內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：淋巴瘤

1、1淋 巴 瘤(lymphoma)2課堂目標(biāo)以及要求掌握：霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤(NHL)的臨床表現(xiàn)、分期熟悉：淋巴瘤的病理分型、診斷、鑒別診斷、治療方法和國際預(yù)后指標(biāo)了解：淋巴瘤的病因和發(fā)病機制、NHL WHO（2008）分型中常見的淋巴瘤分型、治療進展以及預(yù)后。34概念淋巴瘤 ( lymphoma ): 是一種起源于淋巴 結(jié)或其它淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。可分霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類。5流行病學(xué)總發(fā)病率男性為1.3910萬，女性為0.84/10萬，低于歐美以及日本各年齡均可發(fā)

2、病，以20-40歲為多見我國HL僅占8-11，國外為25%我國淋巴瘤死亡率為1.510萬，居惡性腫瘤死亡的第11-13位HL無明顯上升，但NHL上升較快6病因與發(fā)病機制不完全清楚，但病毒學(xué)說頗受重視EB病毒與兒童Burkitt淋巴瘤發(fā)病相關(guān)HTLV與成人T細胞白血病/淋巴瘤相關(guān)幽門螺桿菌與B細胞黏膜相關(guān)性淋巴樣組織淋巴瘤（MALT）相關(guān)免疫缺陷，如AIDS、器官移植后長期使用免疫抑制劑、干燥綜合征等患者淋巴瘤發(fā)病率增高7病理分類霍奇金淋巴瘤（HL）非霍奇金淋巴瘤（NHL）8病理分型/霍奇金淋巴瘤組織學(xué)發(fā)現(xiàn)R-S細胞為特征目前采用的2001年WHO淋巴瘤分型系統(tǒng)我國混合細胞型最多見，結(jié)節(jié)硬化型次

3、之9WHO分型/霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤 結(jié)節(jié)硬化型 富于淋巴細胞型 混合細胞型 淋巴細胞消減型10霍奇金淋巴瘤病理分型(1965年Rye會議)病理組織學(xué)特點臨床特點淋巴細胞為主型結(jié)節(jié)性浸潤，主要為中小淋巴細胞，R-S細胞少見病變局限，預(yù)后較好結(jié)節(jié)硬化型交織的膠原纖維將浸潤細胞分割成明顯結(jié)節(jié)，R-S細胞較大，呈腔隙型。L、N、E及漿細胞多見年輕發(fā)病，診斷時多I、II期，預(yù)后相對好混合細胞型纖維化伴局限壞死，浸潤細胞明顯多型性伴血管新生和纖維化。L、N、E及漿細胞與較多的R-S細胞混同存在有播散傾向，預(yù)后相對較差淋巴細胞減少型主要為組織細胞浸潤，彌漫性纖維化及

4、壞死，R-S細胞不多，多形性多為老年，診斷時已III、IV期，預(yù)后極差11病理分型/非霍奇金淋巴瘤NHL大部分為B細胞性，病變的淋巴結(jié)切面外觀為魚肉樣鏡下增生或浸潤的淋巴瘤細胞成分單一，排列緊密12NHL的國際工作分類(IWF分型,1982)低度惡性 1.小淋巴細胞型 2.濾泡性小裂細胞型 3.濾泡性小裂與大細胞混合型中度惡性 4.濾泡性大細胞型 5.彌漫性小裂細胞型 6.彌漫性大小細胞混合型 7.彌漫型大細胞型高度惡性 8.免疫母細胞型 9. 淋巴母細胞型（曲折核與非曲折核） 10.小無裂細胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤)其 它 毛細胞型、皮膚T細胞型、組織細胞型、髓 外漿細胞

5、瘤、不能分類13WHO分型/非霍奇金淋巴瘤分型系統(tǒng)復(fù)雜:B、T/NK。WHO(2008)中常見亞型如下：邊緣區(qū)淋巴瘤濾泡性淋巴瘤套細胞淋巴瘤彌漫大B淋巴瘤Burkitt淋巴瘤/白血病血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤間變性大細胞淋巴瘤周圍性T細胞淋巴瘤蕈樣肉芽腫/賽塞里綜合癥14邊緣區(qū)淋巴瘤屬于惰性淋巴瘤”的范疇。分類：淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤：脾邊緣區(qū)細胞淋巴瘤(sMzL)：黏膜相關(guān)性淋巴樣組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤：可有t(11；18)，亦被稱為“黏膜相關(guān)性淋巴樣組織淋巴瘤” (MALT淋巴瘤)，包括幽門螺桿菌相關(guān)的胃淋巴瘤等。15濾泡性淋巴瘤屬于惰性淋巴瘤”的范疇。多見老年發(fā)病，常有脾和骨髓的累及，化療反

