企業(yè)排污申請(qǐng)表（試行）-通用

1、件2排污許可證申請(qǐng)表（ 試 行 ）（首次申請(qǐng)延續(xù)變更）單位名稱： 注冊(cè)地址：行業(yè)類別： 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 固定電話：移動(dòng)電話：企業(yè)蓋章： 申請(qǐng)日期： 年 月 日一、排污單位基本情況（一）排污單位基本信息表1 排污單位基本信息表單位名稱自動(dòng)生成注冊(cè)地址自動(dòng)生成生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址自動(dòng)生成郵政編碼（1）行業(yè)類別 是否投產(chǎn)（2）是 否投產(chǎn)日期（3）年 月 日是否需要改正是 否生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所中心經(jīng)度（4） 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所中心緯度（5） 組織機(jī)構(gòu)代碼自動(dòng)生成統(tǒng)一社會(huì)信用代碼自動(dòng)生成技術(shù)負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話所在地是否屬于大氣重點(diǎn)控制區(qū)（6）是 否所在地是否屬

2、于總磷控制區(qū)（7）是 否所在地是否屬于總氮控制區(qū)（7）是 否所在地是否屬于重金屬污染特別排放限值實(shí)施區(qū)域（8）是 否是否位于工業(yè)園區(qū)（9）是 否所屬工業(yè)園區(qū)名稱是否有環(huán)評(píng)審批文件是 否環(huán)境影響評(píng)價(jià)審批文件文號(hào)或備案編號(hào)（10）是否有地方對(duì)違規(guī)項(xiàng)目的認(rèn)定或者備案文件（11）是 否認(rèn)定或者備案文件文號(hào)是否需要改正（12）是 否排污許可證管理類別（13）重點(diǎn) 簡(jiǎn)化是否有主要污染物總量分配計(jì)劃文件（14）是 否總量分配計(jì)劃文件文號(hào)二氧化硫總量指標(biāo)（t/a）（備注）氮氧化物總量指標(biāo)（t/a）（備注）化學(xué)需氧量總量指標(biāo)（t/a）（備注）氨氮總量指標(biāo)（t/a）（備注）其他污染物總量指標(biāo)（如有）（備注）注：（

3、1）指生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址所在地郵政編碼。（2）xxxx年1月1日起，正在建設(shè)過程中，或者已建成但尚未投產(chǎn)的，選“否”；已經(jīng)建成投產(chǎn)并產(chǎn)生排污行為的，選“是”。（3）指已投運(yùn)的排污單位正式投產(chǎn)運(yùn)行的時(shí)間，對(duì)于分期投運(yùn)的排污單位，以先期投運(yùn)時(shí)間為準(zhǔn)。（4）、（5）指生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所中心經(jīng)緯度坐標(biāo)，可通過全國排污許可證管理信息平臺(tái)中的GIS系統(tǒng)點(diǎn)選后自動(dòng)生成經(jīng)緯度。（6）“大氣重點(diǎn)控制區(qū)”指生態(tài)環(huán)境部關(guān)于大氣污染特別排放限值的執(zhí)行范圍。（7）總磷、總氮控制區(qū)是指關(guān)于印發(fā)生態(tài)環(huán)境保護(hù)規(guī)劃的通知（201665號(hào)）以及生態(tài)環(huán)境部相關(guān)文件中確定的需要對(duì)總磷、總氮進(jìn)行總量控制的區(qū)域。（8）是指各省根據(jù)土壤污染防治行

