白癜風(fēng)的發(fā)病,治療

1、 白癜風(fēng)的發(fā)病機制和治療進展1皮膚是人體最大的器官重量：占人體的面積：正常成人1.52.0m2厚度：mm，眼瞼最薄，足跖最厚2表皮（epidermis）真皮(dermis)皮下組織(subepidermis)皮膚附屬器(skin appendages)毛囊、皮脂腺、小汗腺、頂泌腺和甲組成皮膚內(nèi)其它組織結(jié)構(gòu)：血管、淋巴管、神經(jīng)等34表皮（epidermis）組成：角質(zhì)形成細胞（Keratinocyte）：占表皮的80黑素細胞（melanocyte）：位于基底層，產(chǎn)生黑色素朗格漢斯細胞（Langerhans cell）：抗原呈遞細胞默克細胞（Merkel cell）：感覺5EpidermisDer

2、misSubcutaneous6白癜風(fēng)是一種常見的皮膚色素脫失性疾病，可局限或泛發(fā)，發(fā)病率約1%2%，其病因和發(fā)病機制未完全闡明。主要的學(xué)說有：自身免疫黑素細胞自身破壞神經(jīng)化學(xué)學(xué)說遺傳因素以及某些微量元素如銅、鋅等有關(guān)。隨著近年來分子生物學(xué)和免疫學(xué)的發(fā)展和實驗手段的提高,表明白癜風(fēng)是一種多基因，多因素影響的自身免疫性疾病。789黑素細胞是一種腺細胞，能在細胞內(nèi)合成黑素，黑素細胞位于表皮基底層，每個黑素細胞借助其樹枝狀突起可與大約36個角朊細胞接觸，構(gòu)成一個表皮黑素單位，黑素細胞能合成酪氨酸酶，使酪氨酸氧化 多巴氧化黑素體，黑素細胞的樹枝狀突分泌入鄰近的角朊細胞，隨角朊細胞的分化，黑素體不斷向上

3、轉(zhuǎn)運到皮膚表皮。黑素細胞主要分布在表皮基層和毛球部。 酪氨酸酶是黑素合成的關(guān)鍵酶，可能是白癜風(fēng)自身免疫的重要抗原 10黑素的作用護膚決定皮膚的顏色不都是黑色111.1黑素細胞自身破壞學(xué)說 皮膚顏色的消失有兩種主要的機制黑素合成或轉(zhuǎn)輸障礙，嚴重的限制了色素的形成；表皮黑素細胞部分或全部缺失，正常情況下黑素合成程序被控制在黑素小體內(nèi)，如果黑素小體膜的完整性受到破壞，內(nèi)容物將大量漏入胞漿，從而導(dǎo)致細胞損傷。 12在黑素合成過程中，其中間產(chǎn)物，如多巴，多巴醌，多巴色素，5-6二羥吲哚等的聚集或產(chǎn)生過多都對黑素細胞有選擇性毒性，能損傷黑素細胞。而其周圍的基底細胞沒有被損壞，這與凋亡精細調(diào)控的特點相符。此

4、外，白癜風(fēng)患者與正常人的黑素細胞相比，在色素脫失區(qū)與正常皮膚黑素細胞相比，多巴陽性的細胞大而且高度樹突狀化。在超微結(jié)構(gòu)上還表現(xiàn)為細胞核皺縮，空泡化，樹突消失和分離。13 1.黑素細胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結(jié)構(gòu)和功能有某種內(nèi)在缺陷。78.6%患者的黑素細胞出現(xiàn)粗 面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張或環(huán)狀粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，以及黑素體內(nèi)膜間隔形成。 2.患者的黑素細胞可能缺乏某種生長因子。取未經(jīng)治療患者的正常皮膚處黑素細胞進行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)其在增殖前有811天的停滯期，且不易在傳代培養(yǎng)中成活，3.黑素細胞功能亢進，促使其耗損而早期衰退。 144.黑素細胞中毒學(xué)說正常皮膚顏色深的部位最常丟失色素；白癜風(fēng)在膚色深的民族中患病率更高；白癜風(fēng)在夏季和

5、春季發(fā)病者較秋冬為多，進行期損害多見于春夏兩季；14.5%白癜風(fēng)在嚴重曬傷或明顯曬黑之后發(fā)生。 15硫氧還原蛋白還原酶TR能降低細胞表面的自由基,自由基過多可損傷細胞，包括角朊細胞和黑素細胞；鈣離子抑制硫氧還原蛋白還原酶，細胞外鈣離子水平增高，超氧化物自由基增加，硫氧還蛋白的氧化還原失衡，16多巴胺多巴胺羥化酶轉(zhuǎn)化成去甲腎上腺素和腎上腺素。多巴胺、去甲腎上腺素和腎上腺素都屬于酚類產(chǎn)物，酚類物質(zhì)的積聚和產(chǎn)生過多對黑素小體有選擇性細胞毒作用，能損傷黑素細胞；去甲腎上腺素和腎上腺素等神經(jīng)化學(xué)因子在體外能使兩棲類和魚類的黑素細胞變白；而損傷的黑素細胞釋放細胞抗原又能誘發(fā)免疫反應(yīng)171.2 自身免疫學(xué)說

