精神病學課件：應激與應激相關障礙

1、應激與應激相關障礙 Stress Related Disorder教學目的及要求掌握應激相關障礙的概念，ASD、PTSD的臨床特點、診斷要點。熟悉ASD、PTSD的治療。了解社會心理應激過程和應激的中介機制阿壩州汶川縣城8.0現(xiàn)代社會現(xiàn)象： 生活節(jié)奏加快 競爭機制加強 人際關系復雜 精神壓力加大 生機？危機？ 活力？壓力？概 述一、應激的概念二、應激的過程一、應激的概念二、應激過程（一）應激源/生活事件（二）中介因素 （三）應激反應（四）反應結(jié)局（一）應激源（Stressor） 應激源（Stressor）/應激性生活事件（Stressful life event）/生活事件(life even

2、t）是指能引起機體穩(wěn)態(tài)失調(diào)并能喚起適應反應的環(huán)境事件和情景。包括生理性應激源 、心理性應激源 、社會性應激源。應激源的分類-按事件性質(zhì)家庭有關問題戀愛或訂婚、戀愛失敗、結(jié)婚、懷孕、流產(chǎn)、夫妻矛盾、婆媳矛盾、配偶有外遇、分居、離婚、子女問題、喪偶、家庭經(jīng)濟困難、家庭成員生病、傷殘、死亡等工作學習的問題高考失敗、待業(yè)、無業(yè)、晉升、提級、降級、懲罰、學習工作中的壓力（學習成績不好）、同學同事關系緊張、異地求學、出國、離休或退休等。社會與其它問題好友重病、重傷或死亡、被人誤會、錯怪、誣告、議論、法律糾紛、被拘留、受審、失竊、財產(chǎn)損失、意外驚嚇、發(fā)生事故、自然災害等應激源的分類-按事件對個體的影響正性生

3、活事件/良性刺激 (Positive Events）負性生活事件/不良刺激 (Negative Events）應激源強度、性質(zhì)、持續(xù)時間 問題：正性/良性?（二）中介因素中樞神經(jīng)系統(tǒng)認知評價應對方式社會支持人格特征健康狀態(tài)遺傳素質(zhì)中介因素 應激源 中介因素生活事件認知評價中樞神經(jīng)系統(tǒng)人格特征應對方式健康狀態(tài)遺傳素質(zhì)社會支持 應激反應/心身反應（Psychosomatic Response) 個體因為應激源/生活事件所致的心理、生理和行為的變化。 應激反應心理反應（焦慮、抑郁等） 軀體反應（交感或副交感等）行為變化（自傷、酗酒等）（三）應激反應 反應結(jié)局不適應適應心身疾病健康疾病精神疾病重性精神

4、病應激相關障礙（四）反應結(jié)局二、應激過程應激源 中介因素 應激反應 反應結(jié)局應激相互作用系統(tǒng)整合模式圖生活事件認知評價中樞神經(jīng)系統(tǒng)人格特征應對方式心身緊張狀態(tài)心理行為反應精神疾病健康狀態(tài)遺傳素質(zhì)社會支持生理反應心身疾病適應（健康）不適應（疾?。?激 相 關 障 礙 Stress Related Disorder一、應激相關障礙的概念 應激相關障礙（ Stress Related Disorder ）是指一組在嚴重或持久的精神創(chuàng)傷下直接引起的精神障礙，其臨床特點和病程經(jīng)過與創(chuàng)傷性體驗有密切聯(lián)系，并伴有相應的情感反應，不脫離現(xiàn)實，容易被人理解。分 類CCMD-3、ICD-10、DSM-將其分為三

5、大類：急性應激障礙 (Acute Stress Disorder)創(chuàng)傷后應激障礙 (Post-traumatic Stress Disorder PTSD )適應障礙 (Adjustment Disorder )二、急性應激障礙 (Acute Stress Disorder)（一）定義 急性應激障礙(Acute Stress Disorder）/急性心因性反應是指以急劇、嚴重的精神打擊作為直接原因，患者在受刺激之后數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)的短暫的精神障礙。（二）臨床特點1.強烈的精神應激事件2.精神運動性興奮3.精神運動性抑制4.其他：意識障礙、片段的精神病性癥狀 1.強烈的精神應激事件作為發(fā)病的直

