維生素AD同補(bǔ)應(yīng)用以及必要性

1、關(guān)于維生素AD同補(bǔ)的應(yīng)用及必要性第一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Holick, MF. Molecular Aspects of Medicine. Dec 2008. 29(6). 361-368.VitD作用調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)防止癌癥調(diào)控免疫功能抗感染防止自身免疫性疾病鈣磷代謝骨健康血壓胰島素合成糖尿病心血管疾病自分泌旁分泌作用內(nèi)分泌作用第二張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月維生素D不是維生素？！維生素D與腎上腺皮質(zhì)激素、性激素等一樣為類固醇激素均為核內(nèi)受體激素維生素D/25羥維生素D/1,25(OH)2D 組成維生素D內(nèi)分泌系統(tǒng)皮膚-肝臟-腎臟-骨骼1,25(OH)2D穿

2、過(guò)靶細(xì)胞細(xì)胞膜 進(jìn)入核內(nèi),與核內(nèi)受體結(jié)合 激活了靶基因,發(fā)揮生物效應(yīng) 披著維生素外衣的激素！第三張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月阿道夫 溫道斯 1876 -19591889 -1945維生素D結(jié)構(gòu)1928年諾貝爾化學(xué)獎(jiǎng) 第二次世界大戰(zhàn) 第四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月維生素D來(lái)源膳食維生素D天然食品維生素D含量母乳 20 -80IU/L蛋黃25IU/個(gè)三文魚 500-1000IU/100g強(qiáng)化食品維生素D 含量 陽(yáng)光維生素D 紫外線使皮膚7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化為維生素D3 成年白人暴曬10-12分鐘 產(chǎn)生10,000IU 維生素D3第五張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

3、6月皮膚顏色和陽(yáng)光暴露時(shí)間與維生素D產(chǎn)生維生素D產(chǎn)量20 minutes20 minutes120 minutes120 minutes產(chǎn)生同樣數(shù)量維生素D，需要時(shí)間不同黃皮膚華人需要多少時(shí)間？第六張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月美國(guó)加利福尼亞州安納伯格莊園第七張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月人群（兒童和成人）處于VitD營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)膳食VitD有限陽(yáng)光VitD是人體主要維生素D來(lái)源，一旦缺乏陽(yáng)光照射，皮膚生成的內(nèi)源性維生素D減少，機(jī)體必然維生素D缺乏 空氣污染 高樓遮擋 戶外活動(dòng)少 冬季寒冷第八張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月國(guó)際VitD營(yíng)養(yǎng)狀況的七級(jí)分類法1、

4、嚴(yán)重VitD缺乏： 375 nmol/L 我國(guó)血清25維生素D參考值27.5-125nmol/L國(guó)際確定的機(jī)體維生素D適宜狀態(tài)50-250nmol/L第九張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月河北省0-5歲兒童血清25羥VitD水平 VitD缺乏75nmol/LVitD缺乏50nmol/LVitD缺乏27.5nmol/L 第十張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月我省0-5歲兒童血清25 (OH)D年齡變化特點(diǎn)第十一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血清25(OH)D四季變化Cannell JJ, Vieth R, Umhau JC,et al. Epidemiol Infec

5、t. 2006 冬春夏秋10.15.1血清25（OH）D75nmol/L后的維持量/d0-12月 2000IU，6周400-1000IU1-18歲 2000IU，6周600-1000IU2011年6月美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)“指南”02歲口服 2000-4000IU4周600-1000IU大劑量突擊療法15-30萬(wàn)IU，1次肌注1-3個(gè)月后，400IU（從前）大劑量突擊療法：30萬(wàn)IU，2-3次，間隔1個(gè)月新版教科書：骨化三醇（羅蓋全）0.5ug-2.0ug2008年我國(guó)VitD缺乏性佝僂病防治建議第十九張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月維生素D劑型第二十張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

6、月VitD制劑VitD制劑：口服和肌注兩類口服制劑：4類vitD制劑1、維生素A、D復(fù)合制劑2、單純維生素D制劑（普通劑量和大劑量，兩種）3、維生素D+鈣復(fù)合制劑 4、活性維生素D制劑骨化三醇（ 1,25-二羥維生素D ）阿法骨化醇（1-羥基維生素D）第二十一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月維生素AD滴劑（膠囊型）維生素A與維生素D的適宜比例為3:1每粒膠囊 維生素A/D: 1500/500IU、2000IU/700IU預(yù)防用藥治療用藥用法：每天1粒；隔日一粒；每天2粒；每周7粒？VitAD制劑第二十二張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月維生素D針劑 規(guī)格：30萬(wàn)IU、60萬(wàn)I

