醫(yī)學資料8血液凈化感染控制SOP

1、血液凈化感染控制操作規(guī)程2021/7/18 星期日主 要 內(nèi) 容血液透析中心感染性疾病流行病學血透中心感染性疾病傳播危險因素衛(wèi)生部血液凈化感染控制操作規(guī)程2021/7/18 星期日MHD患者是感染性疾病的高危人群血液透析需要血管通路，需要頻繁與血接觸 同一環(huán)境中有多個病人接受治療反復住院或較多外科操作增加院內(nèi)感染 MHD患者免疫力降低，易感性增加2021/7/18 星期日血源性傳染性疾病 乙型肝炎 丙型肝炎 Delta病毒性肝炎 梅毒 HIV呼吸道傳播性疾病 結(jié)核 細菌感染性疾病 肺部感染 尿路感染 皮膚軟組織感染 菌血癥/敗血癥 導管相關(guān) 透析用水和復用相關(guān) 抗生素抵抗微生物感染 MARS/

2、VRE/GISA 維持性血透(MHD)患者常見感染性疾病2021/7/18 星期日WHO:全球3.5億人患慢乙肝,60萬人死于本病 ，中國是乙肝的高發(fā)區(qū)10-12%（8%) 全球乙肝感染流行病學2021/7/18 星期日維持性血透患者肝炎流行病學Marmion BP 報道: 70年代初， 蘇格蘭血透中心肝炎爆發(fā)流行導致 24%病人及31%醫(yī)務人員死亡, 應用現(xiàn)代技術(shù)檢 測當時血清, 發(fā)現(xiàn)是乙肝和丙肝的雙重感染. (Marmion BP, Infect Dis 4:619-637,1982)1994年美國CDC報道: 5個中心在兩月內(nèi)分別有70%(14/20), 5.3%(7/131), 9.5

3、%(4/42), 14%(11/77),0.7%(2/303)發(fā)生急性乙型肝炎. 調(diào)查發(fā)現(xiàn)第一個中心爆發(fā)前3月,一陽性病人從院外轉(zhuǎn)入, 該中心疏于篩查,也未隔離病人 (JAMA. 1996 May 8 ) 2021/7/18 星期日 美國血透中心乙型肝炎的流行病學變化年代發(fā)病率患病率1974年 6.2%(高達30%) 7.8%1980年 1%3.8%1999年0.06%0.9%2021/7/18 星期日強制性實施綜合感染控制措施: 美國CDC1977年發(fā)布感控推薦意見,1980年強制實施.隔離乙肝病人:隔離可減少70-80%的乙肝發(fā)病率 Alter MJ ,J Infect Dis 1986;

4、153, Anonymous. BMJ 174;4/BMJ 1976;1 對血制品HBsAg和HBc-抗體嚴格篩查.促紅素應用降低輸血的需求乙肝疫苗應用(1982年開始病人/工作人員接種)乙肝患病率及發(fā)病率降低的原因2021/7/18 星期日Hepatitis B virus infection and the dialysis patient. Fabrizi F, Messa P, Martin P.Semin Dial. 2008 Sep-Oct;21(5):440-6. Epub 2008 Apr 3. Review. 發(fā)展中國家血透患者乙肝患病率國 家HBsAg（+）泰 國6.5%巴

5、 西10%土耳其13.3%印 度9.3%摩爾達維亞17%羅馬尼亞21.8%2021/7/18 星期日全球丙肝感染流行病學WHO2004年估計全球丙型肝炎的平均患病率為2.2% 1.3億人感染 不同地區(qū)患病率有差異,中國患病率3.2%.2021/7/18 星期日MHD患者有更高的丙肝患病率國家 HCV+患病率 檢測年代巴西17%2002-2005比利時7%2000法國15%1997-2001德國7%1996-1997印度12-42%2001伊郎9%2004意大利22%1997-2001日本20%1997-2001新西蘭5%1992波蘭42%1992沙特阿拉伯68%1994南非21%1994 西班

6、牙22%1997-2001泰國20%1994荷蘭3% 1997突尼斯20%2001-2003美國14%1997-2001英國3%1997-2001 2021/7/18 星期日中國MHD患者病毒性肝炎患病情況報道作者 報道時間 乙型肝炎(%) 丙型肝炎(%)姜宗培19991248于笑難200243.942.6王 強200222.9420.44王 麗200322.641.5齊俊英200377.55 37.2王朝輝200427.152.6鄭小玲200564.733.5馮婉娜200113.640.5馮婉娜200214.838.8馮婉娜200311.130.6馮婉娜200410.521.6 2021/7