6、接原因變化事件 LCU 變化事件 LCU1. 配偶死亡 100 2. 離婚 733. 夫婦分居 65 4.坐牢 635. 親密家庭成員喪亡 63 6.個人受傷或患病 53（如火災、地震、疾病等） 7. 結(jié)婚 50 8. 被解雇 479. 復婚 45 10. 退休 45 . .40. 飲食習慣變異 15 41.休假 1342. 圣誕節(jié) 12 43.微小的違法行為(如違章穿馬路) 11生活應激事件量表(SRRS) 2.精神運動性興奮 表現(xiàn)有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有一定的盲目性,患者激越、喊叫、過度亂動或情感爆發(fā)，話多，內(nèi)容常常涉及心因與個人經(jīng)歷。 3.精神運動性抑制 部分病人可以表現(xiàn)為

7、精神運動性抑制，患者情感遲鈍，麻木，行為退縮，少言少語，甚至木僵 ：表現(xiàn)為表情呆滯，處于茫然狀態(tài)，繼而不動不語，呆若木雞，對外界刺激無相應反應，呈木僵狀態(tài)，稱為心因性木僵。 4.其他：意識障礙、片段的精神病性癥狀 意識朦朧狀態(tài)，可出現(xiàn)定向障礙，對周圍事物不能清晰感知，自言自語，內(nèi)容零亂，表情緊張、恐怖，動作雜亂、無目的，或躁動不安、沖動毀物。事后不能全部回憶，稱為心因性意識模糊狀態(tài)。（三）診斷 (CCMD-3) 1.癥狀標準：發(fā)病前突然遭受異乎尋常的應激性生活事件，而無其它精神障礙的影響,至少有下列一項:(1) 有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮,行為有一定的盲目性(2）有情感遲鈍的精神運動性抑制

8、 (如反應性木僵),可有輕 度的意識障礙。 2.嚴重度標準：社會功能嚴重受損。 3.病程標準：受刺激后數(shù)分鐘至數(shù)小時發(fā)病,一般 持續(xù)數(shù)小時至一周，通常在一月內(nèi)緩解。 4.排除標準：排除分離性障礙、器質(zhì)性精神障礙、精神分裂癥、心境障礙。（五）治 療1、 心理治療（重要意義）2、 藥物治療（對癥治療）3、 環(huán)境治療 及時、就近、簡潔、緊扣重點 緊急事件應激晤談 (CISD) （Critical Incident Stress Debriefing）應激人群的緊急干預1. 心理治療時間：24至48小時之內(nèi)是最理想的干預時間 6周之后效果甚微地點：幫助患者盡快脫離應激源，改變與創(chuàng)傷有關的生活環(huán)境。CI

9、SD 分三部分:情感渲泄 治療師的支持和安慰 調(diào)動資源 CISD 的時程 全程需35小時隨訪: 緊急事件后數(shù)周或數(shù)月進行二、創(chuàng)傷后應激障礙 Post- traumatic Stress Disorder（ PTSD ）（一）定義 創(chuàng)傷后應激障礙(Post- traumatic Stress Disorder, PTSD)/延遲性心因性反應是由于受到異乎尋常的威脅性或災難性心理創(chuàng)傷，導致延遲出現(xiàn)（數(shù)日至半年內(nèi)）和長期持續(xù)的精神障礙。(二) 流行病學 社區(qū)調(diào)查居民終生患病率1-4% 高危人群患病率高達3-58% （戰(zhàn)后復員軍人，天災人禍中的幸存者） 女性較男性發(fā)病率高創(chuàng)傷性事件易感素質(zhì)創(chuàng)傷后因素（

10、三）發(fā)生機制1.異乎尋常的威脅性或災難性心理創(chuàng)傷： 是PTSD的必要條件 事件的性質(zhì)主要是天災人禍（戰(zhàn)爭、虐待、強奸、暴力事件、綁架、重大交通事故） 2.易感因素種群 Norris調(diào)查了1000名成人，暴露于創(chuàng)傷性事件的白人多于黑人，年輕人的PTSD患病率最高；Garrison在Hugo颶風發(fā)生一年后調(diào)查了1264名1117歲青少年，PTSD的患病率在白人女生最高（6.2%)，白人男生次之(4.7%)，黑人男生和女生分別為3.8%和1.5%。性別 女性的PTSD患病率是男性的兩倍。暴露于同一創(chuàng)傷性事件后女性的PTSD患病率明顯高于男性。地震受災者3個月內(nèi)PTSD發(fā)生率男性為13.5%，女性為2

