肥胖患者機(jī)械通氣

1、關(guān)于肥胖患者的機(jī)械通氣第一張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例簡(jiǎn)介基本資料：向美莊，女，69歲，北京人身高165cm,體重110kg超胖體型（肥胖指數(shù)110/1.652=40.44）主訴：“咳嗽咳痰一周，發(fā)熱1天“既往史：高血壓、冠心病史、OSAHS第二張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)病史現(xiàn)病史：一周前受涼后開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽咳痰，為黃白粘痰，偶有血絲，自覺(jué)活動(dòng)后憋氣，并有低熱入院后血?dú)夥治鍪綜O2潴留（76. 7），先予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，12月8日早晨出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，氧和降至74%急查血?dú)夥治觯篜H:7.106,PCO2:152mmHg,P02:46mmHg插管后轉(zhuǎn)

2、入RICU查胸片提示：雙肺炎癥，雙上肺陳舊性肺結(jié)核第三張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入RICU時(shí)查體T 37.2,P90次/分,R 24次/分，BP160/100mmHg神志不清，躁動(dòng)，雙肺呼吸活動(dòng)度基本正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音。第五張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院初步診斷雙側(cè)肺炎 型呼吸衰竭睡眠呼吸暫停綜合征冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病高血壓3級(jí) 極高危組第六張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月插管前胸片第七張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入ICU措施靜安和力月西鎮(zhèn)靜西地蘭 速尿 硝普

3、鈉治療心衰及降壓舒普深及拜復(fù)樂(lè)抗感染呼吸機(jī)：VA/C VT600ml, FiO2：1.0 RR：16次/分 PEEP:8cmH2O第八張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月處理后2h情況：BP106/50mmHg，HR66次/分，R16次/分,SPO2 95%患者鎮(zhèn)靜，呼吸形式正常，雙肺濕羅音逐漸減少，呼吸音清晰。血?dú)夥治觯?pH 7.45 PCO2 53 .2mmHg PO2 52.9mmHg 插 管 后第九張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療思路病人：自主呼吸穩(wěn)定，呼吸規(guī)律，二氧化碳逐漸下降通氣策略：給予一定的通氣輔助人機(jī)協(xié)調(diào)性好的模式盡快脫機(jī)通氣方式選定：PSV為主比較好，

4、有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)性，更利于脫機(jī)。第十張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月大潮氣量策略大潮氣量： 1620mlkg中潮氣量： 815mlkg小潮氣量： 68mlkg大潮氣量的優(yōu)點(diǎn)防肺不張獲得較大的壓力有利氧交換大潮氣的缺點(diǎn)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，（容積傷）進(jìn)一步惡化通氣血流比過(guò)度通氣第十一張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月插管第2天8AM力月西持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙肺呼吸音低，未聞及干濕羅音。呼吸機(jī)：已改為PSV模式。PH:7.484,PaCO2:44.9,PaO2:73.2PS:16,PEEP:10,FiO2:0.5監(jiān)測(cè)VT:359ml488ml,RR1425次/分第十二張，PPT共三十八頁(yè)

5、，創(chuàng)作于2022年6月 插管第四天調(diào)整參數(shù)的目標(biāo)：保證達(dá)到理想的潮氣量PS:20,PEEP:10,FiO2:0.5VT:476ml636ml,RR1320次/分第十三張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月影像學(xué)變化插管后第5天插管后第7天第十四張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月插管后一周血?dú)庾兓谑鍙?，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 插管第2天胸部CT第十六張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月可能致嚴(yán)重低氧的原因支氣管-肺部感染未控制低通氣及過(guò)度肥胖致肺不張其他：心臟？肺栓塞？并發(fā)癥？第十七張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)策 肺泡復(fù)張?bào)w位調(diào)節(jié)發(fā)揮自主呼吸

