結(jié)直腸與肛管疾病概述和手術(shù)治療

1、結(jié)直腸與肛管疾病概述和手術(shù)治療結(jié)腸colon3直腸rectum56齒狀線齒線上被覆粘膜，下被覆皮膚；齒線上由直腸上、下動脈供血，下由肛管動脈供血；齒線上靜脈由直腸上靜脈注入門靜脈，下經(jīng)直腸下靜脈由肛管靜脈入下腔靜脈；齒線上淋巴引流至腹主動脈周圍及髂內(nèi)淋巴結(jié)，下入腹股溝及髂外淋巴結(jié)；7肛管上自齒線，下至肛緣長度1.5cm(解剖學(xué)家),34cm（外科）由內(nèi)外括約肌環(huán)繞89直腸肛管周圍間隙肛提肌以上的間隙：骨盆直腸間隙、直腸后間隙肛提肌以下的間隙：坐骨肛管間隙、肛門周圍間隙1011結(jié)腸的血供121314結(jié)腸癌Colon cancer概況大腸癌為歐美發(fā)達(dá)國家多發(fā)的惡性腫瘤，占惡性腫瘤發(fā)病率的第二位；我

2、國大腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢，發(fā)病率列惡性腫瘤第三位；最新統(tǒng)計上海市大腸癌發(fā)病率列惡性腫瘤第二位；上海大腸癌每年以4.2%的增長率增加；16病因高脂、高蛋白，低纖維飲食，食物中熱解物中含有的誘變劑和致癌物；結(jié)、直腸的慢性炎癥；遺傳因素：家族集聚傾向；癌前病變：結(jié)、直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤；缺乏適度的體育活動；17結(jié)腸癌的基因?qū)W研究腺瘤癌序列變化，大約經(jīng)歷1015年；癌的發(fā)生是一個多步驟、多階段及多基因參與的遺傳疾??；包括癌基因的激活、抑癌基因失活、錯配修復(fù)基因突變、APC基因失活等；18病理潰瘍型：占50%以上，分化低、轉(zhuǎn)移早；腫塊型：向腔內(nèi)生長，浸潤少、預(yù)后好，好發(fā)于右半結(jié)腸；浸潤狹窄型：分

3、化低、轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差，好發(fā)于左半結(jié)腸；19組織學(xué)分類腺癌粘液癌未分化癌20StagingDukes分期中國分期TNM分期21中國分期A期：癌腫局限于腸壁內(nèi)；B期：癌腫侵犯漿膜層，亦可侵犯漿膜層外或周圍組織，無淋巴轉(zhuǎn)移；C期： C1期癌腫伴有癌灶附近結(jié)腸壁及腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； C2期癌腫伴有系膜和系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；D期：癌腫伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及臨近器官而無法切除；22TNM分期T：Tx為無法估計原發(fā)腫瘤，T0為無原發(fā)腫瘤證據(jù)，Tis為原位癌，T1腫瘤侵及粘膜下層，T2侵及固有肌層，T3穿透肌層至漿膜下，T4穿透臟層腹膜或侵及其他臟器；23N（淋巴結(jié)）N：Nx無法估計淋巴結(jié)，N0無淋巴

4、結(jié)轉(zhuǎn)移，N1轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)13個，N24個或以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;24M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）M：Mx為無法估計遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；25擴散和轉(zhuǎn)移27臨床表現(xiàn)Clinical presentation排便習(xí)慣與糞便性狀的改變腹痛腹部腫塊腸梗阻癥狀全身癥狀29右半結(jié)腸癌腹痛：70%80%的病人有腹痛，多為隱痛貧血： 50%60%的病人有貧血腹部腫塊：腹塊也是結(jié)腸癌的常見癥狀30左半結(jié)腸癌便血、粘液血便：70%以上出現(xiàn)便血和粘液血便腹痛：60%的病人出現(xiàn)腹部陰痛或陣發(fā)性絞痛腹部腫塊：約40%的病人可觸及左下腹塊31診斷diagnosis高危人群篩選指標(biāo)I級親屬有結(jié)直腸癌史；有癌癥史或腸道腺瘤