11、4.7%。受教育程度低、兒童時期有行為問題、具有神經(jīng)質(zhì)傾向、內(nèi)向性格、有精神障礙或物質(zhì)濫用的家族史。其他公認的危險因素：既往有創(chuàng)傷暴露史、創(chuàng)傷性事件前后有其他負性生活事件、家境不好、身體健康狀態(tài)欠佳。心理素質(zhì)、生物學素質(zhì)3. 與PTSD發(fā)生有關的創(chuàng)傷后因素是否具備足夠的安全感是否脫離創(chuàng)傷情境干預措施是否及時是否有良好的社會支持系統(tǒng)應對的策略PTSD的病理機制進展及熱點腦神經(jīng)影像學特征 前額葉-杏仁核-海馬環(huán)路失調(diào)腦事件相關電位 P300神經(jīng)內(nèi)分泌特征 腎素-血管緊張素系統(tǒng)和HPA軸 1.異乎尋常的威脅性或災難性心理創(chuàng)傷2.反復出現(xiàn)闖入性的創(chuàng)傷體驗3.持續(xù)的警覺增高4.持續(xù)的回避(四)、臨床特點

12、2.反復出現(xiàn)闖入性的創(chuàng)傷體驗（最具特征性） 不由自主地回想受打擊的經(jīng)歷 反復出現(xiàn)有創(chuàng)傷性內(nèi)容的噩夢 反復出現(xiàn)觸景生情的精神痛苦 短暫性意識分離狀態(tài)（閃回）3.持續(xù)的警覺增高： 睡眠障礙：入睡困難或睡眠不深 易激惹 集中注意困難 過分地擔驚受怕4.持續(xù)的回避： 避免回想; 回避相似情景、人和物 交往減少、待人冷淡 興趣減少變窄 對創(chuàng)傷的選擇性遺忘 對未來失去信心1.癥狀標準 (1) 突然遭受異乎尋常的創(chuàng)傷性事件/處境 (2)反復重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗 (3)持續(xù)的警覺性增高 (4)對與刺激相似或有關的情景的回避 （五）診斷 (CCMD-3) 2.嚴重度標準：社會功能嚴重受損。3.病程標準：精神障礙延遲發(fā)

13、生（即在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至數(shù)月后），符合癥狀標準至少已3月。4.排除標準：排除器質(zhì)性精神障礙、心境障礙、急性應激障礙、神經(jīng)癥等。（七）治療治療原則：主要是應用心理治療、藥物治療等方法處理癥狀，幫助患者正確認識疾病，提高患者應付技能，學會自我治療，樹立自我戰(zhàn)勝疾病的信心，以便防止反復發(fā)作。主要包括：1. 心理治療（重要意義）2. 藥物治療（對癥治療）PTSD的心理治療精神分析認知-行為家庭治療家庭治療森田療法其它PTSD的心理治療技術和靶癥狀主要癥狀推薦技術參考技術侵入性思維暴露治療認知、焦慮管理、心理教育、戲劇治療（兒童）閃回暴露治療焦慮管理、認知、心理教育害怕、驚恐、回避暴露療、認知、焦慮管理心理教育、戲劇治療（兒童）遠離別人、興趣喪失認知治療心理教育、暴露治療易激惹認知、焦慮管理心理教育、暴露治療罪惡羞恥認知治療心理教育、戲劇治療（兒童）警覺性增高焦慮管理、暴露認知、心理教育睡眠問題焦慮管理暴露、認知、心理教育注意力集中困難焦慮管理認知、心理教育PTSD的藥物治療苯二氮卓類（早期預防、成癮）SSRI(一線推薦) 緩解后維持用藥一年SNRIs(有前途)其它如：TCAs思考題： 1、應激及應激相關障礙的概念？ 2、應激相關障礙