子宮肌瘤的臨床分型、特點、臨床表現(xiàn)和治療原則

1、子宮肌瘤的臨床分型、特點、臨床表現(xiàn)和治療原則女性生殖器中最常見的良性腫瘤。以平滑肌細(xì)胞增生為主多發(fā)生在30歲-50歲之間的婦女（70%-80%)病因不明，可能與雌激素長期刺激有關(guān)概 述病 因 確切的發(fā)生原因尚未最后確定。根據(jù)一系列臨床征象表明其發(fā)病主要與雌激素有關(guān)。細(xì)胞遺傳學(xué)顯示：染色體異常。分子生物學(xué)研究：由單克隆平滑肌細(xì)胞增殖而成。孕激素可刺激子宮肌瘤細(xì)胞分裂，促進(jìn)細(xì)胞生長。1.多發(fā)生在生育年齡婦女；2.妊娠期或外源性雌激素刺激,肌瘤生長迅速；3.抗雌激素治療有效；4.絕經(jīng)后肌瘤停止生長或萎縮；5.肌瘤組織中的雌激素受體明顯高于正常子宮肌組織。為什么說子宮肌瘤與雌激素有關(guān) ?病 理（一）巨

2、檢（大體觀）： 球形實質(zhì)性腫瘤，一般呈白色，質(zhì)硬，切面呈旋渦狀結(jié)構(gòu)肌瘤外表有被壓縮的肌纖維束和結(jié)締組織構(gòu)成的假包膜(pseudocapsule)覆蓋 圖 病 理（二）鏡下所見： 主要由梭形平滑肌細(xì)胞組成。排列成柵狀或漩渦狀，細(xì)胞大小均勻，核染色較深。變 性 玻璃樣變：最多見。 囊性變 紅色變 肉瘤變 鈣化玻璃樣變 因肌瘤生長迅速，造成相對供血不足，使部分組織水腫變軟，旋渦狀結(jié)構(gòu)消失，代之以均勻的透明樣物質(zhì)，巨檢時易與肉瘤變性相混淆，光鏡下看不到細(xì)胞結(jié)構(gòu)，病變部分為無結(jié)構(gòu)的均勻伊紅色區(qū)域。囊性變 為透明變性進(jìn)一步發(fā)展所致，在透明變性的基礎(chǔ)上供血不足，使變性區(qū)域內(nèi)組織液化，形成內(nèi)含膠凍樣或透明液體

3、之囊腔，整個肌瘤質(zhì)軟如囊腫。紅色變 是一種特殊類型的肌瘤壞死，多見于單一較大的壁間肌瘤，常發(fā)生于妊娠或產(chǎn)褥期，可能與局部組織缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部組織出血、溶血有關(guān)，使血液滲入瘤體，肉眼見肌瘤呈紅色，似生牛肉狀，完全失去原旋渦狀結(jié)構(gòu)。鏡下瘤體內(nèi)靜脈有栓塞并有溶血，肌細(xì)胞減少，有較多的脂肪小球沉積。肉瘤變 約有1的子宮肌瘤惡變?yōu)槿饬觯嘁娪谀挲g大，肌瘤較大且生長快者，特別是絕經(jīng)后肌瘤增長迅速或絕經(jīng)后再出現(xiàn)的肌瘤患者。機制不詳。肉瘤病變區(qū)域組織灰黃，質(zhì)軟如生魚肉樣。 分 類按肌瘤所在部位： 1. 子宮體肌瘤，占92 ； 2. 子宮頸肌瘤，占8 ； 以上1、2 同時存在約占。按生長方式

4、： 1. 肌壁間肌瘤，占6070%; 2. 漿膜下肌瘤，占20%; (闊韌帶內(nèi)肌瘤) 。 3. 粘膜下肌瘤，占1015。按數(shù)量多少： 1. 單發(fā)肌瘤； 2. 多發(fā)性子宮肌瘤 (2個以上肌瘤) 。 圖臨 床 表 現(xiàn)月經(jīng)改變 最常見腹部腫塊白帶增多腰酸、下腹墜脹壓迫癥狀不孕或流產(chǎn)貧血主要癥狀1)月經(jīng)改變 周期縮短，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多或不規(guī)則 陰道流血。 最易出血者為粘膜下肌瘤和壁間肌瘤，漿膜下較少。統(tǒng)計數(shù)字表明：出血分別為100、74、36 出血原因：a)壁間肌瘤可使子宮腔變形增大，內(nèi)膜面積 增加而使月經(jīng)過多。 b)肌瘤妨礙子宮收縮，而致經(jīng)期延長過長或出血不止。c)肌瘤合并存在卵巢無排卵的子宮內(nèi)膜