6、 ：（1）白癜風(fēng)患者發(fā)生其他自身免疫病如甲亢甲狀腺炎、糖尿病等較一般人明顯增高。（2）其他自身免疫病患者發(fā)生白癜風(fēng)的可能性較一般人高。（3）患者血清中可檢測到幾種自身抗體，如抗甲狀腺抗體，胃壁細胞抗體及抗核抗體等，患者血清2-M水平顯著升高并與免疫球蛋白濃度的變化相一致。推測白癜風(fēng)患者體內(nèi)的免疫反應(yīng)可能促使2-M的合成分泌增多，從而引起神經(jīng)原合成釋放過多的多巴胺，能損傷黑素細胞； 18（4）患者血清中可檢測到黑素細胞抗體抗黑素細胞抗體是針對多種黑素細胞成分的，其中有些針對的是黑素細胞膜抗原的抗體，這些抗體可能是導(dǎo)致黑素細胞破壞的始發(fā)因素。其陽性率達66.7%?；顒悠诨颊哐蹇贵w明顯高于靜止期患

7、者。提示抗黑素細胞抗體的存在可能促進白癜風(fēng)的發(fā)病和活動19（5）惡性黑素瘤患者白癜風(fēng)的發(fā)生率明顯高于正常人。（6）白癜風(fēng)患者存在細胞免疫和體液免疫異常，如T細胞亞群的變化，可溶性白細胞介素2受體以及一些細胞細胞因子的變化。 20機體并不是通過細胞毒性抗體傷害黑素細胞，而是通過細胞因子IL-1，IFN-或TNF誘導(dǎo)凋亡來實現(xiàn)的。P53基因也可能參與了白癜風(fēng)的凋亡的過程。一些致癌物質(zhì)如紫外線可以導(dǎo)致P53表達增高在接受強的紫外線照射的情況下，白癜風(fēng)的皮損處很少發(fā)生非黑素細胞性腫瘤，因此，推論這些個體在遺傳學(xué)上通過P53機制，對日光誘導(dǎo)的皮膚癌易感性很低，但黑素細胞易發(fā)生凋亡，導(dǎo)致白癜風(fēng)的發(fā)生211

8、.3神經(jīng)化學(xué)因子學(xué)說 特定的環(huán)境和化學(xué)物質(zhì)對黑素細胞有選擇性毒害作用，患者血清中抗酪氨酸酶IgG，IgM的抗體滴度明顯高于正常對照組，提示白癜風(fēng)患者血清酪氨酸酶與該病活動性和嚴重程度相關(guān)并影響黑素的合成。22接觸苯酚和兒茶酚胺產(chǎn)物的人員發(fā)生色素脫失者較正常人群明顯增高。苯酚和兒茶酚胺分子結(jié)構(gòu)與酪氨酸非常相似，酪胺酸是酪氨酸酶的底物，是啟動黑素生物合成的重要底物。這些物質(zhì)極其代謝產(chǎn)物與酪氨酸競爭結(jié)合酪氨酸酶。進而干擾酪氨酸酶羥基化的過程，精神創(chuàng)傷，過度緊張，情緒低落均可導(dǎo)致兒茶酚胺水平的升高，235-羥色氨的代謝產(chǎn)物為褪黑素。褪黑素受體活動過度可增加茶堿酶的活性。這些酶抑制黑素生化，導(dǎo)致黑素代謝

9、的毒性中間產(chǎn)物在黑素細胞內(nèi)蓄積，使黑素細胞發(fā)生死亡，最終導(dǎo)致白癜風(fēng)。 241.4 細胞黏附是近年來研究較多的細胞膜表面的大分子跨膜糖蛋白，它們通過介導(dǎo)細胞細胞間，細胞細胞膜外基質(zhì)的互相粘連發(fā)揮作用。研究表明，白癜風(fēng)的皮損處黑素細胞對Ca2+的 吸收和流動速度明顯降低，鈣依賴性細胞黏附功能的缺陷， ICME-1 是介導(dǎo)細胞間炎癥反應(yīng)的重要黏附分子，屬免疫球蛋白超家族，是免疫反應(yīng)的一種早期可靠的指標，可溶性ICME-1在白癜風(fēng)患者中的表達比健康對照組顯著且活動期白癜風(fēng)ICME-1在表皮中表達更明顯。25白癜風(fēng)患者外周血單核細胞的糖皮質(zhì)激素受體表達水平明顯低于正常人（P0.01）。由于糖皮質(zhì)激素受體

10、表達水平降低內(nèi)分泌反饋控制回路 “低抑炎狀態(tài)”機體產(chǎn)生的生理量糖皮質(zhì)激素的效應(yīng)，炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)失衡，使調(diào)控抑炎基因轉(zhuǎn)錄的能力，即對各種細胞因子等化學(xué)物質(zhì)合成的抑制作用減弱導(dǎo)致免疫功能紊亂最終促進了白斑的發(fā)生、發(fā)展。白癜風(fēng)患者的糖皮質(zhì)激素受體表達水平與病程之間具有顯著的負相關(guān)性，即病程越長，糖皮質(zhì)激素受體水平越低。由于表達低下的糖皮質(zhì)激素受體水平影響糖皮質(zhì)激素的療效，炎癥反應(yīng)不能迅速而有效地控制，從而導(dǎo)致病情遷延不愈。26白癜風(fēng)皮損處黑素細胞周圍基質(zhì)中，細胞粘合素表達明顯增高，顯著抑制黑素細胞與纖維粘連蛋白的粘附。在黑素細胞培養(yǎng)液中，加入H2O2可以導(dǎo)致黑素細胞樹突缺失和黏附功能下降，氧自由