4、動(dòng)計(jì)劃確定重金屬污染排放限值的礦產(chǎn)資源開發(fā)活動(dòng)集中的區(qū)域。（9）是指各級(jí)人民設(shè)立的工業(yè)園區(qū)、工業(yè)集聚區(qū)等。（10）是指環(huán)境影響評(píng)價(jià)報(bào)告書、報(bào)告表的審批文件號(hào)，或者是環(huán)境影響評(píng)價(jià)登記表的備案編號(hào)。（11）對(duì)于按照關(guān)于化解產(chǎn)能嚴(yán)重過剩矛盾的指導(dǎo)意見（201341號(hào)）和辦公廳關(guān)于加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)管執(zhí)法的通知要求，經(jīng)地方人民依法處理、整頓規(guī)范并符合要求的項(xiàng)目，須列出證明符合要求的相關(guān)文件名和文號(hào)。（12）指首次申請(qǐng)排污許可證時(shí)，存在未批先建或不具備達(dá)標(biāo)排放能力的，且受到生態(tài)環(huán)境部門處罰的排污單位，應(yīng)選擇“是”，其他選“否”。（13）排污單位屬于固定污染源排污許可分類管理名錄中排污許可重點(diǎn)管理的，選擇“重點(diǎn)”

5、；簡(jiǎn)化管理的，選擇“簡(jiǎn)化”。（14）對(duì)于有主要污染物總量控制指標(biāo)計(jì)劃的排污單位，須列出相關(guān)文件文號(hào)（或者其他能夠證明排污單位污染物排放總量控制指標(biāo)的文件和法律文書），并列出上一年主要污染物總量指標(biāo)；對(duì)于總量指標(biāo)中包括自備電廠的排污單位，應(yīng)當(dāng)在備注欄對(duì)自備電廠進(jìn)行單獨(dú)說明。（二）主要產(chǎn)品及產(chǎn)能表2 主要產(chǎn)品及產(chǎn)能信息表序號(hào)主要生產(chǎn)單元名稱主要工藝名稱（1）生產(chǎn)設(shè)施名稱（2）生產(chǎn)設(shè)施編號(hào)設(shè)施參數(shù)（3）產(chǎn)品名稱（4）生產(chǎn)能力（5）計(jì)量單位設(shè)計(jì)年生產(chǎn)時(shí)間（h）（6）是否屬于淘汰或落后生產(chǎn)工藝裝備、落后產(chǎn)品(7)其他參數(shù)名稱設(shè)計(jì)值計(jì)量單位是否注：（1）指主要生產(chǎn)單元所采用的工藝名稱。（2）指某生產(chǎn)單元中

6、主要生產(chǎn)設(shè)施（設(shè)備）名稱。（3）指設(shè)施（設(shè)備）的設(shè)計(jì)規(guī)格參數(shù)，包括參數(shù)名稱、設(shè)計(jì)值、計(jì)量單位。（4）指相應(yīng)工藝中主要產(chǎn)品名稱。（5）指相應(yīng)工藝中主要產(chǎn)品設(shè)計(jì)產(chǎn)能。（6）指相應(yīng)工藝的設(shè)計(jì)年生產(chǎn)時(shí)間。（7）按照經(jīng)濟(jì)綜合宏觀調(diào)控部門會(huì)同有關(guān)部門發(fā)布的產(chǎn)業(yè)政策目錄來確定。（三）主要原輔材料及燃料表3 主要原輔材料及燃料信息表序號(hào)主要生產(chǎn)單元種類（1）名稱（2）設(shè)計(jì)年最大使用量計(jì)量單位（3）有毒有害物質(zhì)（4）成分占比（%）其他信息原料及輔料1如有原料輔料2燃料序號(hào)燃料名稱灰分(%)硫分(%、mg/m3)揮發(fā)分(%)熱值(MJ/kg、MJ/m3)年最大使用量（萬t/a、萬m3/a）其他信息12注：（1）指

7、材料種類，選填“原料”或者“輔料”。（2）指原料、輔料名稱。（3）指萬t/a、萬m3/a等。（4）指有毒有害物質(zhì)或者元素，及其在原料或者輔料中的成分占比，如氟元素（0.1%）。（四）產(chǎn)排污環(huán)節(jié)、污染物及污染防治設(shè)施表4 廢氣產(chǎn)排污環(huán)節(jié)、污染物及污染防治設(shè)施信息表序號(hào)生產(chǎn)設(shè)施編號(hào)生產(chǎn)設(shè)施名稱（1）對(duì)應(yīng)產(chǎn)污環(huán)節(jié)名稱（2）污染物種類（3）排放形式（4）污染防治設(shè)施有組織排放口編號(hào)（6）排放口名稱排放口設(shè)置是否符合要求（7）排放口類型污染防治設(shè)施編號(hào)污染防治設(shè)施名稱（5）污染防治設(shè)施工藝是否為可行技術(shù)有組織無組織是否如否，應(yīng)當(dāng)提供相關(guān)證明材料是否主要排放口一般排放口注：（1）指主要生產(chǎn)設(shè)施。（2）指生

