婦產(chǎn)科學(xué)課件：第六章 異常妊娠

1、 第六章 異常妊娠 第六章 異常妊娠 第一節(jié) 自然流產(chǎn) abortion要 求1掌握：流產(chǎn)病理經(jīng)過(guò)及臨床表現(xiàn)熟悉：流產(chǎn)各種類型的診斷及處理 流產(chǎn)鑒別診斷 流產(chǎn)感染的處理了解：流產(chǎn)病因 2定 義妊娠 28周胎兒體重 1000g5分 類 早期流產(chǎn)： 12周晚期流產(chǎn)：12 28周自然流產(chǎn)：占31%左右(80%早期，其中2/3生化妊娠）人工流產(chǎn)胚胎異常母體因素父親因素環(huán)境因素6染色體異常50-60%內(nèi)分泌異常生殖器異常全身疾病強(qiáng)烈應(yīng)激病 因免疫異常7病 理8病 理全胚發(fā)育異常特殊發(fā)育缺陷9病 理 8周 胚胎死亡，底蛻膜出血，絨毛分離，妊娠物完全排出。出血少。早期妊娠10病 理8周12周 胚胎與底蛻膜聯(lián)

2、系牢固，妊娠物不易完整排出，妊娠物易殘留，出血量較多。早期妊娠11病 理 12周 胎盤完全形成，先腹痛，后排出胎兒、胎盤。血樣胎塊、肉樣胎塊、石胎、壓縮胎、紙樣胎、浸軟胎晚期妊娠早期流產(chǎn)先有陰道流血，后有腹痛晚期流產(chǎn)先有腹痛，后有陰道流血12臨床表現(xiàn)停經(jīng)陰道流血腹痛13臨床類型先兆流產(chǎn)（threatened abortion）難免流產(chǎn)（inevitable abortion）不全流產(chǎn)（incomplete abortion）完全流產(chǎn)（complete abortion） 流產(chǎn)的不同階段14先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)臨床類型先 兆 流 產(chǎn)15癥狀：少量陰道流血，無(wú)妊娠物排出婦檢：宮

3、口未開(kāi)，胎膜未破 子宮大小與停 經(jīng)周數(shù)相符B超：胚胎存活HCG：持續(xù)上升16有時(shí)可見(jiàn)妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi)子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小17難 免 流 產(chǎn)流產(chǎn)不可避免，由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來(lái)，組織尚未排出陰道流血量增多，陣痛加劇，或陰道流液婦檢：宮口擴(kuò)張18不斷有血自宮頸口內(nèi)流出有時(shí)可見(jiàn)妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi)子宮小于停經(jīng)周數(shù)19不 全 流 產(chǎn)妊娠物部分排出體外子宮出血持續(xù)不止，甚至休克婦檢：宮口擴(kuò)張子宮接近正常大小20完 全 流 產(chǎn)妊娠產(chǎn)物全部排出陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失婦檢：宮口關(guān)閉21臨床類型三種特殊情況：稽留流產(chǎn)（missed abortion）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontan

4、eous abortion,RSA）流產(chǎn)合并感染（septic abortion）22稽 留 流 產(chǎn)定義：胚胎或胎兒死亡，滯留在宮腔內(nèi)， 尚未自然排出癥狀：早孕反應(yīng)消失，有或無(wú)癥狀，子宮 不再增大反而縮小，胎動(dòng)消失婦檢：宮口未開(kāi)，子宮小于停經(jīng)月份，無(wú) 胎心 黃體功能不足免疫功能異常 甲狀腺功能低下染色體異常23復(fù)發(fā)性流產(chǎn)定義：同一性伴連續(xù)發(fā)生3次及以上自然流產(chǎn)者早期流產(chǎn)原因晚期流產(chǎn)原因子宮解剖異常自身免疫異常血栓前狀態(tài)24流產(chǎn)合并感染定義：流產(chǎn)過(guò)程中，若陰道流血時(shí)間長(zhǎng)，組織殘留于宮腔內(nèi)，或非法墮胎，引起宮腔感染。25診 斷病史體檢輔助檢查B超連續(xù)監(jiān)測(cè)血-HCG水平血孕酮確診流產(chǎn)后，還應(yīng)確定流產(chǎn)