11、基或兒茶酚胺類誘導(dǎo)的樹突缺失加速了黏附功能的喪失，由于樹突缺失影響了黑素小體的轉(zhuǎn)運，進一步加速了皮膚色素脫失，導(dǎo)致白癜風(fēng)的發(fā)生271.5黑素細胞生長因子缺乏學(xué)說 角朊細胞能分泌多種細胞因子,如堿性成纖維細胞生長因子（BF-GF），內(nèi)皮素1（ET1），神經(jīng)生長因子及前列腺素E-2等。這些因子對黑素細胞生長起重要作用。體外實驗已經(jīng)證明 角朊細胞與黑素細胞混合培養(yǎng)能促進黑素細胞明顯生長。28 遺傳因素 白癜風(fēng)的發(fā)病有一定的家族傾向性，34組基因可能在白癜風(fēng)的發(fā)病中起作用，任何參與調(diào)節(jié)凋亡的基因受累都可能導(dǎo)致色素脫失，白癜風(fēng)患者親屬（近生物學(xué)關(guān)系）患該病危險較對照組高4.5倍。291.7精神神經(jīng)因素

12、白癜風(fēng)患者的皮損在緊張狀態(tài)下產(chǎn)生或擴大。精神緊張可導(dǎo)致兒茶酚胺增高，精神緊張促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），皮質(zhì)激素分泌，動員糖和游離脂肪酸刺激胰島素分泌。胰島素間接刺激大腦的L-色氨酸增加，導(dǎo)致大腦5-羥色胺合成增加。褪黑素是5-羥色胺代謝產(chǎn)物，褪黑素受體一些酶的活性，導(dǎo)致黑素代謝的毒性。30許多病人的皮損沿著神經(jīng)分布，如一側(cè)肢體、顏面、皮損單側(cè)分布而不超過正中線。 外傷?？烧T發(fā)白癜風(fēng) 白癜風(fēng)病人常伴發(fā)植物神經(jīng)功能紊亂和白斑部皮膚出汗異常。 組織化學(xué)檢查白斑皮膚膽堿酯酶活性明顯降低。神經(jīng)組織學(xué)研究證明：白斑皮膚神經(jīng)末稍有退行性變化。 脫色區(qū)的免疫組化研究發(fā)現(xiàn)皮損區(qū)及邊緣有神經(jīng)肽存在。 311.

13、8 微量元素是參與機體新陳代謝中間環(huán)節(jié)的活性物質(zhì)，主要參與酶系統(tǒng)的催化功能，如銅、鋅、硒、碘等，它們直接參與黑色素細胞的合成，還有保護黑色素細胞免受重金屬毒物損傷的作用。研究證明，微量元素的缺乏和比例失調(diào)通過降低酪氨酸合成酶及減弱了自由基都可導(dǎo)致黑色素細胞合成障礙。32診斷白癜風(fēng)的診斷主要依據(jù)有：皮損的特征、病變部位、病程及組織病理或免疫組化?；驹\斷要點 ： 1.人體各處皮膚、口腔及外生殖器黏膜等部位均出現(xiàn)大小不等、單個或多發(fā)的不規(guī)則白色斑塊，可以表現(xiàn)為淺白色、乳白色、云白色和瓷白色。2.白斑和正常皮膚分界清楚，有的可以在白斑周圍出現(xiàn)一種顏色界于正常皮膚和白斑之間的擴散暈環(huán)。白斑內(nèi)毛發(fā)可呈白

14、色，一般來說白斑表面光滑，無鱗屑或結(jié)痂，感覺和分泌功能都正常。33.白斑對日光或紫外線較敏感，日曬后可以發(fā)紅、灼痛、水皰、瘙癢，嚴重者白斑會發(fā)展34分型分期尋常型：限于某一部位散發(fā)型：散在多發(fā)，對稱，白斑面積50%泛發(fā)型：累積超過體表50%肢端型：分布于肢端進展期穩(wěn)定期353637病理多巴和銀硝酸鹽負染以及MC單克隆、多克隆抗體研究可見白癜風(fēng)損害內(nèi)無MC。來源于脫色斑片邊緣的培養(yǎng)MC退變并可見細胞質(zhì)空泡形成，黑素體積聚，自噬空泡，脂肪變性及固縮。而且這些MC傾向于生長緩慢，在成熟前即死亡。白癜風(fēng)患者脫色斑周圍受累細胞及正常有色素細胞MC粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張。有色素和無色素區(qū)交界處真皮及血管周有炎癥性

15、改變。電子顯微鏡觀察脫色斑周圍皮膚標本發(fā)現(xiàn)，基底層空泡形成，細胞內(nèi)顆粒性物資積聚。 38有色素皮膚鄰近脫色區(qū)受累KC見細胞內(nèi)水腫，細胞質(zhì)空泡形成，細胞器擴張。應(yīng)用金滲濾技術(shù)研究顯示白癜風(fēng)皮損內(nèi)LC分布正常。白癜風(fēng)皮損與鄰近正常皮膚相比，應(yīng)用腺苷三磷酸酶和多巴染色，氧化鋨反應(yīng)和電鏡觀察顯示LC在白癜風(fēng)皮損較同一個體有色素皮膚和對照組更密。 損害周MC表達MHC II類抗原并且細胞間粘連分子-1大大高于正常皮膚對照組。39白癜風(fēng)的組織改變與黑色素細胞受破壞符合。在較早的炎癥期可觀察到所謂白癜風(fēng)隆起性邊緣處的表皮水腫及海綿形成，真皮內(nèi)見淋巴細胞和組織細胞浸潤。白癜風(fēng)損害主要變化是黑色素減少乃至消失。

16、經(jīng)紫外線照射的皮膚可見反應(yīng)性角質(zhì)增生，初期真皮表層還見有噬色素細胞。病變邊緣色素沉著處的表皮黑色素細胞內(nèi)黑色素體增多。電鏡觀察皮損部末梢神經(jīng)有變性改變。40鑒別診斷：（一）、貧血痣：為一限局性色素減退斑，一般單側(cè)分布或局限,出生后或不久發(fā)生，很少繼續(xù)擴大，用力磨擦或加熱后，局部不發(fā)紅，而周圍正常皮膚變紅，用玻片壓診后，皮損邊緣更模糊不清。41（二）斑駁?。簽槌Ｈ旧w顯性遺傳病與白癜風(fēng)相關(guān)在于：有明確家族史，皮損出生時即有，最常見于額部、合并有白發(fā)，白斑呈三角形或菱形。白斑中常有點狀正常色素島，皮損不隨年齡增長而變化，42三）、脫色素性痣：出生或生后不久即發(fā)生，為境界清楚的色素減退斑，臨床可分三