6、的優(yōu)勢(shì)間斷給予高壓通氣改善V/Q失調(diào)第十八張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體位的調(diào)節(jié)仰臥位較直立位時(shí)橫膈抬高，肺容積減小，隨之產(chǎn)生V/Q失調(diào)，甚至發(fā)生低氧血癥加大通氣量，控制呼吸對(duì)肥胖病人低氧血癥的預(yù)防是很有必要的。第十九張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)揮自主呼吸的優(yōu)勢(shì)關(guān)鍵是氣體分布不同控制通氣：易致局部肺泡過(guò)度擴(kuò)張形成氣壓傷的可能性大自主呼吸：氣體分布更均一形成氣壓傷的可能性小第二十張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氧濃度的下調(diào)氧合逐漸改善，為什么？氧合指數(shù)（po2 /FiO2）逐漸升高，說(shuō)明氧合功能有明顯改善，血氧飽和度監(jiān)測(cè)在95% 98%之間。通氣功能已明顯

7、改善，有較強(qiáng)的嗆咳反射。第二十一張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何進(jìn)行下一步通氣支持？有創(chuàng)通氣還是無(wú)創(chuàng)通氣？為什么？第二十二張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月影響患者撤機(jī)的主要原因極度肥胖肺不張低氧血癥睡眠呼吸暫停綜合征第二十三張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月傳統(tǒng)病人撤機(jī)策略有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣切換點(diǎn)的把握肺部感染控制窗（PIC Window）自主呼吸試驗(yàn)（SBT）第二十四張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月撤機(jī)原因一：“肺部感染控 制窗”已出現(xiàn)患者痰液量減少，黏度變稀，痰色轉(zhuǎn)白體溫下降白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低胸片示支氣管-肺部感染影消退第二十五張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)

8、作于2022年6月 原因二：（未做SBT試驗(yàn)）評(píng)價(jià)患者上氣道的通暢程度：氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)此漏氣實(shí)驗(yàn)結(jié)果示：吸-呼潮氣量的差值110ml(112.4)為陰性為陰性其因嚴(yán)重上氣道梗阻再插管可能性很小 第二十六張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月撤機(jī)前的呼吸機(jī)參數(shù)PS:18cmH20PEEP:10cmH20FiO2:0.3第二十七張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（14日拔管后改用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)）適合無(wú)創(chuàng)通氣 主動(dòng)咳嗽、咳痰能力強(qiáng) 面型好 能配合第二十八張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)IPAP20 ，EPAP8 ，F(xiàn)iO2：0.4轉(zhuǎn)科時(shí)血?dú)夥治觯簆H 7.408,

9、PaCO2 43.7, PaO2 75.6. 第二十九張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月后改為鼻導(dǎo)管吸氧第三十張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月精神狀態(tài)好，轉(zhuǎn)入普通病房第三十一張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肥胖病人呼吸系統(tǒng)病理生理改變限制性通氣功能障礙 -肺活量明顯降低胸壁順應(yīng)性降低 -功能殘氣量.補(bǔ)呼吸量和肺總量下降 第三十二張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肥胖病人呼吸系統(tǒng)病理生理改變遠(yuǎn)端肺泡無(wú)通氣但有灌注時(shí)，便產(chǎn)生通氣/灌注（V/Q）失調(diào)，氧分壓降低.5%10%病人可在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)低通氣量及高CO2血癥,即所謂肥胖低通氣量綜合征。第三十三張，PPT共

10、三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 睡眠呼吸暫停綜合征極度的肥胖會(huì)產(chǎn)生一種與過(guò)度肥胖有關(guān)的通氣功能低下或呼吸衰竭，是一種特殊類型的肺心病，醫(yī)學(xué)上通常把它叫做：肥胖通氣不良綜合征，現(xiàn)稱睡眠呼吸暫停綜合征。第三十四張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肥胖對(duì)呼吸功能的不良影響肥胖使人出現(xiàn)限制性通氣障礙嚴(yán)重的肥胖者呼吸之氧耗比正常人增加13倍。,呼吸肌變得無(wú)力，造成通氣不足和V/Q比例失衡，表現(xiàn)出嚴(yán)重的低氧血癥。一旦平臥缺氧更加明顯，病人時(shí)常出現(xiàn)嚴(yán)重的紫紺。一旦缺氧及二氧化碳的過(guò)多潴留，就會(huì)產(chǎn)生中樞神經(jīng)的二氧化碳麻醉.第三十五張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)果表明：NIPPV對(duì)限制性肺病和各種原因引起的夜間低通氣的治療是滿意的，肥胖低通氣綜合征患者予以NI