5、的臨床類型26診 斷27診 斷宮頸機(jī)能不全不明原因晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)或未足月胎膜早破史分娩前或破膜前無(wú)明顯宮縮胎兒存活非孕期宮頸通過(guò)8號(hào)擴(kuò)張器無(wú)明顯宮縮內(nèi)口開(kāi)大2cm以上，宮頸管縮短軟化，B超提示宮頸內(nèi)口寬度15mm28鑒別診斷流產(chǎn)各型的鑒別異位妊娠葡萄胎功能性子宮出血子宮肌瘤孕期一定要婦科檢查，輕柔29處 理不同類型不同處理30先兆流產(chǎn)處理處理原則：保胎臥床休息陰道檢查操作輕柔禁止性生活心理治療黃體酮小劑量甲狀腺素維生素E鎮(zhèn)靜劑31難免流產(chǎn)處理處理原則 早期清宮、病理 晚期藥物流產(chǎn)或引產(chǎn)32不全流產(chǎn)處理處理原則：清宮休克33完全流產(chǎn)處理處理原則：觀察、B超34稽留流產(chǎn)處理子宮小于12孕周，清宮術(shù)

6、術(shù)前可給予雌激素制劑刮宮術(shù)避免穿孔，一次不能刮凈，可于5 7日后再刮子宮大于12孕周，米非司酮加上米索前列醇或縮宮素凝血功能障礙35復(fù)發(fā)性流產(chǎn)處理孕前全面檢查黃體酮，甲狀腺素，阿司匹林，免疫治療恢復(fù)子宮正常形態(tài)宮頸內(nèi)口松弛處理原則： 孕后-孕14 18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)36流產(chǎn)感染處理處理原則： 積極控制感染，同時(shí)清除宮內(nèi)殘留物陰道流血不多： 廣譜抗生素2-3日，感染控制后刮宮陰道流血多： 用卵圓鉗鉗出殘留組織第六章 異常妊娠 第三節(jié) 早 產(chǎn) preterm birth第二節(jié)早 產(chǎn)1掌握：早產(chǎn)定義、臨床表現(xiàn)、診斷及處理熟悉：病因了解：早產(chǎn)預(yù)防定 義1指妊娠滿28周至不足37周間分娩者稱早產(chǎn)此時(shí)

7、娩出的新生兒稱早產(chǎn)兒(preterm neonates) ，出生體重為1000-2499g早產(chǎn)占分娩總數(shù)的5%15%。出生1歲以內(nèi)死亡嬰兒2/3為早產(chǎn)兒。 分 類1自發(fā)性早產(chǎn)spontaneous preterm labor未足月胎膜早破早產(chǎn)preterm prematurely ruptured membranes, PPROM治療性早產(chǎn)preterm birth for medical and obstetrical indications自發(fā)性早產(chǎn)病因原因41機(jī)制：孕酮撤退 縮宮素作用 蛻膜活化自發(fā)性早產(chǎn)病因42高危因素：早產(chǎn)史、妊娠間隔短于18個(gè)月或長(zhǎng)于5年、先兆流產(chǎn)、宮內(nèi)感染、細(xì)菌性

8、陰道病、牙周病、胎盤因素、子宮過(guò)度膨脹。PPROM病因43高危因素：PPROM史、體重指數(shù)低、營(yíng)養(yǎng)不良、吸煙、宮頸機(jī)能不全、子宮畸形、細(xì)菌性陰道病、子宮過(guò)度膨脹。治療性早產(chǎn)病因44終止原因：子癇前期、胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限、羊水過(guò)少、羊水過(guò)多。臨床表現(xiàn)及診斷45子宮收縮，最初為不規(guī)則宮縮，常伴有少許陰道流血或血性分泌物，以后可發(fā)展為規(guī)則宮縮。臨床表現(xiàn)及診斷46先兆早產(chǎn)：規(guī)則或不規(guī)則宮縮伴宮頸管進(jìn)行性縮短。早產(chǎn)臨產(chǎn)：出現(xiàn)規(guī)則宮縮（20分鐘 4次，60分鐘8次），伴宮頸管的進(jìn)行性改變；宮頸擴(kuò)張1cm以上；宮頸展平 80% 。預(yù) 測(cè)47陰道B超：宮頸長(zhǎng)度50ng/ml,陰性預(yù)測(cè)值高高危因素患者，24