5、增生和息肉形成而導(dǎo)致月經(jīng)過多和周期縮短。d)粘膜下肌瘤可以因粘膜面積增加以及表面潰瘍和感染，局部充血等而引起月經(jīng)過多、過頻、月經(jīng)淋漓不止或不規(guī)則出血，或膿血性白帶、有臭味等。2) 腹部腫塊 3) 白帶增多 壁間肌瘤較大使宮腔面積增大時，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血時致使白帶增多。粘膜下肌瘤，尤其是脫出子宮口或陰道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜潰瘍和壞死，可產(chǎn)生大量血性或有臭味的白帶。主要癥狀4) 壓迫癥狀 腫瘤增大，可壓迫附近器官而產(chǎn)生各種癥狀。如子宮前壁和宮頸肌瘤可壓迫膀胱，發(fā)生尿頻、排尿障礙、尿潴留等。后壁肌瘤可壓迫直腸，引起大便困難。闊韌帶內(nèi)腫瘤可壓迫輸尿管和髂內(nèi)外靜脈和神經(jīng)，而引起靜脈回

6、流不暢、下肢浮腫、腎盂積水。主要癥狀5) 疼痛 不是一般肌瘤常見癥狀，多數(shù)見于一些特殊部位的腫瘤或肌瘤有紅色變性 ，或粘膜下肌瘤刺激子宮收縮，由于宮內(nèi)向外排出時擴(kuò)張宮頸而發(fā)生類似分娩的陣發(fā)性疼痛，漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)。主要癥狀6)不孕 發(fā)生率大約百分之25%40%，亦屬常見的臨床表現(xiàn)，可能是肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形以致妨礙精卵著床。7) 繼發(fā)貧血 長期月經(jīng)過多，可造成繼發(fā)性貧血。貧血嚴(yán)重可有貪血性心臟病，即過去所謂“子宮肌瘤性心臟病”，實際上是貧血造成。主要癥狀體 征肌瘤較大，子宮增大超過妊娠34個月子宮大小時，可在腹部捫及。婦科檢查：子宮大、硬、形不整。 1）漿膜下肌瘤結(jié)節(jié)與子宮

7、有蒂相連，活動。2）粘膜下肌瘤如未托出，子宮多為均勻性增 大，有時瘤結(jié)節(jié)脫出陰道內(nèi)，呈紅色、實質(zhì)性硬、表面光滑，若伴有感染，有滲出液覆蓋，排出液有臭味。 3）大的肌瘤有變性時，子宮可變軟。診斷(diagnosis)病史癥狀體征輔助檢查輔助檢查：1) B超：它可測出子宮大小及形狀，肌瘤可顯示出低回聲區(qū)，邊界清楚,并可排除因妊娠而增大的子宮及確定肌瘤是否合并妊娠。輔助檢查：2).探宮腔及診斷性刮宮：3).宮腔鏡檢查： 可在直視下觀察宮腔內(nèi)情況，而且可摘除粘膜下肌瘤。4).腹腔鏡檢查： 可在直視下正確診斷婦科疾病。能清楚的辨認(rèn)子宮肌瘤，即使是較小的漿膜下肌瘤也容易發(fā)現(xiàn)，并可正確鑒別肌瘤與卵巢腫瘤，也

8、可同時行輸卵管通液了解通暢情況。鑒 別 診 斷1.妊娠子宮 停經(jīng)史，早孕反應(yīng)，隨著停經(jīng)月份增加子宮大、軟、光，肌瘤無停經(jīng)史，子宮大、硬、形不整，可借助血、尿HCG及B超檢查。2.卵巢囊腫 一般不困難，但帶蒂的漿膜下肌瘤有時誤認(rèn)為 卵巢實質(zhì)瘤。肌瘤囊性變誤認(rèn)為卵巢囊腫，借助于B超及腹腔鏡可確診。3.子宮腺肌病及腺肌瘤 患者可有子宮不規(guī)則增大，并有月經(jīng)過多等跑象。但異位癥有繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重之特征，子宮很少超過23個月妊娠大小，可借助于B超加以鑒別。4.炎性腫物 病人可有月經(jīng)過多史，檢查可發(fā)現(xiàn)附著在子宮上有囊性或?qū)嵭阅[物，有時難以與肌瘤相區(qū)別。B超加以鑒別，抗炎后有效。鑒 別 診 斷5.子宮畸