7、U用法：20萬(wàn)30萬(wàn)IU已不推薦使用 VitD注射劑第二十三張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月阿法迪三（阿法骨化醇）1 a(OH)D是一種人工合成的活性維生素D3的前體肝內(nèi)25羥化酶的作用下生成1,25(OHD發(fā)揮作用活性維生素D不推薦用于維生素預(yù)防用藥治療用藥，服用一個(gè)月后必須復(fù)查血、尿鈣、磷用于某些特殊佝僂病或甲狀旁腺功能低下活性VitD制劑第二十四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何選擇維生素D制劑VitD與1,25-(OH)2D作用機(jī)制和方式不同內(nèi)分泌，自分泌/旁分泌1,25-(OH)2D只能解決鈣磷代謝問(wèn)題 不能體現(xiàn)維生素D更廣泛的生物學(xué)作用VitD與1,25-(O

8、H)2D關(guān)系相當(dāng)于面粉和葡萄糖的關(guān)系治療維生素D缺乏佝僂病不建議使用1,25-(OH)2D制劑 推薦選擇普通vitD，不選活性vitD低鈣抽搐時(shí)，可選活性VItD第二十五張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不同維生素D劑型的作用機(jī)制羅蓋全1,25(OH)2D3 普通維生素D活性維生素D3 1,25(OH)2D31(OH)D3活性維生素D31,25(OH)2D3活性維生素D325羥化酶1羥化酶25羥化酶普通維生素D機(jī)體健康作用活性維生素D骨健康作用第二十六張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月普通維生素D骨化三醇阿法骨化醇神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩免疫低下易合并感染鈣磷代謝普通維生素D制劑活性維

9、生素D制劑第二十七張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何選擇維生素D制劑我國(guó)人群也普遍缺乏VitA維生素A的推薦量為1500-4500IU0-1歲 維生素AD劑型每粒含A 1500IU、D500IU1 歲以上維生素AD 劑型每粒含A 2000IU、D700IU 維生素AD劑型所含的VitA恰好在VitA推薦量范圍在常規(guī)補(bǔ)充維生素D同時(shí)，可以兼顧補(bǔ)充人體維生素A推薦選擇維生素A D復(fù)合制劑第二十八張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月維生素D中毒第二十九張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月London 1889 Idaho 1989第三十張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

10、月25(OH)D1,25(OH)2D鈣磷堿性磷酸酶PTHFGF23骨骼疾病維生素D 缺乏30ng/mL正常正常正常正常正常正常無(wú)X-連鎖低磷佝僂病正常下降正常明顯降低上升正常上升 或 正常佝僂病常染色體顯性低磷佝僂病正常下降正常明顯降低上升正常明顯上升佝僂病腫瘤引起骨軟化正常下降正常明顯降低上升正常明顯上升佝僂病 嚴(yán)重維生素D缺乏佝僂病已經(jīng)罕見(jiàn)當(dāng)發(fā)現(xiàn)明顯佝僂病時(shí)，要考慮到其他情況第三十一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月過(guò)去短期內(nèi)多次給以大劑量維生素D治療佝僂病預(yù)防量過(guò)大，每日攝入維生素D過(guò)多或大劑量維生素D數(shù)月內(nèi)反復(fù)肌注現(xiàn)在骨骼代謝性疾病或內(nèi)分泌疾病診誤診為佝僂病長(zhǎng)期大劑量攝入維生素

11、DVitD中毒原因第三十二張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月VitD中毒營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量過(guò)大，尤其是脂溶性物質(zhì)可能對(duì)機(jī)體造成潛在損害必須關(guān)注VitD攝入過(guò)量的潛在危險(xiǎn)或毒性過(guò)去我國(guó)曾報(bào)道較多VitD中毒病例 VitD中毒病理基礎(chǔ)是高鈣血癥高血鈣導(dǎo)致一系列癥狀和體征第三十三張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期表現(xiàn)：厭食、惡心、厭食、倦怠、煩躁不安、低熱、嘔吐、便秘，體重下降重癥：驚厥、血壓升高、心律不齊、煩渴、尿頻、夜尿，甚至脫水、酸中毒尿常規(guī)檢查：蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、管型等，嚴(yán)重者：慢性腎功能衰竭，死亡VitD中毒第三十四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月VitD毒性VitD