6、應(yīng)好，但不能治愈，病程長，反復(fù)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)成侵襲性 16套細胞淋巴瘤屬侵襲性淋巴瘤，常有t(11；14)，臨床上老年男性多見，占NHL的8。本型發(fā)展迅速，中位存活期23年，化療完全緩解率較低。 17彌漫大B淋巴瘤是最常見的侵襲性NHL ，占35-40%三大類：非特指型，可確定的亞型，其他大B細胞型多數(shù)原發(fā)，少數(shù)為轉(zhuǎn)化長期無病生存率50-60%18Burkitt淋巴瘤/白血病侵犯血液和骨髓時即為急性淋巴細胞白血病L3T（8;14)與MYC基因重排有診斷意義，增生極快，嚴(yán)重的侵襲性NHL19T細胞淋巴瘤間變性大細胞淋巴瘤以及周圍性大細胞惡性程度高，臨床發(fā)展迅速，化療效果差蕈樣肉芽腫/賽塞里綜合癥臨床屬

7、于惰性淋巴瘤類型。20蕈樣肉芽腫/賽塞里綜合癥21臨床表現(xiàn)HL與NHL的共同點：無痛性進行性淋巴結(jié)腫大多累及頸部、腋窩、縱隔、腹膜后等可產(chǎn)生相應(yīng)的壓迫癥狀，如壓迫神經(jīng)引起疼痛；縱隔淋巴結(jié)腫大可致咳嗽、胸悶、肺不張及上腔靜脈綜合征；腹膜后淋巴結(jié)壓迫輸尿管引起腎盂積水等侵犯器官：肺浸潤、胸水、骨質(zhì)破壞、肝脾大發(fā)熱、盜汗、體重下降等一般癥狀22HL與NHL的不同點鑒別點HLNHL年齡青年多，兒童少各年齡均可，男多于女起病60-80%以無痛性頸鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，其次為腋下以無痛性頸鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)者較HL少，常以高熱及各系統(tǒng)癥狀起病結(jié)外侵犯可有，多為病情后期，可原發(fā)累及結(jié)外淋巴組織

8、，器官累及較HL多見，播散沿淋巴引流方向進行可多中心起病，跳躍性播散肝脾腫大較少見較HL多見，亦多為病情后期皮膚損害皮膚瘙癢，帶狀皰疹腫塊、浸潤性斑塊、皮下結(jié)節(jié)等，皮膚瘙癢少見預(yù)后較NHL好多為侵襲性，進展迅速23 淋巴結(jié)腫大及浸潤24輔助檢查 一.血液和骨髓檢查 HL常有輕中度貧血，少數(shù)白細胞輕度或明顯增加，伴中性粒細胞增多。骨髓涂片見到R-S細胞是骨髓浸潤依據(jù)。 NHL白細胞多正常，伴淋巴細胞絕對或相對增多。 二.化驗檢查：ESR加快，LDH升高等。 三.影像學(xué)檢查：探明淋巴結(jié)腫大的范圍，進行分期及療效觀察，但不能作為確診依據(jù)。包括：表淺淋巴結(jié)（B超）、縱隔和肺（胸片、CT）、肝脾腎腹膜后

9、淋巴結(jié)（B超/CT）、PET-CT。 25262728293031輔助檢查四.病理學(xué)檢查：淋巴結(jié)病理是診斷和排除診斷的依據(jù)，需通過表淺淋巴結(jié)切除、深部淋巴結(jié)B超或CT引導(dǎo)的細針穿刺、內(nèi)窺鏡甚至開胸、剖腹探查等技術(shù)獲得。免疫組化及染色體檢查有助于NHL分型。五.剖腹探查:一般不易接受。32輔助檢查六.染色體檢查：可見染色體易位和染色體數(shù)目異常。 t(8;14)(q24;q32),t(14;18)(q32;q21), t(11;14)(q13;q32) 染色體7、3、12三體七.基因診斷：免疫球蛋白重鏈（IgH）基因及T細胞受體基因（TCR）基因單克隆性重排3334ANN Arbor分期分組I期

10、病變僅限于1個淋巴結(jié)區(qū)()或單個結(jié)外器官局限受累(I E).35ANN Arbor分期分組期 病變累及橫膈同側(cè)2個或更多的淋巴結(jié)區(qū)()，或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)1個以上淋巴結(jié)區(qū)(E)。36ANN Arbor分期分組期 橫膈上下均有淋巴結(jié)病變()，可伴脾累及( S)，結(jié)外器官局限受累(E)，或脾與局限性結(jié)外器官受累(SE)。37ANN Arbor分期分組IV期 一個或多個結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯伴或不伴淋巴結(jié)腫大。肝或骨髓只要受到累及均屬期。 符號代表：E結(jié)外；X直徑10cm以上巨；M骨髓；S脾；H肝；O骨骼；D皮膚；P胸膜；L肺 38ANN Arbor分期分組各期按全身癥狀

