指定接待病人及家屬的人員，由專人解釋病情。當(dāng)事科室由科領(lǐng)導(dǎo)需在24h內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過(guò)以書(shū)面報(bào)告上報(bào)至醫(yī)務(wù)處，并根據(jù)要求拿出初步處理意見(jiàn)。遇病人及家屬情緒激動(dòng)，不聽(tīng)勸阻或聚眾鬧事，影響醫(yī)院醫(yī)療工作正常秩序者立即通知保衛(wèi)處到場(chǎng)，按治安管理原則辦理。272021/7/20 星期二5-2 臨時(shí)穿刺橈動(dòng)脈的應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案取患者右臂使其伸直，以橈骨莖突為體表坐標(biāo)，觸摸到橈動(dòng)脈的搏動(dòng)處為針尖部位，此處是橈動(dòng)脈與掌淺支的吻合中，血管充盈膨大，血流量充足。

11、穿刺時(shí)以300角在針尖部位下方1.5cm處進(jìn)針，此處橈動(dòng)脈位置較淺，上面僅被有皮膚、淺筋膜，穿刺時(shí)不易滑動(dòng)。失敗原因橈動(dòng)脈在較長(zhǎng)的一段內(nèi)均能觸及搏動(dòng)，走行較深，周圍組織松軟，如果以橈動(dòng)脈最強(qiáng)處進(jìn)針，穿刺時(shí)易滑動(dòng)，針尖碰破動(dòng)脈壁后造成皮下血腫，搏動(dòng)感減弱或消失，針尖再向前移動(dòng)就很難掌握方向，造成穿刺失敗。我院已少用靜脈直接穿刺282021/7/20 星期二5-3 公眾事件的血透應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案人員集結(jié)物資集結(jié)空間安排公眾事件高原反應(yīng)集體燒傷集體中毒地震傷292021/7/20 星期二5-4 醫(yī)務(wù)人員與病人血液意外接觸的應(yīng)急預(yù)案乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾滋病患者的血液暴露預(yù)防戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。手部皮膚發(fā)生破損行操作時(shí)必須戴雙層手套。在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套，具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