5、或息肉史；大便隱血試驗陽性者；以下五種表現(xiàn)具備二項以上者： 粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性 闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史；33實驗室檢查大便隱血試驗：結(jié)、直腸癌的篩選血常規(guī)檢查：貧血腫瘤標(biāo)記物： 癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)監(jiān)測復(fù)發(fā)34內(nèi)窺鏡檢查電子結(jié)腸鏡超聲腸鏡35影像學(xué)檢查鋇劑灌腸CTMRI36外科治療以手術(shù)為主的綜合治療結(jié)腸癌的治療內(nèi)鏡治療右半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)姑息性手術(shù)38內(nèi)鏡治療電切：適用于直徑5的粘膜內(nèi)癌套圈切除：適用于有蒂、亞蒂或無蒂的早期結(jié)腸癌粘膜切除：適用于表面型病變39右半結(jié)腸切除術(shù)40姑息性手術(shù)回腸橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)：

6、解除梗阻41橫結(jié)腸切除術(shù)42左半結(jié)腸切除術(shù)43乙狀結(jié)腸切除術(shù)44結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)右半結(jié)腸癌做右半結(jié)腸切除術(shù)；左半結(jié)腸癌先做結(jié)腸造口，二期行根治手術(shù)；病人情況差或多或少無法切除時行造口術(shù)；45化學(xué)藥物治療適用于Dukes B及C期病人；以5-FU為基礎(chǔ)藥物；常用方案為： 5-FU+CF+奧鉑46直腸癌Carcinoma of rectumIntroduction直腸癌發(fā)病率比結(jié)腸癌高1.5:1；低位直腸癌所占比例高65%75%；青年人直腸癌比例高，約1015%；48病因高脂、高蛋白，低纖維飲食，食物中熱解物中含有的誘變劑和致癌物；結(jié)、直腸的慢性炎癥；遺傳因素：家族集聚傾向；癌前病變：結(jié)

7、、直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤；缺乏適度的體育活動；49病理潰瘍型：占50%以上，分化低，轉(zhuǎn)移早；腫塊型；腔內(nèi)生長，浸潤少，預(yù)后較好；浸潤型：沿腸腔浸潤生長，分化低，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差；50組織學(xué)分類腺癌：主要是柱狀細(xì)胞、粘液分泌細(xì)胞和未分化細(xì)胞，構(gòu)成管狀腺癌、乳頭狀腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌；腺鱗癌：由腺癌細(xì)胞和鱗癌細(xì)胞構(gòu)成，分化中度至低度；較少見；51擴散與轉(zhuǎn)移直接浸潤：約12年浸潤腸壁一圈，可浸潤直腸周圍器官；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：上段直腸癌向腸系膜下動脈及腹主動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；下段直腸癌向上方和側(cè)方轉(zhuǎn)移；齒線周圍癌腫可向上、側(cè)、下方轉(zhuǎn)移；血行轉(zhuǎn)移；種植轉(zhuǎn)移；52Presentation直腸

8、刺激癥狀腸腔狹窄癥狀癌腫破潰感染癥狀晚期及浸潤周圍臟器癥狀53Diagnosis直腸指檢大便潛血檢查內(nèi)鏡檢查影像學(xué)檢查腫瘤標(biāo)記物檢查其他54治療手術(shù)切除；放射治療；化療55直腸癌內(nèi)鏡手術(shù)電切：適用于直徑5的粘膜內(nèi)癌56直腸癌的局部切除術(shù)適用范圍：1.腫瘤位于直腸中下段2.腫瘤直徑小于2，占腸腔周徑30%3.大體形態(tài)為隆起型，無或僅有淺表潰瘍4.腫瘤位于粘膜下層，未侵入肌層5.組織學(xué)類型為高、中分化腺癌57切除范圍完整切除腫瘤及其周圍1的全層腸壁58直腸低位前切除術(shù)(low anterior resection)適用范圍：1.腹膜返折以上的直腸癌2.癌距齒線5以上，遠(yuǎn)切緣距癌下緣3切除范圍： 包

