工傷索賠申請書

1、第 PAGE4 頁 共 NUMPAGES4 頁工傷索賠申請書篇一：工傷索賠申請書范文 申請人:某某 某年某月某日 篇二： 申 請 人 ：&，男，漢族，初中文化，1970 年 4 月 工作單位：& 住 電 址：& 話：& 被申請人：& 地 址：& 法定代表人：& 電話：& 業(yè)務(wù)人員：& 仲裁請求： 一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系； 二、 請求裁決被申請人依法支付_因工受傷的相關(guān)費(fèi)用， 合計(jì) 140811 元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500 元（肆仟伍佰元整） （煤礦已 經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整） 。具體如下： 1、住院期間生活補(bǔ)助：4480 元（35 元_2

2、/人_64 天） ；2、住院 期間工資：57810 元（2710/30 _64） ；3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)： 2880 元（45_64 天） ；4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420 元（2710 元_2 月） ； 5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520 元（2710 元_12 月） ；6、一次性傷 殘補(bǔ)助金：24390 元（2710 元_9 月） ；7、鑒定費(fèi)：300 元；8、煤礦 企業(yè)傷殘賠償（131 號(hào)令） ：65040 元（271 元_12 月_2） ； 事實(shí)及理由： 2022 年 6 月 30 日 17 時(shí)左右采煤工_在煤礦井下采煤時(shí)，因片 幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折

3、并血 氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。2022 年 7 月 22 日被&市人力資和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷 （&人工認(rèn)字2022第 40731 號(hào)） 。2022 年 10 月 28 日經(jīng)&市勞動(dòng)能 力鑒定委員會(huì)鑒定為&（曲人鑒委字2022第 1046 號(hào)） 。 綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴 委支持申請人的請求為謝。 此 致 &勞動(dòng)仲裁委員會(huì) 申訴人：_二 0 一二年二月二十日 篇三： 申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963 年 1 月 27 日出 申請人 生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家 屬樓 2 棟東單元 401 室。 請求事項(xiàng)：

4、 請求事項(xiàng)： 1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助 和多方的照顧。 2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次 性醫(yī)療補(bǔ)助金等共 66136.51 元。 事實(shí)和理由： 事實(shí)和理由： 在 2022 年 9 月 28 日下午 3 時(shí) 30 分左右，劉文兵所長 駕駛晉 hw6699 轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清 查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約 5 時(shí) 30 分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造 成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五 寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請 人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救

5、治療。次日 入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為： 1、左肩部、胸部軟組織損傷。 2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。3、右側(cè)胸腔積液。 4、腦外傷綜合癥。 于同年 10 月 14 日出院。 受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受 到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本 人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意 亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還 需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資和 社會(huì)保障局于 2022 年 12 月 8 日作出（2022）第 0012 號(hào) wz 忻人社工認(rèn)字工傷認(rèn)定決定書 ，申請人受傷系工傷。 綜上所述， 懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力 的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi) 15366.81 元；陪 侍費(fèi) 1800 元； 住院期間生