一文看懂外科200年發(fā)展史

1、.一文看懂外科200 年發(fā)展史導(dǎo)讀：從高死亡率到安全有效， 這兩百年路程充滿(mǎn)艱辛，以及前人辛勤的探索和不斷的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。從 19 世紀(jì)初到如今的 21 世紀(jì)初，作為醫(yī)學(xué)的主要分支外科學(xué)，已經(jīng)風(fēng)風(fēng)雨雨走過(guò)了兩百年的道路。從高死亡率到安全有效，這兩百年的艱辛路程充滿(mǎn)了前人辛勤的探索和不斷的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，此刻已經(jīng)站在巨人肩上的我們，不妨一起來(lái)回顧一下前輩們?cè)诤诎抵信G斬棘的歷程。麻醉與抗菌出現(xiàn)之前外科手術(shù)發(fā)展的歷程中有一個(gè)特別驚悚的真實(shí)案例，在這個(gè)案例中，死亡率竟然高達(dá) 300% 。這是怎么回事呢？原來(lái)，在這次光速般的截肢過(guò)程中，膽大手快的著名外科醫(yī)生 RobertListon 迅速的將助手的手指和病人的

2、腿一起切下來(lái)，這導(dǎo)致了助手和病人都因?yàn)樾g(shù)后感染的敗血癥而死亡。更遺憾的是，當(dāng)時(shí)觀(guān)看手術(shù)過(guò)程的一名觀(guān)眾也因?yàn)槭懿涣藞?chǎng)面的血腥而休克，繼而殘忍的將Liston 醫(yī)生的大名和300%永遠(yuǎn)聯(lián)系起來(lái)?；仡欉@個(gè)病例，并非為了有趣（實(shí)際上應(yīng)該是滑稽的心痛），而是為了提醒大家外科手術(shù)發(fā)展的不易。在Liston 醫(yī)生活躍的 19 世紀(jì)中期，麻醉劑與抗菌手段還沒(méi)有廣泛運(yùn)用于外科手術(shù)中，因此，為了減輕病人的疼痛與發(fā)生感染的可;.能性，醫(yī)生不得不盡快加快手術(shù)速度（Liston 醫(yī)生還有另一項(xiàng)記錄就是關(guān)于手術(shù)速度的，他曾經(jīng)只花了 28 秒就截掉一位病人的腿）。這不僅要求醫(yī)生膽大心細(xì)，同時(shí)也要求病人忍耐力強(qiáng)并且 運(yùn)氣好。

3、關(guān)于忍耐力強(qiáng)，除了傳說(shuō)中刮骨療毒的三國(guó)名將關(guān)云長(zhǎng)，大家還可以想想離我們并不遙遠(yuǎn)的劉伯承無(wú)麻醉眼科手術(shù)。而說(shuō)到運(yùn)氣，在普遍沒(méi)有認(rèn)識(shí)到細(xì)菌存在的那個(gè)年代，想要不發(fā)生術(shù)后感染 真只能靠上帝擲骰子了?；氐?Liston 的手術(shù)過(guò)程，顯然他不是故意要?jiǎng)?chuàng)造這個(gè)記錄的，實(shí)在是當(dāng)時(shí)的條件所限。在那個(gè)年代標(biāo)準(zhǔn)的截肢手術(shù)流程是這樣的（圖 1）：患者的監(jiān)護(hù)人將患者固定，然后醫(yī)生的助手壓住患者的股動(dòng)脈（肱動(dòng)脈）或者條件好時(shí)用止血帶壓迫上述動(dòng)脈止血。之后逐層分離組織，助手扯開(kāi)患者的肌肉及其他組織暴露骨頭， 醫(yī)生迅速截去患肢。 為了追求速度， Liston 醫(yī)生用的截肢工具并非圖示的鋸形工具，據(jù)說(shuō)他使用的是斧子。由圖中我

4、們可以看出助手的手離手術(shù)點(diǎn)很近，在快速操作的過(guò)程中自然也可能被一并拿下。而那名旁觀(guān)者，其實(shí)是一名出于學(xué)習(xí)目的來(lái)觀(guān)看Liston 醫(yī)生手術(shù)的醫(yī)生，這種口口相傳的模式也是當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)發(fā)展的普遍模式之一（另一種說(shuō)法是他被Liston 醫(yī)生傷到兩腿間要害因此死去）。想象一下當(dāng)時(shí)的手術(shù)場(chǎng)面：沒(méi)有麻醉和無(wú)菌設(shè)施的情況下，患者因?yàn)樘弁炊樕n白的在慘叫或是滿(mǎn)身冷汗，家屬和助手用;.盡全力按住掙扎的患者，醫(yī)生則要比殺手更加穩(wěn)準(zhǔn)狠而神速的切掉患處，還有瞪大了好奇的眼睛的圍觀(guān)群眾 饒是如此艱難的條件，外科手術(shù)在此時(shí)也已有了長(zhǎng)足的發(fā)展。讓人驚嘆的事實(shí)是：早在1812 年，第一期 New EnglandJournal o