9、周以后預(yù)測(cè)預(yù) 防48定期產(chǎn)檢，指導(dǎo)孕期衛(wèi)生，積極治療泌尿道及生殖道感染加強(qiáng)高危妊娠管理，減少治療性早產(chǎn)率宮頸內(nèi)口松弛處理（預(yù)防、應(yīng)激、緊急）治 療49若胎膜未破、胎兒存活、無(wú)胎兒窘迫，無(wú)嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)盡量延長(zhǎng)孕周至34周胎膜已破，早產(chǎn)不可避免時(shí)，應(yīng)設(shè)法提高早產(chǎn)兒存活率治 療50臥床休息促胎肺成熟抑制宮縮控制感染終止妊娠分娩處理治 療fFN陰性，宮頸無(wú)改變，不需要臥床宮頸改變的先兆早產(chǎn)者，住院，相對(duì)臥床早產(chǎn)臨床，絕對(duì)臥床51臥床休息治 療52促胎肺成熟34周以前，1周內(nèi)分娩地塞米松6mg im q12h，4次注射后24小時(shí)-7日內(nèi)有效治 療-腎上腺素能受體激動(dòng)劑：利托君硫酸鎂阿托西

10、班鈣通道阻滯劑：硝苯地平前列腺素合成酶抑制劑：吲哚美辛53藥物治療抑制宮縮藥物治 療子宮平滑肌細(xì)胞膜的2受體興奮劑副作用興奮1受體利托君限制輸液量，心率指導(dǎo)用藥54-腎上腺素能受體激動(dòng)劑治 療55藥物治療控制感染治 療宮縮進(jìn)行性加強(qiáng)，經(jīng)過(guò)治療無(wú)法控制者宮內(nèi)感染者衡量后繼續(xù)妊娠弊大于利34周，無(wú)并發(fā)癥，順其自然56終止指征治 療可經(jīng)陰道分娩慎用抑制新生兒呼吸中樞藥物吸氧會(huì)陰側(cè)切，預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血胎位異常者，權(quán)衡利弊后，可以剖宮產(chǎn)57分娩處理第十一章 胎盤與胎膜異常 第三節(jié) 胎膜早破 Premature rupture of membrane, PROM第三節(jié)胎膜早破1掌握：定義、診斷及處理原則

11、熟悉：臨床表現(xiàn)了解：病因及對(duì)母兒影響定 義60臨床前發(fā)生胎膜破裂未足月胎膜早破：20周以后，未滿37周引起早產(chǎn)、胎盤早剝、羊水過(guò)少、臍帶脫垂、胎兒窘迫和新生兒呼吸窘迫綜合征孕產(chǎn)婦及胎兒感染率和圍產(chǎn)兒病死率升高病 因61生殖道感染羊膜腔壓力增高胎膜受力不均勻營(yíng)養(yǎng)因素其他：IL-6、IL-8、TNF-a升高臨床表現(xiàn)62突然較多液體流出上推先露部，見(jiàn)陰道流液增多窺陰器見(jiàn)后穹窿羊水積聚伴感染者，相關(guān)表現(xiàn)診 斷63臨床表現(xiàn)：尿樣液體流出后穹窿見(jiàn)液體流出或積液輔助檢查絨毛膜羊膜炎診斷診 斷64輔助檢查PH6.5fFN0.05mg/L陰道涂片羊齒植物葉狀結(jié)晶、胎兒上皮細(xì)胞、黃色脂肪小粒IGFBP-1羊膜腔感染監(jiān)測(cè)羊膜鏡檢查B超檢查診 斷診 斷66羊膜腔感染羊水細(xì)菌培養(yǎng)涂片革蘭氏染色檢查細(xì)菌羊水白細(xì)胞IL-6 7.9ng/ml血CRP8mg/LPCT 0.5-2ng/ml診 斷67絨毛膜羊膜炎診斷母體P 100次/分胎心率160次/分母體T 38.0 C血CRP8mg/L子宮激惹、羊水惡臭WBC 15109/L,中性粒細(xì)胞90%對(duì)母兒影響68母體感染、胎盤早剝、產(chǎn)后出血早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征吸入性肺炎、敗血癥、顱內(nèi)感染臍帶脫垂或受壓胎肺發(fā)育不良、胎兒受壓綜合征治 療69處理原則孕周、胎肺成熟度、感染36周終止治 療70足月胎膜早破者多12小時(shí)內(nèi)自然臨產(chǎn)12小時(shí)未臨