17、型：孤立型、皮節(jié)型、系統(tǒng)型?；铙w檢查顯示黑素細胞數(shù)目正?；驕p少，黑素體大小或機能正常，本病主要和節(jié)段型白癜風(fēng)鑒別，白癜風(fēng)為后天性色素脫失斑，皮損逐漸發(fā)展擴大，白斑周圍可有色素增加邊緣，活檢示黑素細胞缺乏 4344（四）、無色素性色素失禁：為常染色體顯性遺傳的神經(jīng)皮膚綜合癥，主要見于女性，絕大多數(shù)在出生時或生后1年內(nèi)出現(xiàn)色素減退斑，表現(xiàn)為特殊的蝸紋狀排列，呈各種圖形，可單側(cè)或雙側(cè)分布，活檢示黑素細胞正?；驕p少，黑素體數(shù)目少，染色體異常，常合并有外胚葉和中胚葉缺損（五）、特發(fā)性斑狀色素減退：為多發(fā)境界清楚的圓形或多角形白斑，直徑28mm，常見于前臂及小腿伸側(cè)，隨年齡增加而數(shù)目增加。45六）、老年性

18、白斑：發(fā)生于中年以上，常見于老年人，主要見于胸、背、四肢、為豆大的圓形白斑，稍凹陷，散在分布不融合。46（七）、繼發(fā)性白斑：有原發(fā)疾病歷史色不減退局限在原發(fā)疾病皮損部位一般為暫時性，部分能自行恢復(fù)。 47（八）、單純糠診：是兒童青壯年的常見病，與季節(jié)無關(guān)，春天多見.皮疹主要為色素減退性圓形或卵圓形的斑片，上有細小鱗屑，多見于面部，能自行消退。 48（九）、花斑癬：發(fā)生于頸、軀干、上肢、為淡白色圓形或卵形斑，表面往往是鱗屑，損害中易找到真菌。鑒別要點：白癜風(fēng)無脫屑，用手指加壓皮損處，邊界更清晰；而花斑癬加壓后則界限更不清晰。49十）、麻風(fēng)：是由麻風(fēng)桿菌引起的慢性傳染性皮膚病，除有皮膚損害外，還有

19、神經(jīng)損害、粘膜損害及麻風(fēng)反應(yīng)陽性等癥狀。（50(十一）、白化?。杭易迨罚静∈侨砥つw、毛發(fā)和眼部色素的先天性減少或缺乏。毛發(fā)呈純白色、黃白色、并且纖細如絲。而白癜風(fēng)是后天發(fā)病，白斑周圍常有著色過深的邊緣，隨病程可增多、減少或消失。51治療（1）藥物治療；（2）手術(shù)治療；（3）中波UVB光治療；（4）血液治療。 52一.光化學(xué)療法經(jīng)典的光化學(xué)療法是一種利用光致敏效應(yīng)以加強紫外線治療皮膚病效果的方法。常用的光敏劑為 8-甲氧補骨脂素 (8-),經(jīng)外用或口服后結(jié)合長波紫外線 ()照射 ()。也可用5 -甲氧補骨脂素 (5-)替代 8- ,或采用窄波(311)治療。5-為結(jié)構(gòu)和 8-相似的呋喃香豆素

20、。其在治療時的適應(yīng)證、禁忌證與 8-相似。但 5-最小光毒量比 8-大 30% 50%,對無色素區(qū)的光毒性低 ;治療時副作用 (如厭食、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、紅斑 )發(fā)生率比 8-低 2 11倍。 531.補骨脂素 8-MOP或TMP仍然是治療白癜風(fēng)最有效的藥物 口服8-MOP 0.3-0.6mg/kg或0.6-0.9mg/kg，1.5-2.0小時后照長波紫外線或曬太陽（PUVA），開始時以12J/cm2，每次治療增加0.25J/cm2（III型皮膚）或每次治療增加0.5J/cm2（IIIIV型皮膚），每周2-3次連續(xù)治療3個月。 54外用8-甲氧補骨脂素應(yīng)少于全身體表面積的20，開始外用8-

21、甲氧補骨脂素時，根據(jù)病人的皮膚類型,濃度可選擇0.05或0.1，然后，白斑區(qū)照射人工UVA，光源距脫色區(qū)6英尺，照射30秒。每周23次。照射時間每次增加1530秒，至10分鐘止。一旦照射時間達到10分鐘，外用藥物濃度應(yīng)提高（0.10.15）并且間隔同樣時間。55PUVA是最古老的一種治療方法。但是它不適合10歲以下的小孩使用，治療時醫(yī)生會調(diào)節(jié)燈光直至皮膚出現(xiàn)粉紅色。并戴好太陽鏡保護眼睛。PUVA最常見的副作用是曬傷和因為吃藥引起的胃部不適。局部外用0.1%8-MOP溶液30min1h照長波紫外線或曬太陽，每周23次，對局限性患者實用且有效，避免了口服或注射的不良反應(yīng)56575859窄波UVB（