8、產(chǎn)設(shè)施對(duì)應(yīng)的主要產(chǎn)污環(huán)節(jié)名稱。（3）以相應(yīng)排放標(biāo)準(zhǔn)中確定的污染因子為準(zhǔn)。（4）指有組織排放或者無組織排放。（5）污染防治設(shè)施名稱，對(duì)于有組織廢氣，以火電行業(yè)為例，污染防治設(shè)施名稱包括三電場(chǎng)靜電除塵器、四電場(chǎng)靜電除塵器、普通袋式除塵器、覆膜濾料袋式除塵器等。（6）排放口編號(hào)可按照地方生態(tài)環(huán)境主管部門現(xiàn)有編號(hào)進(jìn)行填寫或者由排污單位自行編制。（7）指排放口設(shè)置是否符合排放口規(guī)范化整治技術(shù)要求等相關(guān)文件的規(guī)定。表5 廢水類別、污染物及污染防治設(shè)施信息表序號(hào)廢水類別（1）污染物種類（2）污染防治設(shè)施排放去向（4）排放方式（5）排放規(guī)律（6）排放口編號(hào)（7）排放口名稱排放口設(shè)置是否符合要求（8）排放口類型

9、污染防治設(shè)施名稱（3）污染防治設(shè)施編號(hào)污染防治設(shè)施工藝是否為可行技術(shù)是否如否，應(yīng)當(dāng)提供相關(guān)證明材料間接排放直接排放其他主要排放口一般排放口注：（1）指產(chǎn)生廢水的工藝、工序，或者廢水類型的名稱。（2）以相應(yīng)排放標(biāo)準(zhǔn)中確定的污染因子為準(zhǔn)。（3）指主要污水處理設(shè)施名稱，如“綜合污水處理站”“生活污水處理系統(tǒng)”等。（4）包括廢水在廠區(qū)內(nèi)的排放去向，如去車間或者生產(chǎn)設(shè)施廢水處理系統(tǒng)、去生活污水處理系統(tǒng)、去生產(chǎn)廢水處理系統(tǒng)、去廠內(nèi)綜合污水處理站等；也包括廢水出廠界后的排放去向，如去工業(yè)園區(qū)集中污水處理廠、市政污水處理廠、進(jìn)入海域，進(jìn)入江河、湖、庫等水環(huán)境；以及不外排，如全部在工序內(nèi)部循環(huán)使用、全廠廢水經(jīng)處

10、理后全部回用不向環(huán)境排放。（5）間接排放是指廢水出廠界后進(jìn)入工業(yè)園區(qū)集中污水處理廠等，不直接排入環(huán)境水體的排放方式，其中車間或生產(chǎn)設(shè)施排放口也選擇“間接排放”；直接排放是指廢水出廠界后直接排入環(huán)境水體的排放方式；其他未出廠界的廢水排放方式均選擇“其他”。（6）包括連續(xù)排放、周期性排放、沖擊型排放。 （7）排放口編號(hào)可按照地方生態(tài)環(huán)境主管部門現(xiàn)有編號(hào)進(jìn)行填寫或者由排污單位自行編制。（8）指排放口設(shè)置是否符合排放口規(guī)范化整治技術(shù)要求等相關(guān)文件的規(guī)定。二、大氣污染物排放（一）排放口表6 大氣排放口基本情況表序號(hào)排放口編號(hào)排放口名稱污染物種類排放口地理坐標(biāo)（1）排氣筒高度（m）排氣筒出口內(nèi)徑（m）（2

