最新：植入前遺傳學(xué)診斷周期促排卵方案選擇及特點(diǎn)（全文）

1、最新：植入前遺傳學(xué)診斷周期促排卵方案選擇及特點(diǎn)（全文）植入前遺傳學(xué)診斷（PGD ）是在胚胎植入子宮之前對(duì)其進(jìn)行診斷，篩 選正常胚胎進(jìn)行移植。因此，通過(guò)控制性促排卵（COH ）獲得一定數(shù)量的 胚胎供篩選是PGD的基礎(chǔ)?？刂菩源倥怕鸭赐ㄟ^(guò)使用外源性促性腺激素 （Gn ）促進(jìn)卵泡簇的生長(zhǎng)，形成一定數(shù)量的成熟卵子，以提供數(shù)個(gè)與子宮 內(nèi)膜發(fā)育同步的優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植，從而提高助孕結(jié)局。卵巢過(guò)度刺激綜 合征（OHSS ）是最常見(jiàn)的促排卵并發(fā)癥，嚴(yán)重的OHSS危及女性生命安 全。通過(guò)PGD尋求助孕治療的患者又有其特殊性。不同遺傳性疾病的遺 傳方式導(dǎo)致PGD助孕周期的可移植胚胎比例降低，而遺傳性疾病本身可 能在

2、一定程度上影響其卵巢對(duì)外源性Gn的反響性。另外，胚胎活檢技術(shù) 本身對(duì)胚胎后期的發(fā)育潛能可能有一定的影響。因此，對(duì)于尋求PGD助 孕治療的患者，在進(jìn)行COH前正確評(píng)估卵巢的儲(chǔ)藏功能及反響性有助于 選擇合理的、個(gè)體化的促排卵方案，調(diào)整用藥劑量，提高臨床結(jié)局，同時(shí) 防止嚴(yán)重的OHSS發(fā)生。PGD中疾病的遺傳方式?jīng)Q定了可移植胚胎比例目前，可進(jìn)行PGD的遺傳性疾病主要包括單基因性疾病、染色體異 常和非整倍體篩查。單基因性疾病的致病基因可位于常染色體上，也可位 于性染色體上，其遺傳方式包括常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳和 伴性遺傳3種。常染色體顯性遺傳性疾病包括亨廷頓病、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不 良癥和腓骨肌萎

3、縮癥等。地中海貧血是在中國(guó)南方地區(qū)最常見(jiàn)的單基因遺 傳性疾病，其中B-地中海貧血（B地貧）是最常見(jiàn)的常染色體隱性遺傳性 單基因疾病，而a-地中海貧血（。地貧）那么屬于半顯性遺傳性單基因疾病。 性連鎖性疾病包括脆性X染色體綜合征、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良和血友病等。 染色體平衡易位是最常見(jiàn)的染色體異常，包括羅氏易位和相互易位。PGD適應(yīng)證也可分為疾病和非疾病兩大類。疾病PGD是指由于遺傳 性疾病因素進(jìn)行胚胎的診斷，非疾病PGD是指沒(méi)有明確遺傳性疾病基礎(chǔ) 而對(duì)胚胎進(jìn)行診斷，如對(duì)高齡患者進(jìn)行植入前遺傳學(xué)篩查（PGS ）以及對(duì) 胚胎進(jìn)行HLA配型，從而為先證者提供HLA配型相符的臍血或骨髓等。 另外，PGD還

4、可對(duì)遲發(fā)疾病如Huntington舞蹈病，或者乳腺癌、卵巢癌 等高風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行胚胎篩查。常染色體顯性遺傳性疾病子代風(fēng)險(xiǎn)為50%。常染色體隱性遺傳性疾病 子代正常純合子率25% ,攜帶率50%。HLA配型相符率是25% ,如果在 B地貧家系中地貧基因正常或攜帶率是3/4再乘以HLA配型的胚胎1/4 , 最后機(jī)率是3/16o理論上，染色體易位攜帶者中羅氏易位攜帶者正常率 1/6 ,攜帶率1/6 ,相互易位攜帶者正常率1/18 ,攜帶率1/18，但每例患 者易位染色體正常/平衡率還與易位染色體的片段、位置及攜帶者性別相關(guān), 需具體評(píng)估。PGD的控制性促排卵特點(diǎn)分析大局部單基因性疾病如地中海貧血并不

5、影響患者的卵巢反響性，但某 些女方攜帶的單基因疾病或者X染色體異?？赡苡绊懧殉矁?chǔ)藏。另外，在 高齡或者卵巢儲(chǔ)藏差的患者也需加強(qiáng)卵巢刺激，必要時(shí)屢次卵巢刺激儲(chǔ)存 胚胎后再進(jìn)行胚胎活檢。單基因疾病對(duì)卵巢儲(chǔ)藏的影響 脆性X染色體綜合征(fragile X syndrome , FRAX )是性連鎖性疾病的一種，其在男性人群中的發(fā)病率 約為1/4000 ,女性人群中的發(fā)病率約為1/8000 ,主要表現(xiàn)為中至重度的 智力低下，其致病基因 FMRI ( fragile X mental retardation-1)位于 X 染色體上。有研究說(shuō)明，F(xiàn)RAX攜帶者有卵巢反響不良的風(fēng)險(xiǎn),1028% 發(fā)生卵巢早衰

