【指南】2017我國基層高血壓防治管理指南要點(diǎn)總結(jié)(上)診斷和轉(zhuǎn)診

1、2017 我國基層高血壓防治管理指南要點(diǎn)總結(jié)（上）診斷和轉(zhuǎn)診當(dāng)前，估計我國高血壓患病人數(shù)達(dá)2.7 億，已成為我國家庭和社會的沉重負(fù)擔(dān)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著原發(fā)性高血壓的診斷、治療及長期隨訪管理工作，可早期識別出不適合在基層診治的高血壓患者并及時轉(zhuǎn)診。國家基層高血壓防治管理指南2017 的制定， 可有效支持基層高血壓管理?；鶎痈哐獕汗芾砟繕?biāo)是降壓達(dá)標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，具體管理流程圖如圖1 所示。圖1：基層高血壓管理流程圖。診療關(guān)鍵點(diǎn)：（ 1 ）血壓測量“三要點(diǎn)”：安靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準(zhǔn)；（ 2 ）診斷要點(diǎn)：診室血壓為主，140/90 mmHg 為界，非同日三次超標(biāo)確診；（ 3 ）健康

2、生活方式“六部曲”：限鹽減重多運(yùn)動，戒煙限酒心態(tài)平；（ 4）治療“三原則”：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理；基層高血壓轉(zhuǎn)診四類人群：起病急、 癥狀重、 疑繼發(fā)、難控制。要點(diǎn)一：高血壓診斷一、血壓測量測量方式（ 1 ）診室血壓：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)以診室血壓作為確診高血壓的主要依據(jù)；（ 2 ）家庭自測血壓：作為患者自我管理的主要手段，也可用于輔助診斷；（ 3 ）動態(tài)血壓監(jiān)測：有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可采用，作為輔助診斷及調(diào)整藥物治療的依據(jù)。測量儀器（ 1 ）選擇經(jīng)認(rèn)證的上臂式電子血壓計或符合標(biāo)準(zhǔn)的臺式水銀柱血壓計，定期校準(zhǔn)。（ 2 ） 袖帶的大小適合患者上臂臂圍，袖帶氣囊至少覆蓋80%上臂周徑，常規(guī)袖帶長2

3、226 cm ，寬 12 cm ，上臂臂圍大者應(yīng)換用大規(guī)格袖帶。測量方法規(guī)范測量“三要點(diǎn)”： 安靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準(zhǔn)（圖2） 。（ 1 ）安靜放松去除可能有影響的因素（測量前30 分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡或茶等，排空膀胱），安靜休息至少5 分鐘。測量時取坐位，雙腳平放于地面，放松且身體保持不動，不說話。（ 2 ）位置規(guī)范上臂袖帶中心與心臟（乳頭水平）處于同一水平線上（水銀柱血壓計也應(yīng)置于心臟水平）；袖帶下緣應(yīng)在肘窩上2.5 cm（約兩橫指），松緊合適，可插入12 指為宜。臺式水銀柱血壓計測量時，聽診器胸件置于肱動脈搏動最明顯處，勿綁縛于袖帶內(nèi)。（ 3 ）讀數(shù)精準(zhǔn)電子血壓計直接讀取記錄所顯示

4、的收縮壓和舒張壓數(shù)值；水銀柱血壓計，放氣過程中聽到的第1 音和消失音（若不消失，則取明顯減弱的變調(diào)音）分別為收縮壓和舒張壓，眼睛平視水銀柱液面，讀取水銀柱凸面頂端對應(yīng)的偶數(shù)刻度值，即以0、 2、 4、 6、 8 結(jié)尾，如142/94 mmHg 。避免全部粗略讀為尾數(shù) 0 或 5 的血壓值。注意：首診測量雙上臂血壓，以后通常測量讀數(shù)較高的一側(cè)。若雙側(cè)測量值差異超過20 mmHg ， 應(yīng)轉(zhuǎn)診除外繼發(fā)性高血壓。確診期間的血壓測量，需間隔12 分鐘重復(fù)測量，取兩次讀數(shù)的平均值記錄；若收縮壓或舒張壓的兩次讀數(shù)相差5mmHg 以上， 應(yīng)測量第3 次， 取讀數(shù)最接近的兩次的平均值記錄。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)以診室血壓

5、測量結(jié)果為主要診斷依據(jù)。首診發(fā)現(xiàn)收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90m mHg ，建議在 4 周內(nèi)復(fù)查兩次，非同日 3 次測量均達(dá)到上述診斷界值，即可確診；若首診收縮壓180 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg，伴有急性癥狀者建議立即轉(zhuǎn)診；無明顯癥狀者，排除其他可立即給予藥物治療。診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”，有條件的可結(jié)合動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓輔助診斷。動態(tài)血壓和家庭自測血壓診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)見表1 ；無條件的，建議轉(zhuǎn)診。表 1 ：診室及診室外高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)注意鑒別伴有緊急或危重情況、懷疑繼發(fā)性高血壓等需轉(zhuǎn)診的情況。特殊定義（ 1 ）白大衣高血壓：反復(fù)出現(xiàn)的診室血壓升高，而診室

6、外的動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓正常。（ 2） 單純性收縮期高血壓：收縮壓140 mmHg和舒張壓90 mmHg 。三、評估目的是評估心血管病發(fā)病風(fēng)險、靶器官損害及并存的臨床情況，是確定高血壓治療策略的基礎(chǔ)。初診時及以后每年建議評估一次。評估內(nèi)容包括病史、體格檢查及輔助檢查。病史既往是否有糖尿病、腦卒中、 冠心病、 心力衰竭、腎臟疾病、外周動脈粥樣硬化病等合并癥；高血壓、糖尿病、血脂異常及早發(fā)心血管病家族史；吸煙、飲酒史。體格檢查血壓、心率、心律、身高、體重、腰圍，確認(rèn)有無下肢水腫等。輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖（識別有無左室肥厚、心肌梗死、心

7、律失常如心房顫動等）。有條件者可選做：動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底檢查等。要點(diǎn)二：轉(zhuǎn)診需轉(zhuǎn)診人群主要包括起病急、癥狀重、懷疑繼發(fā)性高血壓以及多種藥物無法控制的難治性高血壓患者。妊娠和哺乳期女性高血壓患者不建議基層就診。轉(zhuǎn)診后 24 周基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動隨訪，了解患者在上級醫(yī)院的診斷結(jié)果或治療效果，達(dá)標(biāo)者恢復(fù)常規(guī)隨訪，預(yù)約下次隨訪時間；如未能確診或達(dá)標(biāo)，仍建議在上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。一、初診轉(zhuǎn)診血壓顯著升高180/110 mmHg，經(jīng)短期處理仍無法控制；懷疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情況；妊娠和哺乳期女性；發(fā)病年齡30 歲；伴蛋白尿或血尿；非利尿劑引起的低血鉀；陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗；雙上肢收縮壓差異20 mmHg ；因診斷需要到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。二、隨訪轉(zhuǎn)診至少三種降壓藥物足量使用，血壓仍未達(dá)標(biāo)；血壓明顯波動并難以控制；懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)；隨訪過程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臨床疾患或心腦腎損害而難以處理。三、下列嚴(yán)重情況建議急救車轉(zhuǎn)診意識喪失或模糊；血壓 180/11 0mmHg 伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語障礙和（或）肢體癱瘓；血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛；血壓升高伴下肢水腫、呼吸