實驗診斷學教學教學改革之病例教學5課件

1、教學改革之病例教學5南方醫(yī)院檢驗科 馮厚梅2015.11病例 患者男性，40歲，無業(yè)人員，因“牙齦出血、血尿1天”就診。 患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)牙齦出血，量不多，自行予按壓止血，效果欠佳，未重視。夜間患者出現(xiàn)牙齦持續(xù)出血，量逐漸增多，未至醫(yī)院處理。晨起開始出現(xiàn)肉眼血尿，尿色逐漸加深，呈鮮紅色，遂就診于我院。無發(fā)熱，無嘔吐、腹瀉，飲食正常，起病以來精神食欲可，大小便正常。病例 既往體健，無咯血、嘔血、黑便史，無高血壓、糖尿病和心、腎、腦疾病史，無輸血手術史，無藥物過敏史，否認家族性遺傳病史。 查體：T 36.1，P 69次分，R 18次分，BP 12886 mmHg。一般狀況可，無皮膚瘀斑瘀點

2、，無皮下出血，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，無干濕啰音，心率80次/分，無雜音，無心包摩擦音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)輕微叩痛，無移動性濁音，未聞及血管雜音，雙下肢不腫。 病史特點1.男性，40歲，急性起病，病程1天；2.無明顯誘因出現(xiàn)牙齦出血及肉眼血尿；3.不伴發(fā)熱，無出血點，肝脾不大；4.既往體健，無出血性疾病史，無輸血手術史，無藥物過敏史，否認家族性遺傳病史。 討論問題1：通過上述問診和查體，該患者考慮哪一類疾??？ 定義：因先天性或遺傳性及獲得性因素導致血管、血小板、凝血、抗凝及纖維蛋白溶解等止血機制的缺陷或異常而引起的一組以自發(fā)性或輕度損傷后過度出血

3、為特征的疾病。出血性疾病分類血管因素血小板因素凝血因素分類 遺傳性出血性疾病 獲得性臨床評估病史特征出血頻度、程度臨床表現(xiàn)臨床評估臨床體征 臨床體征 討論問題2：結(jié)合以上知識點及該患者病情特點，如何評估？凝血障礙性？獲得性？如何證實？討論問題3：為明確診斷，需要進行哪些實驗室檢查？ 1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)； 2.肝功、腎功； 3.凝血實驗APTT、PT、Fbg、TT、FDP、D-Dimer等； 實驗項目選擇原則原則結(jié)合臨床，先選擇篩選實驗；（初篩）根據(jù)篩選實驗結(jié)果，選擇進一步確診實驗；（確診）部分疾病要進行分子生物學技術的檢測，直到基因診斷。（精準）止血過程止血血管應激纖維蛋白形成血小板黏

4、附、聚集血管收縮血小板釋放TXA2血管內(nèi)皮釋放ET初期止血二期止血出血初期止血篩選實驗 初期止血又稱一期止血，主要涉及血管壁、血管內(nèi)皮細胞的功能，及血小板的質(zhì)量與數(shù)量。出血時間BT血小板計數(shù)PLT血塊收縮實驗CRT血小板血栓阻塞時間CT初期止血缺陷的診斷 正常凝血機制 正常凝血機制XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa組織損傷TFVII/TFVIIa / TFXaX凝血酶原VIII凝血酶VIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白XIIa凝血共同途徑內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑二期止血篩選實驗 二期止血主要涉及凝血和抗凝系統(tǒng)，包括異常抗凝物質(zhì)。凝血酶原時間PT活化

5、部分凝血活酶時間APTT凝血酶時間TT纖維蛋白原Fbg二期止血篩選實驗XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa組織損傷TFVII/TFVIIa / TFXaX凝血酶原VIII凝血酶VIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白XIIa凝血共同途徑凝血酶原時間(PT)內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑活化部分凝血活酶時間(APTT)凝血酶時間(TT)纖維蛋白原測定(FBG)二期止血篩選實驗結(jié)果分析 纖溶活性篩選實驗血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物FDP血漿D-二聚體D-Dimer血漿魚精蛋白副凝固實驗3P血漿優(yōu)球蛋白溶解時間ELT初篩實驗意義 初篩實驗意義 確診實驗血管系統(tǒng)血小板系