12、中毒的原因：一次或多次、較大劑量口服或注射VitD曾有VitD中毒患兒，每月一次VitD注射，數(shù)月VitD數(shù)月的累積量在120萬(wàn)單位以上無(wú)論是1986年嬰幼兒佝僂病防治方案還是2008年VitD缺乏性佝僂病防治建議都不會(huì)造成VitD過(guò)量或中毒 第三十五張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月VitD毒性嬰幼兒口服維生素D，5000IU/d，持續(xù)6個(gè)月以上 VitD累積劑量0.5萬(wàn)180天（6月）為90萬(wàn)IU以上嬰兒4萬(wàn) IU/d，1個(gè)月，可能中毒 VitD累積劑量4萬(wàn) 30天（1月）為120萬(wàn)IU以上敏感體質(zhì)者，4000IU/天，3月，可能中毒 VitD累積劑量0.4萬(wàn)90天（3月）為36萬(wàn)

13、IU以上以目前我國(guó)常用VitD制劑計(jì)算 500-700IU365天: 18萬(wàn)IU-25萬(wàn)IU 夏秋季停服第三十六張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月VitD毒性VitD是很安全的除非大劑量、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用陽(yáng)光暴露不會(huì)導(dǎo)致VitD中毒我國(guó)目前存在的問(wèn)題: 在VitD尚未補(bǔ)充夠量的前提下 家長(zhǎng)開始擔(dān)心VitD中毒 第三十七張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)格控制大劑量維生素D應(yīng)用，慎用或不用兩次大劑量用藥間隔至少 1 個(gè)月以上監(jiān)測(cè)血清鈣、磷，堿性磷酸酶，尿鈣、PTH等使用大劑量維生素 D 治療后長(zhǎng)期口服維生素D 2,000 IU/d 或以上者大劑量維生素 D 治療無(wú)效者，應(yīng)排除其他疾病

14、監(jiān)測(cè)血清25-OHD水平維生素D中毒預(yù)防第三十八張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月維生素D中毒治療立即停服維生素D限制鈣的攝入，包括減少富含鈣的食物攝入口服氫氧化鋁或依地酸二鈉 減少腸鈣的吸收口服潑尼松 抑制腸內(nèi)鈣結(jié)合蛋白合成，降低腸鈣吸收維持水電解質(zhì)平衡第三十九張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月維生素A補(bǔ)充第四十張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月VitA 第四十一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月維持視覺(jué)維持上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性缺乏時(shí)，可引起上皮組織改變?nèi)缦袤w分泌減少，皮膚干燥，角化過(guò)度及增生，脫屑等促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，維持正常免疫功能缺乏A兒童較正常兒童發(fā)育遲緩、

15、易患貧血、傳染病調(diào)節(jié)鐵蛋白合成和細(xì)胞分化VitA功能第四十二張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Vitamin A is involved in immune function visionReproductioncellular communication 第四十三張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Vitamin Asupports cell growth and differentiationplaying a critical role in the normal formation and maintenance of the heart, lungs, kidneysa

16、nd other organs 第四十四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月vitA缺乏癥體內(nèi)vitA缺乏所致以眼和皮膚粘膜病變?yōu)橹鞯娜硇约膊《嘁?jiàn)于14歲小兒 亞臨床狀態(tài)vitA缺乏僅表現(xiàn)為免疫功能下降而無(wú)典型的臨床表現(xiàn) vitA缺乏 第四十五張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，膳食VitA供給量也處于邊緣不足狀況 VitA缺乏仍然是危害兒童健康的普遍問(wèn)題典型VitA缺乏癥，少見(jiàn)主要是亞臨床VitA缺乏癥2002年，6歲以下兒童，維生素A缺乏率11.7%亞臨床維生素A缺乏率40.6%中國(guó)為輕度、中度亞臨床維生素A缺乏國(guó)家VitA缺乏狀況第四十六張，PPT共六十一頁(yè)，

17、創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)物性食物：維生素A肝臟、蛋黃、乳制品和魚肝油植物性食物：胡蘿卜素紅、黃、綠色蔬菜；橙色水果蔬菜：胡蘿卜、南瓜、薺菜、菠菜、西紅柿、辣椒水果：芒果、桔子等胡蘿卜素到維生素A的轉(zhuǎn)化率12-20：1vitA來(lái)源第四十七張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)物性食物含vitA豐富食物不多，不是日常膳食，所占比例不大植物性食物胡蘿卜素，人體vitA主要來(lái)源胡蘿卜素轉(zhuǎn)化率比較低，影響總vitA供給狀況我國(guó)第三次全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查的資料表明人均vitA攝入只占供給標(biāo)準(zhǔn)值60% 人體所需要的vitA有兩個(gè)來(lái)源第四十八張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Vit參考攝入量（DRIs）