5、f Medicine and Surgery 中，就記載了許多新外科手術(shù)方式，例如腎臟摘除，移除膀胱、尿路結(jié)石，結(jié)扎髂動(dòng)脈和腎下主動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，處理燒傷，用水蛭放血，處理潰爛的子宮，處理槍炮傷等等。以 19 世紀(jì)的科技發(fā)展程度，如此多高難度的手術(shù)能夠得以開(kāi)展和實(shí)施，實(shí)在是要?dú)w功于當(dāng)時(shí)外科醫(yī)生對(duì)解剖學(xué)和生理學(xué)的探索以及敢于創(chuàng)新的精神。雖然這其中比如水蛭放血之類(lèi)的放血療法很成問(wèn)題，甚至在美國(guó)國(guó)父喬治華盛頓之死中扮演了重要角色，但無(wú)論如何它們是外科手術(shù)方式上的開(kāi)拓。然而這一系列手術(shù)方式的革新中，卻沒(méi)有麻醉和抗感染的一席之地，因此很遺憾并沒(méi)能給廣大患者帶來(lái)實(shí)質(zhì)的利好，許多患者仍然會(huì)死于疼痛或者感染。更

6、遺憾的是，腹部手術(shù)、胸部手術(shù)以及骨關(guān)節(jié)手術(shù)依然是外科手術(shù)醫(yī)生不可逾越的天塹，進(jìn)行這些手術(shù)的患者無(wú)一例外的走向了死亡。革新一直到 1846 年，千呼萬(wàn)喚始出來(lái)啊！終于有人開(kāi)始反思，站在時(shí)代的前沿提出建設(shè)性的意見(jiàn)麻醉！在這外科歷史上轉(zhuǎn)折性的一年，Henry Jacob Bigelow 記載了乙醚吸入;.麻醉在外科手術(shù)中的作用（圖2），有了這個(gè)利器，外科手術(shù)方式開(kāi)始革新。因?yàn)椴∪吮灰颐崖樽砗笫チ送从X(jué)，有利于外科醫(yī)生井井有條的處理手術(shù)過(guò)程。有意思的地方是，乙醚的使用還涉及到一個(gè)公案實(shí)際上首先在外科手術(shù)中使用乙醚麻醉的是一個(gè)叫做William Morton的牙醫(yī)，但是他將把這個(gè)方法私藏起來(lái)，不愿意和同

7、行分享，而B(niǎo)igelow 未得到他的同意將他的方法（準(zhǔn)確的說(shuō)是Morton 的發(fā)現(xiàn)）公布出來(lái)。乙醚使用后的十年之內(nèi)，許多更復(fù)雜侵襲性更大的手術(shù)開(kāi)始有了出現(xiàn)在史冊(cè)上。例如，第一例子宮切除以及雙側(cè)卵巢切開(kāi)術(shù)的出現(xiàn)就顯示了腹部手術(shù)不再是禁忌。更多的麻醉藥品此后也相繼被開(kāi)發(fā)出來(lái)，如氯仿、氟烷、笑氣等，同時(shí)，麻醉劑例如檸檬水、鴉片酊等開(kāi)始被用來(lái)術(shù)后止痛。有了麻醉技術(shù)的發(fā)展，疼痛問(wèn)題是解決了，但是感染還是個(gè)老大難許多復(fù)雜的手術(shù)，比如卵巢切開(kāi)術(shù)、開(kāi)放性骨折處理、截肢手術(shù)等的感染率都達(dá)到了 50%甚至更多。所以啊，除菌滅菌無(wú)菌術(shù)啊，你們?cè)谀睦锇?，外科手術(shù)需要你！然而，與美好的愿望相違背，現(xiàn)實(shí)還是有點(diǎn)慘1867