6、(POF )。Tsafrir等在2010年發(fā)表的一項(xiàng)迄今為止最大樣 本量的針對(duì)FRAX患者的PGD周期的回顧性分析顯示,FRAX患者卵巢功 能下降，導(dǎo)致PGD周期的取消移植率增加，但是假設(shè)有可移植胚胎供移植， 那么臨床妊娠率與其他單基因疾病的PGD周期類似。因此，卵巢功能是 FRAX患者進(jìn)行PGD助孕治療成功與否的關(guān)鍵因素。對(duì)于此類患者，在 COH過(guò)程中，考慮到卵巢功能下降的影響，可適當(dāng)增加促排卵劑量以增 加卵泡募集的數(shù)量和形成一定數(shù)目的可移植胚胎。強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥(myotonic dystrophy , DM )是成年發(fā)病型肌 營(yíng)養(yǎng)不良癥最常見(jiàn)的類型之一，屬常染色體顯性遺傳性疾病，發(fā)病率

7、約為 (315 )/10 75 ,包括DM1型和DM2型。DM1型基因缺陷位于染色 體19ql3.3基因三核吉酸CTG重復(fù)序列擴(kuò)增，這一基因編碼的蛋白被稱 為肌強(qiáng)直性蛋白激酶（DMPK ）。有研究說(shuō)明，男性DM1患者表現(xiàn)為原 發(fā)性性腺功能減退，如睪丸萎縮、少精子癥、無(wú)精子癥，從而影響男性的 生育能力，對(duì)于此類尋求助孕治療的夫妻，男性因素是導(dǎo)致不育的原因。 因此，選擇促排卵方案按照常規(guī)的ART患者處理即可，但仍需結(jié)合女方年 齡、卵巢竇卵泡數(shù)（AFC ）、基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH ）水平等以評(píng)估女性 的卵巢儲(chǔ)藏功能并分析有無(wú)合并女性不孕病因等，如盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、 輸卵管因素等，綜合來(lái)決定藥物的啟

8、動(dòng)劑量。女性DM1患者的卵巢反響性是否較差仍有爭(zhēng)議。早期的研究顯示， 女性DM患者生育力并未受到影響。Feyereisen等研究顯示，和其他X 染色體連鎖的遺傳性疾病攜帶者相比，女性DM患者對(duì)卵巢刺激的反響性 差、妊娠率更低。Sahu等在2008年發(fā)表的研究也得出了類似的結(jié)論， 女性DM患者卵巢儲(chǔ)藏下降、在PGD助孕時(shí)對(duì)外源性促排卵藥物反響性 差，但卵子和胚胎質(zhì)量未受影響，臨床結(jié)局不甚滿意。一項(xiàng)2014年發(fā)表 的關(guān)于女性DM1患者PGD助孕的隊(duì)列研究顯示，與對(duì)照組相比，女性 DM1患者組基礎(chǔ)FSH水平更高,AFC和AMH （ anti-Mullerian hormone ）水平更低,COH過(guò)程

9、中外源性Gn用量更高，但獲卵數(shù)和M n期卵母細(xì)胞更少，優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)和臨床妊娠率更低。因此，有學(xué)者認(rèn)為， 女性DM1患者卵巢儲(chǔ)藏下降，行PGD促排卵過(guò)程中卵巢反響性下降，胚 胎質(zhì)量降低，進(jìn)而導(dǎo)致臨床妊娠率和活產(chǎn)率下降。因此，此類患者應(yīng)盡早 進(jìn)行PGD助孕,在COH過(guò)程中可適當(dāng)增加藥物的啟動(dòng)劑量，以相對(duì)獲得 更多一點(diǎn)的卵子以提高臨床結(jié)局。染色體易位對(duì)卵巢儲(chǔ)藏的影響大多數(shù)的平衡易位發(fā)生在常 染色體之間，人群中Y染色體和常染色體易位的發(fā)生率約為1/2000 ,與 其他染色體一樣，Y染色體可以以平衡或不平衡的方式易位到常染色體、X染色體或者額外的Y染色體上。在PGD周期中，女方染色體易位的患者在促排卵過(guò)程

10、中的卵巢反響 性是否受到影響仍有爭(zhēng)議。早期有報(bào)道指出，相互易位和羅氏易位的患者 可出現(xiàn)卵巢早衰及卵巢儲(chǔ)藏能力的下降。Chen等比照分析了 61個(gè)因女性 平衡易位及46個(gè)因男性平衡易位而行PGD治療的周期,結(jié)果提示,女 性染色體平衡易位患者卵巢低反響的比例增加，認(rèn)為此類患者存在COH 的異常卵巢反響性，結(jié)合染色體異常導(dǎo)致的可利用胚胎比例降低這一因素, 如果此類患者不存在多囊卵巢綜合征等OHSS的高危因素的情況下，應(yīng)適 當(dāng)增加促排卵的強(qiáng)度以提高臨床結(jié)局。近年來(lái)的一些研究那么得出了相反的結(jié)論。Dechanet等在2011年發(fā) 表了迄今為止最大樣本量的女性染色體易位攜帶者促排卵過(guò)程中卵巢反 應(yīng)性的研究