9、形 雙子宮或殘角子宮容易誤診為子宮肌瘤，畸形自幼即有，無月經(jīng)改變，B超或腹腔鏡鑒別。6.子宮體癌和子宮頸癌 子宮口或脫出于陰道內(nèi)的有蒂子宮肌瘤尤其是伴感染者需與菜花型子宮頸癌相區(qū)別?；顧z鑒別。子宮腔內(nèi)粘膜下肌瘤常有不規(guī)則流血，如發(fā)生于絕經(jīng)前后的婦女應(yīng)與子宮內(nèi)膜癌相鑒別，宮腔鏡或B超鑒別。鑒 別 診 斷治 療治療原則：1).肌瘤大小及部位； 2).有無癥狀； 3).患者年齡及對于生育要求； 4).診斷是否明確； 5).最近發(fā)展情況及并發(fā)癥。 患者肌瘤小無癥狀，尤其是近絕經(jīng)年齡者，可每36個月隨訪一次，在觀察過程中，如發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或者癥狀明顯再采取措施。 （一) 保守治療（隨訪觀察 )（二) 藥物

10、治療 1. 雄激素：以對抗雌激素的作用 甲基睪丸素片 、丙酸睪丸酮肌注射液，每 月劑量均不宜超過250毫克，以免引起男性化。 2. 抗雌激素制劑： 三苯氧胺 可治療月經(jīng)明顯增多 3. 促黃體生成激素釋放激素（LHRH）類似物： 抑制垂體、卵巢功能，降低雌激素。 1. 有明顯的癥狀。2. 肌瘤超過3月妊娠子宮大小。3. 肌瘤生長迅速，有惡性變之可能。4. 粘膜下肌瘤有蒂，特別是突出宮頸口者。5. 宮頸肌瘤。6. 肌瘤有蒂扭轉(zhuǎn)或發(fā)生感染時（但需先控制炎癥）。 7. 青年婦女尚未生育為避免影響生育，可及早行肌瘤核除術(shù)。 8. 診斷不明確，有卵巢瘤可能者。（三)手術(shù)治療（三)手術(shù)治療腹式手術(shù) 肌瘤核除

11、術(shù) 子宮次全切除術(shù) 子宮全切除術(shù)陰式手術(shù) 陰式子宮全切 / 次切 陰式肌瘤核除術(shù) 腔鏡手術(shù) 腹腔鏡 宮腔鏡（四)介入治療1. 無論以何種術(shù)式切除子宮肌瘤，術(shù)前必須仔細(xì)查宮頸。2.子宮切除時是否保留卵巢這一重要問題，觀點不一：一般認(rèn)為年齡在50歲以下，卵巢外觀正?？杀Ａ簦駝t切除一側(cè)或雙側(cè)。3.較大宮頸和/或闊韌帶肌瘤使之失去正常解剖關(guān)系。易損傷輸尿管。應(yīng)先進(jìn)行肌瘤核除術(shù)，后再按正規(guī)操作進(jìn)行子宮切除。注 意 事 項子宮肌瘤合并妊娠 發(fā)病率在0.3%2.6%。一、妊娠對子宮肌瘤的影響： 1. 肌瘤增大：妊娠四個月 以前更顯著。 妊娠后子宮肌瘤組織水腫，平滑肌細(xì) 胞肥大。 2. 肌瘤退行性變：以紅色

12、樣變?yōu)槎嘁?，約占40%。 由于肌瘤在妊娠期間增大較快，供血不足。 發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞升高等急腹癥狀，需住院 治療。二、子宮肌瘤對妊娠和分娩影響： 1.妊娠早期：流產(chǎn)率是非肌瘤孕婦的23倍。2.妊娠中期：胎位不正，使橫位、臀位的發(fā)生率增 加。3.分娩期：易發(fā)生難產(chǎn)，手術(shù)產(chǎn)率增加 （45，未合并肌瘤24，80年北京資料）。4.產(chǎn)褥期：產(chǎn)后出血或子宮復(fù)舊不佳，導(dǎo)致感染。子宮肌瘤合并妊娠三、妊娠合并子宮肌瘤的處理：1. 妊娠早期：如干預(yù)易導(dǎo)致流產(chǎn)，故可等待。 如大肌瘤， 估計繼續(xù)妊娠并發(fā)癥機會多,患 者要 求終 止妊娠，可先人流而后再擇期行 肌瘤 核除術(shù)，也可同時行肌瘤核除術(shù)、人 流術(shù) 。子宮肌瘤合并妊娠子宮肌瘤合并妊娠2. 妊娠中期：肌瘤，觀察不需特殊處理。肌瘤或更大出現(xiàn)紅色變性,建議臥床休息，給予止痛劑，很少建議在妊娠期作肌瘤剔除術(shù)。如紅色變性癥狀重，有子宮收縮或陰道流血，肌瘤位置與胎盤位置接近，影響子宮收縮而致產(chǎn)后出