8、 年 Joseph Lister 在 The Lancet上講述了石碳酸除菌的作用，結(jié)果竟然被外科界無(wú)視了！此后十來(lái)年這種除菌手段都沒(méi)有被引起重視，連洗手與皮膚消毒等簡(jiǎn)單的無(wú)菌操作也僅僅是敷衍了事。由此可見(jiàn)，新事物新思想的廣泛接受是;.一個(gè)多么艱難的過(guò)程。隨著時(shí)間的推移，以及一些容易接受新思想的年輕醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐成果的帶動(dòng)，在十九世紀(jì)末20 世紀(jì)初，人們終于普遍接受了無(wú)菌的觀(guān)念。從此，無(wú)菌操作與麻醉兩個(gè)利器聯(lián)合起來(lái)開(kāi)創(chuàng)了外科手術(shù)的新局面，也使得外科手術(shù)成為醫(yī)學(xué)進(jìn)步的主導(dǎo)力量。外科手術(shù)的美妙未來(lái)20 世紀(jì)以來(lái)， 進(jìn)入了高速發(fā)展軌道的外科手術(shù)，開(kāi)始朝著專(zhuān)業(yè)化、最小損傷、程序化等方向發(fā)展。Willi

9、am Halsted 將橡膠手套引入外科手術(shù)中，燒傷和其他創(chuàng)傷也有了更簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷更小的處理流程，醫(yī)院也開(kāi)始從被認(rèn)為提供一個(gè)場(chǎng)所讓病人從衰弱中慢慢恢復(fù)變成為圍手術(shù)期病人提供優(yōu)良有效的醫(yī)療服務(wù)的場(chǎng)所。諸如心臟導(dǎo)管插入術(shù)、靜脈內(nèi)導(dǎo)管等的開(kāi)發(fā)也使得外科手術(shù)更上了一層臺(tái)階。各種新型手術(shù)方式層出不窮，到今天為止，外科醫(yī)生的武器庫(kù)里已經(jīng)滿(mǎn)載了 2500 多種手術(shù)方式。“創(chuàng)傷最小化”是堪與“麻醉的出現(xiàn)”媲美的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡的出現(xiàn)使得這些部位的手術(shù)不再需要長(zhǎng)達(dá)幾厘米甚至數(shù)十厘米的巨大切口出現(xiàn)，往往只需要 0.5 厘米的小傷口，傷口越小，病人的疼痛越少、出血可能越少、感染的可能性也大為降低

10、。這些微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)使得手術(shù)率大大提高，據(jù)估計(jì)，現(xiàn)在美國(guó)每位成年人一生;.中就要接受七次手術(shù)。這個(gè)數(shù)量在以前是無(wú)法想象的，因?yàn)榧词鼓隳苋淌苓@么多次的恐怖疼痛，你也難逃微生物的侵入。因?yàn)榧{米技術(shù)的發(fā)展，在今后數(shù)十年，可能會(huì)出現(xiàn)相較于微創(chuàng)手術(shù)危害性更小的無(wú)創(chuàng)手術(shù)?，F(xiàn)在就已經(jīng)有科學(xué)家設(shè)計(jì)了可吞咽或者可注射入血的微型設(shè)備來(lái)檢查人的身體。多年以后，也許會(huì)有納米機(jī)器人代替外科醫(yī)生來(lái)清除病變組織。同時(shí)，各種手術(shù)器械、手術(shù)設(shè)備的開(kāi)發(fā)也使得外科手術(shù)更加程序化。筆者在華西醫(yī)院期間，因?yàn)橹蹦c癌手術(shù)縫合設(shè)備的使用，一位手術(shù)醫(yī)生就自嘲的將自己稱(chēng)為“醫(yī)療技術(shù)人員”，因?yàn)樗梢郧笾谠O(shè)備，再也不需要自己來(lái)縫合直腸癌切口了。

11、另一個(gè)關(guān)于傷口縫合的例子是傷口用膠水的誕生，在兒童外傷和手術(shù)，以及一些愛(ài)美女士的手術(shù)中，用進(jìn)口纖維蛋白膠粘合傷口， 也不再需要縫線(xiàn)、 拆線(xiàn)這樣的流程，并且傷口更為美觀(guān)。也許在這個(gè)世紀(jì)末，外科醫(yī)生回過(guò)頭去看這兩百年來(lái)外科手術(shù)發(fā)展史，會(huì)發(fā)現(xiàn)這一個(gè)人類(lèi)與疾病的抗?fàn)幝贸淌侨绾稳招略庐惖淖兓?，以及無(wú)數(shù)先輩在這條充滿(mǎn)汗水和心血的光榮的荊棘路上留下的里程碑。參考文獻(xiàn)1. Atul Gawande, M.D., M.P.H. Two Hundred Years of;.Surgery. N Engl J Med 2012; 366:1716-1723.2. Bigelow HJ. Insensibility during surgical operations produced by inhalation. Boston Med Surg J 1846;35:309-317.3. Lister J. On a new method of treating compound fracture, abscess, etc., with observations on the conditions of suppuration. Lancet 1867;89:3