22、NB-UVB 311313nm）是比較新的有效的治療方法。它減少了紫外線對皮膚的輻射，此療法能快速激活酪氨酸酶的活性，使黑色素快速產(chǎn)生，適用病情面積較大的患者。機理：可能通過增加內(nèi)皮素-1,IL-1,酪氨酸酶的表達，同時誘導(dǎo)皮損內(nèi)浸潤的T淋巴細胞凋亡起作用。 窄波UVB療法避開了紫外線中會對人體產(chǎn)生危害的那部分波長，具有光毒性小，副作用小，色素恢復(fù)均勻，治療時間短等優(yōu)點60采用初始治療劑量為 75/2, 2次 /周 ,以后每次遞增 20%,直至出現(xiàn)局部紅斑 , 4個月后治療結(jié)果顯示 ,的治愈率為 67%, 治療局部紅斑、角化過度的發(fā)生率較低。等用初始治療劑量為 280/2, 3次 /周。在無局

23、部紅斑等刺激癥狀的前提下 ,每次治療劑量遞增 1 5%。當(dāng)色素恢復(fù)面積達 75%時 ,減為 2次 /周 ,維持 4周。再減為 1次 /周 ,維持 4周。色素恢復(fù)超過 75%。皮膚色型為、型的患者 ,色素恢復(fù)速度最快 ,而病程長的患者治愈率較低。 61白癜風(fēng)恢復(fù)的可能機制 補骨脂與雙鏈超螺旋DNA通過芳香基團、氫鍵、疏水鍵等相互作用。暴露于UV時，通過胸腺嘧啶堿基與對位嘧啶堿基交聯(lián)，發(fā)生光合作用。PUVA增加KC黑素體體積，但不增加其數(shù)量。正常培養(yǎng)MC暴露于PUVA，刺激酪氨酸酶（TYR）活性62在照射后皮膚，LC密度及MC的潛在抗原性下降。在照射后增色斑，具有強多巴活性的高反應(yīng)性MC及其樹突化

24、過程存在。 炎癥介質(zhì)如白三烯C4和D4體外也刺激MC增殖。毛囊外根鞘部存在一定數(shù)量的無功能黑素細胞，以毛囊中下部居多。白癜風(fēng)表皮內(nèi)黑素細胞完全消失，但毛囊外根鞘內(nèi)無功能黑素細胞仍然存在，其數(shù)量和分布與正常相近。 63二. 皮質(zhì)類固醇糖皮質(zhì)激素受體是甾體激素受體超家族成員，糖皮質(zhì)激素與其受體結(jié)合，通過抑制激活蛋白（AP)1和核因子（NF)kB的轉(zhuǎn)錄，發(fā)揮其抗炎和抑制免疫的作用。64外用和系統(tǒng)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療白癜風(fēng)，應(yīng)用不同的外用皮質(zhì)類固醇制劑治療白癜風(fēng)，發(fā)現(xiàn)面部和頸部較身體其它部位反應(yīng)好，泛發(fā)性白癜風(fēng)較節(jié)段性白癜風(fēng)反應(yīng)好。強效類固醇治療局限性白癜風(fēng)12月即可復(fù)色。肌肉內(nèi)注射促腎上腺皮質(zhì)激素也能

25、改善白癜風(fēng)。口服潑尼松5mg，3次/天或15mg 頓服，見效后每月遞減5mg維持3-6月，如服藥4-6周無效中止治療。65系統(tǒng)性皮質(zhì)類固醇適用于治療泛發(fā)型或自身抗體陽性的白癜風(fēng)患者。長期激素治療的副作用應(yīng)引起重視。外用皮質(zhì)類固醇的軟膏，霜劑，溶液和涂膜劑均可使用，間歇,交替使用，66三.免疫調(diào)節(jié)劑 針對白癜風(fēng)的免疫發(fā)病機制，試用免疫調(diào)節(jié)劑治療TFO LEV等可增強細胞免疫的功能。胎盤組織液，氮芥酒精可激活酪氨酸酶的活性從而加速黑素的合成67Protopic immunomodulator是一種比較新的白癜風(fēng)治療方法。Protopic是由日本的Fujisawa 醫(yī)藥公司生產(chǎn)的用來抑制白斑處局部皮

26、膚免疫反應(yīng)的藥膏。Protopic一般的使用方法是每天涂兩次，每周照射15-30分鐘的自然光，也有醫(yī)生選擇用窄波UVB的。Protopic有.03%（一般適用于兒童）和.1%（加強型）兩種型號。 68在局部的白斑區(qū)使用后，Protopic能夠阻止免疫系統(tǒng)攻擊黑色素細胞，從而使之成長和再生長。Protopic不容易地被人體的血液吸收，使治療真正限于局部69他克莫司（tacrolimus）又名 Fk506,是一種具有免疫活性的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，有很強的免疫抑制作用，系統(tǒng)用藥已較廣泛地應(yīng)用于抑制人體器官移植后的免疫排斥反應(yīng)，系統(tǒng)性用藥治療皮膚病已經(jīng)獲得了一定的成功，但其嚴重的全身不良反應(yīng)限制了它的應(yīng)

27、用。近年來，隨著其外用制劑的產(chǎn)生，拓展了它在皮膚科應(yīng)用的領(lǐng)域 70作用機理：T淋巴細胞是他克莫司作用的主要靶細胞， Fk506是通過與胞內(nèi)的FK結(jié)合蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，進而抑制細胞增殖的信號傳導(dǎo)通道而抑制T淋巴細胞的免疫活性。而白癜風(fēng)的發(fā)病與T細胞免疫功能異?？哼M有關(guān)。此外Fk506還能抑制多種炎癥因子的釋放。 71前列腺素E2(prostaglandinE2,PGE2) 作用機理：電鏡觀察發(fā)現(xiàn)PGE2有刺激黑素小體和黑素細胞樹突成熟的作用。還有作者認為是通過以下途徑起作用的，如影響黑素細胞對不良神經(jīng)刺激的反應(yīng)性，促進黑素細胞的增殖，通過直接或第二信使的介導(dǎo)作用增加酪氨酸酶的活性。阻斷C的抗原