6、統(tǒng)凝血因子 抗凝物質(zhì)纖溶系統(tǒng)血管內(nèi)皮細胞的檢驗 血管性血友病因子血漿內(nèi)皮素-1血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白血漿6-酮-前列腺素F1去甲基6-酮-前列腺素F1血小板的檢驗 血小板粘附實驗血小板聚集實驗血小板膜糖蛋白血小板活化分析血小板第3因子有效性血小板自身抗體血小板生存時間凝血因子檢驗 血漿凝血因子、血漿凝血因子、血漿組織因子血漿凝血因子XIII凝血活化分子標志物F1+2、FPA、凝血酶-抗凝血酶復合物TAT抗凝物質(zhì)的檢驗 生理性抗凝蛋白血漿抗凝血酶AT血漿蛋白C血漿蛋白S血漿組織因子途徑抑制物病理性抗凝物質(zhì)血漿肝素及類肝素物質(zhì)血漿狼瘡抗凝物血漿凝血因子抑制物纖溶活性的檢驗 血漿纖溶酶原血漿組織型纖溶酶原

7、活化劑血漿纖溶酶原活化抑制劑血漿2-抗纖溶酶血漿纖溶酶-抗纖溶酶復合物補充病史相關實驗室檢查結(jié)果：血常規(guī)、便常規(guī)正常；尿常規(guī)RBC（+），為均一性紅細胞；肝功、腎功無明顯異常；補充病史凝血檢查：項目結(jié)果單位參考范圍APTT50.6秒22.7-31.8PT84.5秒11-13TT18.0秒14-19Fbg2.59g/L1.8-3.5D-Dimer0.08FEU0.00-0.55FDP0.1ug/mL0-5凝血檢查分析前質(zhì)量控制穿刺技術及規(guī)范的問題止血帶捆綁時間過長穿刺不順利，反復進針出針反復拍打激活血管內(nèi)凝血， 影響凝血結(jié)果引起血管收縮， 紅細胞破壞，溶血皮下血腫捆扎時間最好在1min內(nèi)，不超過

8、2min凝血檢查分析前質(zhì)量控制 采血量不準血量滿足不了檢測需求血量少，真空采血管有 殘存負壓，易造成溶血血量與抗凝劑（尤其是液體抗凝劑）比例不合理，造成標本稀釋，或影響結(jié)果準確性采血量過多，抗凝效果受影響 凝血檢查分析前質(zhì)量控制當樣品的HCT0.55時，應當對血液與抗凝劑的體積比進行調(diào)整，抽血量(ml)=0.2/0.00185*(100-HCT)。對于血液樣品凝固、非枸櫞酸鈉抗凝樣品（如草酸鈉、EDTA、肝素等）、嚴重脂血或溶血樣本、樣品的HCT正常而樣品量大于2.5ml或小于1.5ml的均視為不合格樣本，予拒收。 凝血檢查分析前質(zhì)量控制 討論問題4：如何解讀此患者的凝血檢查結(jié)果？ PT和AP

9、TT均延長： 纖維蛋白原、凝血酶原、F、F異常Or 任一因素的抑制物Or 凝血因子的聯(lián)合缺陷討論問題5：下一步應做哪些確診實驗？ 患者Fbg正常，TT正常，考慮凝血因子聯(lián)合缺陷可能性較大，可進一步做各凝血因子活性測定以及抑制物如LA等測定。補充病史 進一步實驗結(jié)果：項目結(jié)果項目結(jié)果F23.6%F17.1%F109.6%F67%F3.8%F68.8%F113.8%LA190.0sF14.3%LA259.2sLA1/LA21.52討論問題6：該實驗室結(jié)果是否能提示最終病理性病因？若不是，還需完善哪些檢查？ 從以上結(jié)果可見凝血因子的缺乏以及狼瘡抗凝物質(zhì)的增高。為了鑒別是缺陷狀態(tài)還是抑制物的存在，需做

10、進一步的糾正試驗，以最終確定病因。1:1血漿糾正試驗將患者血漿與正常人的血漿按1:1的比例混合后重復進行PT和APTT。若PT和APTT得以糾正或接近正常則可能存在缺陷狀態(tài)；若PT和APTT仍然顯著延長則可能存在抑制物。補充病史與正常血漿1:1混合后糾正實驗結(jié)果：討論問題7：如何分析以上實驗室檢查結(jié)果？ 從各凝血因子活性測定結(jié)果以及糾正實驗可以得出，患者是凝血因子、聯(lián)合缺乏導致PT、APTT的延長，而凝血因子、是維生素K依賴性凝血因子。獲得性維生素K缺乏癥討論問題8：該患者確定診斷？ 繼續(xù)追問病史，患者小區(qū)最近有滅鼠行動，不排除鼠藥中毒可能，因此該患者的確定診斷應為獲得性維生素K缺乏癥（鼠藥中毒可能）。確定診斷 病史采集、體格檢查、家系調(diào)查篩查實驗及確診實驗包括基因診斷的