11、分A、B兩組。無癥狀者為A，有癥狀者為B。全身癥狀：1.發(fā)熱38以上，連續(xù)三天以上，且無感染原因；2. 6個月內(nèi)體重減輕10以上；3.盜汗。3940診斷與鑒別診斷一.診斷要點可靠病史臨床特點（主要癥狀和體征）輔助檢查（特別是病理）排除相關(guān)疾病41慢性、進行性、無痛性淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)穿刺物涂片、淋巴結(jié)印片及病理切片皮膚損害皮膚活檢及印片血細胞減少血清堿性磷酸酶增高骨骼病變骨髓活檢和涂片找R-S細胞或淋巴瘤細胞病理診斷42二.鑒別診斷淋巴結(jié)核淋巴細胞白血病淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤其它腫瘤轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)傳染性單核細胞增多癥（也可以看到R-S細胞）慢性淋巴結(jié)炎：2-3cm巨大淋巴結(jié)增生：原因不明、縱隔、良性，1

12、6cm長期發(fā)熱性疾病其它43治療化療為主，放化療結(jié)合：淋巴瘤的基本治療策略。生物治療骨髓或造血干細胞移植手術(shù)治療（只能在特殊狀況下采?。?4治療/霍奇金淋巴瘤IA，IIA期：適量化療以及放療結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型：IA期切除后等待或放療，II期以上同其他類型IB，IIB，III，IV期：聯(lián)合化療為主，可局部照射方案：MOPP（氮芥或環(huán)磷酰胺+長春新堿+甲基芐肼）或ABVD（阿霉素+博萊霉素+長春堿+甲氮咪胺）HL是第一種用化療可以治愈的惡性腫瘤4546治療/非霍奇金淋巴瘤治療策略以化療為主惰性淋巴瘤預(yù)后好，可放療、單藥化療或聯(lián)合化療，侵襲性淋巴瘤不論分期均以聯(lián)合化療為主方案：CHOP（環(huán)磷酰胺+

13、長春新堿+阿霉素+強的松）惡性度極高者有向白血病轉(zhuǎn)化傾向，或已轉(zhuǎn)化為白血病者，按ALL處理47治療/非霍奇金淋巴瘤抗CD20單抗（利妥昔單抗）：凡CD20陽性的B細胞淋巴瘤均適用； 可與CHOP方案聯(lián)合干擾素、胃黏膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤：抗幽門螺桿菌治療Bcl-2反義寡核苷酸、蛋白酶體抑制劑（萬珂，治療套細胞淋巴瘤）48其他治療骨髓或造血干細胞移植： 1.55歲以下、重要臟器功能正常、如屬緩解期 短、難治易復(fù)發(fā)的侵襲性淋巴瘤、4個CHOP方案能使淋巴結(jié)縮小超過34者，可考慮全淋巴結(jié)放療，及大劑量聯(lián)合化療后進行異基因或自身骨髓移植，以取得長期緩解和無病存活。 2.自身干細胞移植治療侵襲性淋巴瘤取

14、得了令人鼓舞的結(jié)果。移植物受淋巴瘤細胞污染的機會小，造血功能恢復(fù)快，并適用于骨髓受累或經(jīng)過盆腔照射的患者。49其他治療手術(shù)：一般僅限于活檢。合并 脾功能亢進者如有切脾指征，可行切脾。50影響預(yù)后的因素一般狀況性別: 女性好于男性病理類型: 對NHL較為重要.分期首發(fā)部位有無巨大腫塊（10cm）全身癥狀: 有全身癥狀者差初次治療時的年齡: 兒童老年比中青年差首次治療51預(yù)后/霍奇金淋巴瘤HL預(yù)后：5年生存率：淋巴細胞為主型94.3%；淋巴細胞削減型27.4%；I期與II期90%以上,IV期31.9%52預(yù)后/非霍奇金淋巴瘤（IPI,1993,SHIPP) 預(yù)后 IPI數(shù) CR率 2年生存率 5年

15、生存率 低危 0-1 87 % 84 % 73% 低中危 2 67% 66 % 50% 高中危 3 55 % 54 % 43% 高危 4-5 44 % 34 % 26% 注：年齡大于60歲、 分期為期或IV期、結(jié)外病變1處以上、需要臥床或生活需要別人照顧、血清LDH升高是5個預(yù)后不良的IPI。 53Thanks!54多種細胞成分+RS細胞（鏡影細胞）55NHL以一類細胞為主，瘤組織成分單一56結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型結(jié)節(jié)性單一小淋巴細胞，散在大瘤細胞（呈爆米花樣）。特有的免疫表型多數(shù)為早期，預(yù)后較好57結(jié)節(jié)硬化型病變組織明顯結(jié)節(jié)R-S細胞較大，呈腔隙型光鏡下具有雙折膠原纖維束分隔58富于淋巴細胞型主要為成熟淋巴細胞R-S細胞少見59混合細胞型纖維化伴局限壞死，浸潤細胞明顯多型性伴血管新生和纖維化。L、N、E及漿細胞與較多的R-S細胞混同存在60