28、遞呈功能，故其具有免疫抑制作用。 72四、氦氖激光 低能量氦氖激光（632.8nm）用來治療白癜風(fēng)，它是運用其生物刺激作用而非熱效應(yīng)。機理：1.激光照射可能會引起角質(zhì)形成細胞和纖維母細胞分泌的（bFGF）升高有關(guān),而該細胞因子是黑素細胞的促分裂因子用0，0.5，1.0，1.5J/cm2能量的氦氖激光照射體外培養(yǎng)的角質(zhì)形成細胞和纖維母細胞，并測定神經(jīng)生長因子（NGF）、bFGF、干細胞生長因子(SCF)、肝細胞生長因子（HGF）,內(nèi)皮素-1（ET-1）等含量。結(jié)果顯示角質(zhì)形成細胞和纖維母細胞分泌的bFGF和NGF濃度均和氦氖激光照射能量呈劑量依賴性。 732.將氦氖激光照射角質(zhì)形成細胞后的懸液加

29、入黑素細胞中能顯著增加黑素細胞DNA合成和線粒體酶的活性，3.氦氖激光照射能促進黑素細胞的移行氦氖激光照射體外培養(yǎng)的黑素細胞后和氦氖激光照射角質(zhì)形成細胞后的懸液加入體外培養(yǎng)的黑素細胞中均能促進黑素細胞的移行但加入bFGF，NGF等中和抗體對試驗結(jié)果無明顯影響，所以促進黑素細胞的移行和bFGF，NGF等細胞因子無關(guān)氦氖激光照射治療白癜風(fēng)可能還和其能刺激角質(zhì)形成細胞，纖維母細胞，或神經(jīng)末梢釋放其他黑素細胞促分裂因子有關(guān) 74卡泊三醇（calcipotriol） 卡泊三醇是維生素3的一種衍生物,機理：卡泊三醇通過激活黑素細胞上的1,25-二羥維生素3受體或者改善皮損區(qū)黑素細胞鈣的轉(zhuǎn)運起作用體外試驗顯

30、示維生素3可加強酪氨酸酶的活性和黑素產(chǎn)量 75氟脲嘧啶 氟脲嘧啶（5-FU）通過與脫氧尿苷競爭胸苷酸合成酶抑制細胞活性。用搽皮儀或砂紙磨擦皮膚，5-FU霜封包應(yīng)用110天。復(fù)色最早可于1月后見到。盡管13的病人1年內(nèi)復(fù)發(fā)，但6064的病人復(fù)色較好76Pseudocatalase（Pcat）Pcat也是一種比較新的治療方法。其每天涂抹兩次，目的是降低白斑區(qū)皮膚表層過量的過氧化氫，給黑色素細胞創(chuàng)造一個健康的生存環(huán)境，使其數(shù)量上得以增加。Pcat通常也會和窄波UVB聯(lián)合使用。Pcat不是光敏的，它和窄波UVB聯(lián)合使用不會產(chǎn)生問題。77五.308nm氙氯激光(xenonchloride 準分子激光):

31、 為連續(xù)的 脈沖氣體激光，其波長在UVB范圍內(nèi)，是UVB中最具有生物活性的波長，其穿透皮膚最深，達到真皮淺層。其作用機理可能和其特殊光生物學(xué)作用有關(guān)，相同能量的308nm氙氯激光和窄波UVB照射體外培養(yǎng)的T細胞發(fā)現(xiàn)氙氯激光引起T細胞凋亡的作用的更強，療效更高。78六.脫色療法 將殘存的正常色素去除而達到膚色一致的效果。這類藥物有氫醌、氫醌單苯醚等。氫醌單苯醚和有關(guān)化合物的脫色機制可能為：醌能形成活動的自由基進入黑素細胞漿，氧化黑素細胞的脂蛋白膜，改變黑素體結(jié)構(gòu)，使其更容易降解并引起MC細胞器斷裂、溶解。造成細胞損傷并釋放細胞抗原，引起自身免疫反應(yīng)，損害其它黑色素細胞；氫醌能抑制酪氨酸酶活性。

32、氫醌單苯醚20濃度，在泛發(fā)性白癜風(fēng)有色素區(qū)域應(yīng)用，每天2次。毛囊最后脫色，停止治療后最先復(fù)色。通常應(yīng)用氫醌單苯醚10月以上，79改變與白癜風(fēng)類似。由于脫色的程度不能控制，而且應(yīng)用氫醌及其單苯醚可能導(dǎo)致永久脫色，因此這種方法僅限用于泛發(fā)性白癜風(fēng)患者小片正常皮島或白斑邊緣的脫色。對于那些白斑面積大于皮膚面積50的患者來說，脫色療法可能是最好的治療選擇。在用藥的兩個小時之內(nèi)患者必須避免與其他人的皮膚接觸，主要的副作用是皮膚發(fā)炎（紅腫）?；颊呖赡軙杏X癢或者皮膚干燥。脫色通常是永久性的不能逆轉(zhuǎn)。80七.激態(tài)原子激光是UV燈的高度集中的光束，直接作用于白斑區(qū)，而不影響周圍的正常皮膚。一個優(yōu)點是不需要藥物