7、/18 星期日細 菌 感 染血透病人年死亡率23%,細菌感染為第二常見 原因(15%), 所有死亡中敗血癥占10.9%菌血癥:每病人月的發(fā)生0.63-1.7% 血管通路感染：每病人月1.3-7.2% 法國27個中心調(diào)查,感染病人中1/3的原因與 血管通路有關(guān). 美國CDC2001年2021/7/18 星期日細 菌 感 染外源性:從污染透析用水或醫(yī)療設備中獲得 外源性感染可引起爆發(fā)流行 不適當透析器復用(消毒劑濃度不夠) 透析用水污染內(nèi)源性感染:由入侵患者體內(nèi)的病原體感染獲得 細菌先定殖然后引起感染 細菌通過工作人員手傳播給另外病人 2021/7/18 星期日透析患者感染血源性傳播疾病危險因素基

8、本感染控制措施失敗透析用水污染不正規(guī)的透析器復用乙型肝炎傳播獨立危險因素丙肝獨立傳播危險因素2021/7/18 星期日透析患者感染血源性傳播疾病危險因素基本感染控制措施失敗醫(yī)務人員未嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范工作人員同時照顧HBV及HCV陽性和陰性的病人透析治療區(qū)或半污染區(qū)準備注射藥品或醫(yī)療用品 在治療準備間無菌物品放置錯誤或放置污染物品用同一治療車準備,轉(zhuǎn)運和分發(fā)所有治療區(qū)域的物品治療車混裝清潔物品和污染物品.環(huán)境,物件表面,儀器設備使用后未常規(guī)清潔,消毒 2021/7/18 星期日透析患者感染血源性傳播疾病危險因素 基本感染控制措施失敗同一配制藥品反復抽取供多人使用,或同一針管抽取藥后供多人注射(

9、肝素).兩班間使用污物桶未及時更換,清洗,消毒.以上危險因素聚集于同一時間,可導致血源性感染性疾病的爆發(fā)流行 2021/7/18 星期日透析患者感染血源性傳播疾病危險因素 1995年-1997年4次爆發(fā)流行是由于污水管與透析機連接致透析機器污染 透析用水污染: 內(nèi)毒素/細菌培養(yǎng)超標，熱源反應/感染性疾病爆發(fā)流行 常見原因： 水處理系統(tǒng)存在死腔,污水管道與透析機相連 水處理壓力氣包生長菌斑，直接使用軟水2021/7/18 星期日透析患者感染血源性傳播疾病危險因素不規(guī)范的透析器復用 未針對感染和非感染患者進行分區(qū)分機復用 消毒劑濃度不達標準,儲存時間超過有效期 復用操作過程嚴重違反感染控制的基本要

10、求2021/7/18 星期日透析患者感染血源性傳播疾病危險因素血透室有乙肝陽性病人: 透析室有1個的乙肝病人即可成為傳染源.未隔離乙肝陽性病人: 未實施陽性病人分區(qū)分機透析.乙肝疫苗接種率小于50% 乙型肝炎感染的獨立危險因素2021/7/18 星期日 感染控制措施失敗 感染控制措施失敗可能發(fā)生丙肝爆發(fā)流行 輸血次數(shù)和輸血量增加透析中心HCV高感染率 患病率60%,發(fā)病率35.3%（DOOPs）透析時間延長有器官移植病史靜脈吸毒 男性 透析患者感染血源性傳播疾病危險因素丙型肝炎感染的獨立危險因素2021/7/18 星期日為什么病毒性肝炎會在血透室傳播?慢性乙肝丙肝病人是重要的傳染源 乙肝丙肝傳

11、播途徑：通過皮膚(穿刺)和粘膜接觸傳染性的血液或體液乙肝病毒在體外相對穩(wěn)定,室溫下存活7天.透析室止血鉗,剪刀,透析器固定器等物體表面,透析室門把存在HBsAg.丙肝病毒常溫下能存活16小時，有人在透析護士手上檢測到丙肝病毒 通過直/間接接觸污染的儀器,設備,醫(yī)療物品表面和工作人員手導致病原體在病人和病人,病人和醫(yī)護人員間傳播.機器及其相關(guān)設備工作人員手是血源性傳染性疾病或病原菌在病人之間傳播的重要載體.2021/7/18 星期日針對透析病人特點的綜合性感染控制措施 透析室中心合理布局 常規(guī)篩查感染病人 隔離治療感染病人 嚴格執(zhí)行基本感染控制規(guī)程 個人防護，手衛(wèi)生 醫(yī)療物品準備和轉(zhuǎn)運,儀器和物