9、括癌腫在內(nèi)的足夠腸段、系膜、周圍淋巴結(jié)及受浸潤的組織59腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(abdominoperineal resection)適用范圍：腹膜返折以下的直腸癌切除范圍： 乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸、腸系膜下動脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管及肛門周圍5直徑的皮膚、皮下組織及全部肛管括約肌，左下腹永久性結(jié)腸造口。60經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann 術(shù)） 適用于全身情況很差，不能耐受根治手術(shù)的直腸癌病人61化療新輔助化療（術(shù)前化療）：較少使用術(shù)中化療：1.腸腔化療：灌注5-FU2.門靜脈化療：經(jīng)腸系膜上靜脈分支或胃網(wǎng)膜右靜脈插管化療3.術(shù)中溫?zé)?/p>

10、灌注化療62術(shù)后化療適用范圍：DukesB期和C期的根治切除術(shù)后病人化療方案：5-FU+CF63放療根治性手術(shù)的輔助治療有手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)的直腸癌病人姑息性放療減輕癥狀64其它輔助治療免疫治療導(dǎo)向治療基因治療65肛裂Anal fissure病因機械性損傷；肛尾韌帶伸縮性差，較堅硬，血供差；肛管與直腸成角，排便時肛管后部受壓最大6768Presentation疼痛：呈周期性，排便時疼痛，便后數(shù)分鐘緩解，稱間歇期，隨后肛管括約肌痙攣，引起疼痛；便秘：便血：69Diagnosis典型病史；肛裂三聯(lián)征；注意與Crohn病、潰結(jié)、肛周腫瘤等引起的肛周潰瘍鑒別；70治療非手術(shù)治療；手術(shù)治療；71非手術(shù)治

11、療1：5000高錳酸鉀溫水坐??；保持大便通暢，潤滑通便；局麻后擴肛；72手術(shù)治療肛裂切除術(shù)；肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)；73肛瘺Anal fistulaIntroduction肛門周圍肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成，內(nèi)口多為一個，外口可以一個或多個；多見于青壯年男性；75病因及病理多由直腸肛管周圍膿腫引起；內(nèi)口多在齒線上肛竇處，外口位于肛周；外口生長快，膿腫常假性愈合，膿腫反復(fù)發(fā)作，形成多個瘺管和外口；76分類按瘺管位置高低分： 低位單純性肛瘺、低位復(fù)雜性肛瘺 高位單純性肛瘺、高位復(fù)雜性肛瘺按瘺管與括約肌的關(guān)系分： 肛管括約肌間型、經(jīng)肛管括約肌型 肛管括約肌上型、肛管括約肌外型77Pres

12、entation瘺外口流少量膿性、血性、粘液性分泌物；較大的高位瘺外口常有糞便及氣體排出肛門潮濕、瘙癢，濕疹形成；膿腫形成時可伴有疼痛、發(fā)熱、乏力等不適78Diagnosis 典型癥狀；體格檢查；79治療瘺管切開術(shù)；掛線療法；肛瘺切除術(shù)；808182痔hemorrhoidIntroduction肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位稱內(nèi)痔；齒線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈的病理性擴張或血栓形成，稱外痔；內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合為混合痔；84病因肛墊下移學(xué)說靜脈曲張學(xué)說其他85臨床表現(xiàn)內(nèi)痔：出血和脫出，無痛性間歇性便后出血，可伴排便困難，好發(fā)部位為截石位3、7、11點；外痔：肛門不適、潮濕不潔、瘙癢，發(fā)生血栓時疼痛劇烈；混合痔：內(nèi)、外痔癥狀可同時存在，痔脫出呈環(huán)狀、水腫、嵌頓甚至壞死；8687內(nèi)痔分度過度：便時帶血、滴血或噴射狀出血，無痔核脫出；度：常有便血，排便時有痔脫出，便后直行回納；度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、勞累負(fù)重時脫出，需用手換納度：偶便血，痔脫出不能回納，回納后又脫出；8889Diagnosis肛門