33、，另外不會有副作用。最近這種療法已經(jīng)通過了美國食品與藥品管理委員會的批準，一種叫做Xtrac 激光燈很多患者使用它取得了良好的效果。81八 細胞因子和生長因子 白癜風(fēng)皮損處的缺失可能與控制生長、移行的生長因子及其受體缺乏有關(guān)。與分裂、移行相關(guān)的因子包括 :酪氨酸酶受體生長因子 (如堿性成纖維細胞生長因子);轉(zhuǎn)化生長因子 -、干細胞因子白三烯 (4、4)和蛋白及受體生長因子如內(nèi)皮素 - 1( - 1)。其中、4、 - 1對有化學(xué)趨化作用。目前認為光療引起色素恢復(fù)是刺激合成 - 1、 - 6、腫瘤壞死因子和 ,從而引起毛囊外毛根鞘處未活化的分裂、移行和成熟。有可能通過直接在皮損部位注射上述細胞因子

34、和生長因子來達到治療白癜風(fēng)的目的。82九.美容治療化妝品和外用染料可遮蓋脫色斑或斑片，特別是可見部位損害如面、頸、手等。特殊品牌的化妝品如Covermark，含有二羥基丙酮，能與白癜風(fēng)最表層皮膚蛋白質(zhì)氨基酸上的游離氨基結(jié)合，通過縮聚形成一種深于白斑，類似正常皮膚顏色的蛋白黑素（melanoidins），均勻遮蓋在白斑皮膚上。用法：每日2次，連續(xù)使用23月可達滿意遮蓋、美容和化妝效果。83十.黑素細胞移植-外科治療白癜風(fēng)的病理變化是在表皮的基底層黑素細胞。它的胞漿有很多樹枝狀突起和其他表皮細胞連接 ,其主要功能是氧化合成黑素 ,然后由樹枝狀突起輸送到表皮內(nèi) ,使皮膚具有一定顏色。因此 ,黑素數(shù)量

35、多少是決定皮膚顏色深淺的主要因素。表皮移植的原理就是將病人正常部位含有黑素細胞的表皮取下來 ,移植到白斑部位 ,使黑素細胞能夠重新生長 ,制造黑素 ,從而使病變部位恢復(fù)正常皮膚顏色。 84如果外用類固醇或PUVA治療不能復(fù)色，可選擇外科手段。根據(jù)移植物成分的不同分為組織移植和細胞移植。組織移植包括全厚皮片移植、裂層皮片移植、發(fā)皰移植和培養(yǎng)表皮移植 ;細胞移植包括未培養(yǎng)的角質(zhì)形成細胞 ()和移植 ,以及培養(yǎng)后的移植。包括自體表皮移植，自體表皮細胞懸液移植，自體黑素細胞移植，異體黑素細胞移植851 、表皮移植 用吸皰器200500mHg壓力12小時或液氮冷凍2025秒，在供皮區(qū)和受皮區(qū)形成水皰。去

36、除受皮區(qū)水皰表皮，貼上供皮區(qū)表皮，加壓包扎。12周后可見色素沉著。13月可見完全復(fù)色。吸皰可用任何辦法。用負壓吸皰器吸皰復(fù)色較好，病人無痛苦而且能提供較大皮片。液氮在較小區(qū)域誘皰較好。但是，外用PUVA預(yù)處理供皮區(qū)，以刺激黑素形成，在受皮區(qū)白癜風(fēng)損害處可提高復(fù)色。用表皮移植方法，瘢痕的發(fā)生率低。 862、 自體皮膚小片移植 在非暴露區(qū)附近及受皮區(qū)治療部位，用小鉆孔器制備活檢標本，分離植入白癜風(fēng)皮損內(nèi)，間隔45mm。實驗治療選擇白癜風(fēng)損害內(nèi)植入35個小移植片，以確定這種方法的功效。2月后，如果復(fù)色從供皮區(qū)組織擴散，即可進行全面移植。在每一受皮區(qū)部位，通常發(fā)生25mm的離心性色素再生。UVA照射可

37、有助于復(fù)色。這種方法對節(jié)段性白癜風(fēng)療效較好，但可出現(xiàn)圓點狀疤痕。 873、 非培養(yǎng)MC移植 枕部皮膚剃毛常規(guī)消毒，含腎上腺素1利多卡因局部浸潤麻醉，用取皮刀制備數(shù)個2cm區(qū)域皮片，置入含0.25胰蛋白酶培養(yǎng)皿中，4孵育18小時，皮損區(qū)棉簽法1015秒液氮制皰，每皰間距12cm。次日，虹膜剪分離表皮，室溫下EDTA處理15分鐘后放入生理鹽水中，用匙突輕輕摩擦表皮片，分離表皮細胞（主要為角朊細胞和黑素細胞），攪動溶液及皮片分離細胞，去除殘余皮片，胰島素注射器抽取細胞懸液，每皰注射0.1ml。注射前水皰液部分抽出，注射后休息20分鐘，細胞懸液沉淀。移植區(qū)包扎固定。 884、 體外培養(yǎng)表皮移植 在受皮

38、區(qū)和供皮區(qū)，用負壓吸皰或液氮誘皰取下供皮區(qū)表皮，制備110cm 的有色素皮片，用胰蛋白酶處理，分離MC，細胞培養(yǎng)3周。分離粘附于凡士林網(wǎng)紗的MC，植入受皮區(qū)（已去除表皮的白癜風(fēng)皮損區(qū)），敷料覆蓋，彈力繃帶固定。利用這種技術(shù)還可把培養(yǎng)細胞注入皰內(nèi)。用體外移植辦法，復(fù)色面積可比供皮區(qū)大10倍，盡管需要MC大量增殖覆蓋受皮區(qū)。受皮區(qū)可發(fā)生雜色性花斑狀復(fù)色，89為提高移植成功率 ,在移植過程中 ,有加用黑素生成素、嗜鹼性成纖維細胞生長因子、內(nèi)皮素等可提高療效。表皮移植治療白癜風(fēng)的近期臨床療效是肯定的 , 成功率約在 80%9 0%。白癜風(fēng)病人的病理變化不僅僅局限在白斑部位 ,而且遠離白斑部的皮膚也不正