11、，分析了女性平衡易位攜帶者的79個(gè)PGD周期和對(duì)照組的男 性攜帶者的116個(gè)PGD周期，認(rèn)為女性染色體易位并不影響PGD助孕 周期的COH過(guò)程中的卵巢反響性，在促排卵過(guò)程中，女性平衡易位攜帶 者應(yīng)被認(rèn)為是正常反響的人群。因此，女性染色體平衡易位，包括羅氏易 位或相互易位，并不影響COH中的卵巢反響性，應(yīng)將染色體平衡易位女 性攜帶者視為正常卵巢反響性人群，采用合適劑量的促性腺激素進(jìn)行控制 性促排卵。PGD促排卵方案及Gn劑量PGD促排卵方案的選擇基本同常 規(guī)體外受精（IVF ）。臨床醫(yī)生在選擇促排卵方案及Gn劑量時(shí)需參考女方 年齡、AFC、基礎(chǔ)FSH水平以及有無(wú)不孕病因等,還要考慮PGD的適應(yīng)

12、證和可移植胚胎的比例，綜合來(lái)決定促排卵方案和藥物的啟動(dòng)劑量。PGD 促排卵過(guò)程中盲目加大Gn劑量增加了卵巢過(guò)度刺激的風(fēng)險(xiǎn)，而獲卵數(shù)過(guò) 多時(shí)同一批卵子質(zhì)量通常也會(huì)受一定程度的影響，反而影響診斷的效率。在估計(jì)卵巢正常反響時(shí)，可選擇長(zhǎng)方案或拮抗劑方案。單基因性疾病 PGD周期只需要按正常啟動(dòng)劑量,而染色體易位PGD周期需要較常規(guī)稍 高的劑量以獲得相對(duì)更多一點(diǎn)的卵子；在估計(jì)卵巢高反響時(shí)，可選擇拮抗 劑方案，必要時(shí)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a ）扳機(jī);在估計(jì) 卵巢低反響時(shí)，可選擇長(zhǎng)方案，同時(shí)加大啟動(dòng)劑量，也可選擇拮抗劑方案 或者短方案，同時(shí)告知患者可能需要屢次取卵儲(chǔ)存胚胎。不建議在卵巢儲(chǔ)藏極

13、差，需要進(jìn)行微刺激或自然周期取卵的患者進(jìn)行 PGD。PGD中取消活檢的獲卵數(shù)截?cái)嘀?PGD中獲卵數(shù)少直接影響 可活檢的胚胎數(shù)和可移植的胚胎數(shù)。另外，在選擇芯片進(jìn)行診斷時(shí)，可活 檢的胚胎數(shù)越少，患者平均每個(gè)胚胎的費(fèi)用那么越高。PGD中究竟獲卵數(shù)和 胚胎數(shù)低到多少而取消PGD的標(biāo)準(zhǔn)也未統(tǒng)一。1998年Vandervorst等 建議獲卵數(shù)少于6個(gè)取消取卵,少于9個(gè)要告知患者預(yù)后不好。2009年Verpoest等回顧總結(jié)了 1498對(duì)PGD夫婦的臨床資料，結(jié)果顯示，獲卵 數(shù)是預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但獲卵數(shù)少不代表沒(méi)有機(jī)會(huì)妊娠，特 別是年輕的患者，因此，作者認(rèn)為沒(méi)有必要設(shè)定根據(jù)獲卵數(shù)而取消PGD 周期的截?cái)嘀?。Tur-Kaspa分析了芝加哥560個(gè)PGD周期，同樣也得出 PGD的獲卵數(shù)與可移植胚胎數(shù)和妊娠結(jié)局相關(guān)，但少于7個(gè)卵的患者仍 有相當(dāng)高的機(jī)會(huì)有胚胎移植和妊娠，特別是年輕的患者。我院的數(shù)據(jù)分析顯示，單基因病PGD周期的妊娠結(jié)局與胚胎的質(zhì)量 和數(shù)量相關(guān)。當(dāng)有4個(gè)高質(zhì)量胚胎供活檢時(shí),其妊娠結(jié)局顯著高于低于4 個(gè)陽(yáng)臺(tái)組。如果高質(zhì)量胚胎數(shù)少于4個(gè)時(shí)，建議冷凍胚胎，待下次PGD 周期中與新鮮胚胎一起進(jìn)行胚胎活檢和診斷，以減低活檢和診斷的費(fèi)用， 并且增加移植的機(jī)會(huì)。綜上所述，控制性促排卵是植入前遺傳學(xué)診斷中的關(guān)鍵環(huán)