12、體表面清潔消毒 透析消耗品使用及消毒 醫(yī)療污物和廢物處理 感染控制監(jiān)測 疫苗接種 培訓醫(yī)務人員,教育病人.衛(wèi)生部血液凈化感染控制操作規(guī)程2021/7/18 星期日常規(guī)篩查感染病人 首次透析患者或其它中心轉(zhuǎn)入患者必須在治療前進行乙肝,丙肝,梅毒及艾滋病感染相關(guān)檢查: - HBV抗原陽性應進一步查HBV-DNA及肝功能 - HCV抗體陽性應進一步查HCV-RNA及肝功能 - 保留原始記錄,登記患者檢查結(jié)果. 簽署透析治療和/或透析器復用知情同意書 建立患者檔案,排班表,病歷,相關(guān)文件應有乙肝丙肝患者明確標識 2021/7/18 星期日隔離治療感染病人 乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機進行隔離透析

13、 感染病區(qū)的機器不能用于非感染病患者的治療 應配備感染患者專門的透析操作用品車 護理人員相對固定,乙肝丙肝患者的護理人員不能同時 照顧乙肝和丙肝陰性的患者 感染患者使用的物品如病歷 血壓計 聽診器 治療車 機器 等應專用并有標識 HIV 陽性患者建議到指定醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析 2021/7/18 星期日HCV Prevalence by Patient Years on DialysisD PPS50%-40%-30%-20%-10%-0%-20.7%9.9%24.0%26.5%5.7%5.1%1991 1992 1993Prevalence IncidencePrevalence/Incid

14、ence葡萄牙腎臟病學會調(diào)查71個中心4232病人,1991年開始實施隔離分區(qū)分機,1993年71%中心實施分區(qū)分機.隔離透析對血透病人丙肝感染的影響J Pinto Dos Santos et al NDT (1996)11:2017-20222021/7/18 星期日隔離方式無隔離措施感染和非感染病人共用機器感染病人獨立治療病區(qū),專用機器在同一病區(qū)內(nèi)隔離感染區(qū)域同一病區(qū)內(nèi)隔離感染房間病人年21311435584964661發(fā)病率6.7%9.4%1.5%6.6%3.2%Odds ratio(95%CI%11.46(1.14-1.86)0.22(0.11-0.43)1.00(0.73-1.35)

15、0.46(0.29-0.73)P-0.0030.0010.980.001隔離方式對血液透析室HCV發(fā)病的影響 隔離透析對血透病人丙肝感染的影響J Pinto Dos Santos et al NDT (1996)11:2017-20222021/7/18 星期日基本感染防治措施嚴格執(zhí)行針對所有病人的基本感染控制規(guī)程 個人防護手衛(wèi)生醫(yī)療物品準備和轉(zhuǎn)運儀器和物體表面清潔、消毒透析消耗品處理醫(yī)療廢物及污物處理2021/7/18 星期日實施隔離透析器不復用嚴格基本感控措施 30-25-20-15-10-5-0-92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6I I I I I

16、 I I I I I I I I I I2.8% Anti-HCV+Prevalence(%)Years血透患者丙肝感染有降低趨勢 美國患病率: 1995年 10.4% 2000年 8.4% 年發(fā)病率: 1990年 0.73-3.0% 2000年 0.27%西班牙患病率: 1991年 24% 2002年 9.2% 年發(fā)病率: 1991年 3% 2000年 0.26%MarioEspinosa, AJKD Vol43,No4(April),2004:pp685-6892021/7/18 星期日基本感染控制措施預防丙肝感染91.5-92.11 92.11-94.5 94.5-95.11 P HCV

17、(SC)患病率 (%) 13.5 11.8 9.4 0.0507 HCV-發(fā)病率(%) 1.410.56 0 0.014 透析器復用 病人(%) 3737 35 NS 中心(%) 5360 50 NS 傳感器消毒 病人(%) 2528 31 NS 中心 (%) 2733 29 NS輸血(單位/18月/病人) 1.43.7 1.74.3 1.33.8 NS (meanSD) 比利時多中心研究:15個中心1991年5月-1995年隨訪488人,每18月檢測HCV 1991年以后實施基本感染控制措施: 改進操作程序：特別強調(diào)洗手、戴手套、避免病人之間共用醫(yī)療物品 加強工作人員/病人培訓Michel