39、常。電鏡顯示病人的表皮的黑素細胞、角朊細胞以及郎格罕細胞都有變性、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等病理變化 ,說明白癜風(fēng)病人的正常皮膚已經(jīng)受到損害 ,不是完全正常的。 90哪種方法效果好各種移植方法比較 ,各有優(yōu)缺點。自體表皮移植方法簡單 ,療效好 ,不要求很高的條件 ,便于推廣 ,缺點是需同時在自身皮膚發(fā)皰取表皮 ,對大面積白斑治療有實際困難 ,對某些特殊部位如眼、口周圍、凹凸不平地方操作起來也有一定難度。自體表皮細胞懸液移植方法取皮區(qū)相對較小 ,移植面積較大 ,受到病人歡迎 ,療效也好。但取皮時要求技術(shù)熟練 ,掌握好取皮厚度 ,不可深達真皮 ,否則有可能在供皮區(qū)形成瘢痕。91自身黑素細胞移植的優(yōu)點是療效肯定

40、,而且僅取一片皮膚即可做多處移植 ,方便病人。但其要求條件高 ,要有細胞培養(yǎng)實驗室及相應(yīng)人力、物力、技術(shù)等各方面條件 ,細胞培養(yǎng)液中加有促分裂劑 (如),這些物質(zhì)是否會對人體有害 ?含有培養(yǎng)液的黑素細胞移植對人體的安全性異體黑素細胞移植比自體黑素細胞移植又前進了一步 ,應(yīng)該說有很好的應(yīng)用前景 ,可以減少病人取自身表皮的痛苦 ,也可以應(yīng)用于病變面積較大的病人 ,既提高了療效 ,又方便了病人。但目前還有很多問題沒有完全解決 ,如排斥反應(yīng)等92哪些病人適合表皮移植表皮移植作為一個治療方法 ,對白癜風(fēng)是有效的 ,但不是所有病人都能用 ,應(yīng)該選擇合適的病人。它的適應(yīng)癥是靜止期 (穩(wěn)定期 )病人 ,對限局

41、型、節(jié)段型病例效果最好。病變廣泛的散發(fā)型、泛發(fā)型病例具體操作會有些困難 ,這些病人應(yīng)采取綜合療法。表皮移植施術(shù)部位主要選擇影響美容的地方 ,如面部、頸部、外露部白斑等。進行期 (活動期 )病人最好不要做表皮移植 , 要用其他方法 (如藥物、理療等 )治療控制病情后 ,才能考慮表皮移植。對于有瘢痕體質(zhì)病人 ,進行表皮移植要慎重 ,以免移植后發(fā)生瘢痕形成。此外 ,年齡太小、不合作病人不要做。93選擇好供體部位最為重要 ,最好是非暴露部位的正常皮膚 ,一般在腹部 ,不要選擇在白斑附近的正常皮膚 ,最好在離白斑至少 10以上的區(qū)域最佳治療時間手術(shù)操作中要注意無菌手術(shù) ,避免感染 ,掌握好負壓大小 ,壓

42、力不要太高 ,以免出血影響效果。治療最好分期分批 ,一次不要面積太大 ,在移植同時最好配合藥物治療 ,以避免其他部位再出現(xiàn)新的白斑。94手術(shù)治療：適用于一年以上不擴散，正處于穩(wěn)定期的白癜風(fēng)患者。如果患區(qū)面積較小，可采用黑色素細胞種植術(shù)治療，一次性治愈，愈后不復(fù)發(fā)。此治療方法適合節(jié)段型的白癜風(fēng)患者，病情多呈單側(cè)分布、毛發(fā)變白。 95兒童白癜風(fēng)的發(fā)病在上升。兒童白癜風(fēng)25%在10歲以前發(fā)病，12歲以下兒童占23-26%。 一、兒童白癜風(fēng)的特點 兒童白癜風(fēng)有以下幾個特點：1.發(fā)病年齡：最短的出現(xiàn)在出生后3天，兒童白癜風(fēng)的平均發(fā)病年齡為4.6-4.8歲， 2.女孩多見。3.分型以節(jié)段型多見，局限型次之

43、。4.有家族史患者的占11.2-17.32%。965.兒童白癜風(fēng)眼睛易受累。6.暈痣的發(fā)生率高為8.5%,明顯高于普通人群的0.07%。7.外傷之后易引起同形反應(yīng)。8.胃腸功能紊亂明顯。97二、兒童治療的特殊性 常規(guī)治療中，不宜在兒童中使用的：（1）系統(tǒng)口服皮質(zhì)類固醇激素：會出現(xiàn)系統(tǒng)或局部的副作用；（2）PUVA：12歲以下兒童不宜；（3）局部PUVA：5歲以下兒童不宜；（4）手術(shù)移植：98常規(guī)治療中，可在兒童使用：（1）局部外用低中效皮質(zhì)激素:傾向于不含氟的糖皮質(zhì)激素。適確得霜治療兒童白癜風(fēng)小于3個月安全（一般主張用2周停1周），大于3個月提倡間斷使用，其有效率為50%左右；（2）免疫增強劑：TF、左旋咪唑等，左旋咪唑6-10歲，100mg/d,2天/周;6歲以下，50mg/d，2天/周；（3）微量元素；（4）口服3-MOP(0.3mg/kg/次)+日曬，不宜連續(xù)2天,療效71%左右；（5）L-苯丙氨酸+UVA：注意肝毒。 99三、兒童白癜風(fēng)的治療