18、中國(guó)居民膳食vit推薦攝入量（1ug=3.3IU）0-1歲 1200 IU/d1-3歲 1500 IU/d4-6歲 1800 IU/d 7-9歲 2100 IU/d 10-14歲 男童 2400IU/d10-14歲 女童 2100 IU/d 不包括各類胡蘿卜素轉(zhuǎn)化為維生素A的當(dāng)量第四十九張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Vit可耐受最高量中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)兒童 6000U/d成年人 9000U/d孕婦 7200U/d美國(guó)兒科學(xué)會(huì) 0-3歲 2000U/d 4-8歲 3000U/d 9-13歲 6000U/d14-18歲 9000U/d第五十張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Vit缺乏

19、的防治 經(jīng)常食用肝臟等動(dòng)物性食物。少兒不宜!經(jīng)常使用綠葉蔬菜、橙色水果。少兒不愿意！維生素A缺乏地區(qū)1、每天補(bǔ)充1500U/d維生素A2、每6個(gè)月一次性口服10萬(wàn)-20萬(wàn)U維生素A3、患麻疹、結(jié)核等感染性疾病時(shí)，及早補(bǔ)充維生素A維生素A缺乏的治療首劑2.5萬(wàn)-5萬(wàn)，連服2日維持量4500U/d第五十一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月成人多為服用大量動(dòng)物肝臟和魚類肝臟而中毒兒童多為維生素AD制劑服用不當(dāng)引起中毒劑量有一定的個(gè)體差異，有體質(zhì)敏感個(gè)體急性中毒嬰幼兒，一次服用VitA超過(guò)10-30萬(wàn)IU，60粒- 200粒/次 成人，一次服用VitA超過(guò)30-100萬(wàn)IU，慢性中毒嬰兒1.2

20、-5萬(wàn)IU/d，連服數(shù)月，8粒-33粒/d，3個(gè)月 嬰幼兒5-10萬(wàn)IU/d，超過(guò)6個(gè)月，30粒-60粒/d 敏感嬰幼兒，2.5萬(wàn)IU/d，30天 成人 5-10萬(wàn)IU/d，連服數(shù)月VitA 中毒第五十二張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月-19-羊肝、牛肝每100克（2兩）含VitA5萬(wàn)IU以上一次大量攝入動(dòng)物肝臟有發(fā)生VitA過(guò)量危險(xiǎn)攝入植物性食物，不會(huì)造成VitA中毒胡蘿卜素轉(zhuǎn)變?yōu)閂itA，（曬太陽(yáng)不會(huì)VitD中毒）胡蘿卜素血癥，皮膚黃染VitA 中毒第五十三張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月-19-維生素A過(guò)量會(huì)降低細(xì)胞膜和溶酶體膜的穩(wěn)定性 導(dǎo)致細(xì)胞膜受損 引起皮膚、骨骼

21、、腦、肝等多臟器組織病變 腦受損可致顱壓增高 骨組織變性引起骨質(zhì)吸收、變形、骨膜下新骨形成 血鈣、尿鈣上升 肝組織受損引起肝臟腫大，肝功能改變 VitA 中毒第五十四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性維生素A過(guò)多癥 兒童一次劑量超過(guò)30萬(wàn)IU即可能發(fā)生臨床表現(xiàn)在攝入后68小時(shí)，至多在12天內(nèi)出現(xiàn)主要有嗜睡或過(guò)度興奮，頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀 腦脊液檢查壓力增高 細(xì)胞數(shù)正常，蛋白質(zhì)偏低，糖正常 VitA 中毒第五十五張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多因不遵醫(yī)囑長(zhǎng)期攝入過(guò)量維生素A制劑引起常見(jiàn)表現(xiàn)：胃納減退，體重下降，偶爾有皮膚干燥脫屑、皸裂、毛發(fā)干枯、脫發(fā)、齒齦紅腫、唇干裂和鼻出血等皮膚粘膜損傷現(xiàn)象長(zhǎng)骨肌肉連接處疼痛伴腫脹腦脊液檢查可有壓力增高肝