18、Jadoul et al Kidney international Vol.53:(1998):1022-10252021/7/18 星期日工作人員著裝及個人保護裝置 工作人員從專用通道進入更衣室更換干凈整潔工作服進入工作區(qū)先洗手,按要求穿戴個人防護設備如手套,口罩，工作服等2021/7/18 星期日. 工作人員著裝及個人保護裝置醫(yī)務人員操作中應嚴格遵循手衛(wèi)生要求穿戴個人防護裝置處理醫(yī)療污物或廢物時要戴手套,處理以后脫下手套要洗手復用透析器的人員應戴手套,圍裙,面罩,護目鏡2021/7/18 星期日醫(yī)務人員透析操作中做到以下幾點：- 接觸患者前后應洗手或用快速手消毒劑擦手2021/7/18 星

19、期日醫(yī)務人員透析操作中做到：接觸患者或透析單元內(nèi)可被污染物應戴手套,離開透析單元時應脫下手套 2021/7/18 星期日 - 下列操作前后應洗手或消毒劑擦手,戴口罩,手套： 醫(yī)務人員透析操作中做到以下幾點：深靜脈插管 靜脈穿刺 注射藥物 抽血 處理血標本 處理插管及通路 處理傷口 處理或清洗透析機2021/7/18 星期日接觸不同患者,進入不同單元,清洗不同機器時, 應洗手或用手消毒劑擦手并更換手套.以下情況應強調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手: 脫去個人保護裝備后 開始操作前或結(jié)束操作后 從同一患者污染部位移動到清潔部位時 接觸患者粘膜,破損皮膚及傷口前后. 接觸患者血液,體液,分泌排泄物,傷口敷

20、料后. 觸摸被污染的物品后 透析工作人員手衛(wèi)生2021/7/18 星期日治療物品準備及轉(zhuǎn)運 護士在治療室(透析準備間)準備治療物品,并將所 需物品放入治療車,帶入治療單元的物品應為治療 必須且符合清潔或消毒要求. 治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用 不能將傳染病區(qū)患者的物品帶入非傳染病區(qū) 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι?靜脈置管進行肝素封管 2021/7/18 星期日治療物品準備及轉(zhuǎn)運非傳染病區(qū)消毒傳染病區(qū) 消毒 消毒X X X 治療準備間2021/7/18 星期日透析機消毒 透析機器外部消毒 - 每次透析結(jié)束后,無可見污染時應對透析機外部初步消毒,采用 500mg/L含氯消

21、毒劑擦拭消毒. - 如果血液污染透析機,立即用1500mg/L濃度的含氯消毒劑的一次 性布擦拭血跡,再用500mg/L含氯消毒劑清潔機器外部. 機器內(nèi)部消毒 - 每次透析結(jié)束后按照機器生產(chǎn)廠家說明書要求對機器內(nèi)部管路進行消毒2021/7/18 星期日物體表面消毒 清潔區(qū)應當保持空氣新鮮,每日行有效的空氣消毒, 空氣細菌培養(yǎng)應500cfu/m2. 為防止交叉感染,每次透析結(jié)束應更換床單,透析單 元內(nèi)所有的物品表面及地面進行消毒. 明顯被污染的表面應使用至少500mg/L的含氯消毒劑 物品表面細菌數(shù)10cfu/m2, 2021/7/18 星期日透析消耗品使用消毒處理 嚴格執(zhí)行SFDA關(guān)于一次性使用

22、物品的相關(guān)制度,SFDA批準的可復用透析器才可重復使用 透析器管路不能復用. 乙肝丙肝HIV及梅毒感染患者不得復用透析器 一次性物品使用后應按醫(yī)療廢物處理要求處理2021/7/18 星期日感染控制監(jiān)測 透析室物體表面和空氣監(jiān)測: 每月對透析室空氣,物體,機器表面及部分醫(yī) 務員手進行病原微生物培養(yǎng)監(jiān)測, 保留原始 記錄,建立登記.透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測: -首次新入或其它中心轉(zhuǎn)入患者應做傳染性病 原微生物篩查 長期透析患者每6月檢查乙肝,丙肝病毒標志 物1次,保留原始記錄并登記.2021/7/18 星期日感染控制監(jiān)測 血透患者有不能解釋的轉(zhuǎn)氨酶異常升高時應 進行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查. 患者在透析過程出現(xiàn)乙肝,丙肝陽性,應對密切 接觸者做乙肝,丙肝標志物檢測. 暴露于乙肝或丙肝疑有感染的患者,如病毒檢 測陰性,在1-3月后重復檢測病毒標志物. 2021/7/18 星期日醫(yī)務人員感染監(jiān)測及防范加強對醫(yī)務人員培訓透析工作人員應掌握和遵循血液透析感染 控制制度和規(guī)范.透析工作人員應定期監(jiān)測乙肝和丙肝標志物 乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗工作人員遇針刺按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行2021/7/18 星期日