11、）經(jīng)度緯度自動(dòng)生成自動(dòng)生成自動(dòng)生成 注：（1）指排氣筒所在地經(jīng)緯度坐標(biāo)，可通過全國排污許可證管理信息平臺(tái)中的GIS系統(tǒng)點(diǎn)選后自動(dòng)生成經(jīng)緯度。（2）對(duì)于不規(guī)則形狀排氣筒，填寫等效內(nèi)徑。表7 廢氣污染物排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)表序號(hào)排放口編號(hào)排放口名稱污染物種類國家或者地方污染物排放標(biāo)準(zhǔn)（1）環(huán)境影響評(píng)價(jià)審批意見要求（2）承諾更加嚴(yán)格排放限值（3）名稱濃度限值(mg/Nm3)速率限值(kg/h)自動(dòng)生成自動(dòng)生成自動(dòng)生成注：（1）指對(duì)應(yīng)排放口須執(zhí)行的國家或者地方污染物排放標(biāo)準(zhǔn)的名稱、編號(hào)及濃度限值。（2）新增污染源必填。（3）如火電廠超低排放濃度限值。（二）有組織排放信息表8 大氣污染物有組織排放表序號(hào)排放口編

12、號(hào)排放口名稱污染物種類申請(qǐng)?jiān)S可排放濃度限值（mg/Nm3）申請(qǐng)?jiān)S可排放速率限值(kg/h)申請(qǐng)年許可排放量限值（t/a）申請(qǐng)?zhí)厥鈺r(shí)段排放濃度限值（mg/Nm3）（1）申請(qǐng)?zhí)厥鈺r(shí)段許可排放量限值（t/a）（2）第一年第二年第三年第四年第五年主要排放口自動(dòng)生成自動(dòng)生成自動(dòng)生成主要排放口合計(jì)顆粒物SO2NOxVOCs一般排放口自動(dòng)生成自動(dòng)生成自動(dòng)生成一般排放口合計(jì)顆粒物SO2NOxVOCs全廠有組織排放總計(jì)（3）全廠有組織排放總計(jì)（3）顆粒物SO2NOxVOCs注：（1）（2）指地方制定的環(huán)境質(zhì)量限期達(dá)標(biāo)規(guī)劃、重污染天氣應(yīng)對(duì)措施中對(duì)排污單位有更加嚴(yán)格的排放控制要求。（3）“全廠有組織排放總計(jì)”指的是

13、，主要排放口與一般排放口之和數(shù)據(jù)。申請(qǐng)年許可排放量限值計(jì)算過程：（包括方法、公式、參數(shù)選取過程，以及計(jì)算結(jié)果的描述等內(nèi)容）申請(qǐng)?zhí)厥鈺r(shí)段許可排放量限值計(jì)算過程：（包括方法、公式、參數(shù)選取過程，以及計(jì)算結(jié)果的描述等內(nèi)容）（三）無組織排放信息表9 大氣污染物無組織排放表序號(hào)產(chǎn)污環(huán)節(jié)（1）無組織排放編號(hào)（2）污染物種類主要污染防治措施國家或者地方污染物排放標(biāo)準(zhǔn)其他信息年許可排放量限值（t/a）申請(qǐng)?zhí)厥鈺r(shí)段許可排放量限值（t/a）名稱濃度限值（mg/Nm3）第一年第二年第三年第四年第五年1自動(dòng)生成自動(dòng)生成自動(dòng)生成2全廠無組織排放總計(jì)全廠無組織排放總計(jì)顆粒物SO2NOxVOCs注：（1）主要可分為設(shè)備與管

14、線組件泄漏、儲(chǔ)罐泄漏、裝卸泄漏、廢水集輸儲(chǔ)存處理、原輔材料堆存及含VOCs物料的存儲(chǔ)、輸送、投料、裝卸等環(huán)節(jié)。 （2）如果是廠房、設(shè)備、罐區(qū)等的無組織排放，則采用設(shè)備編號(hào)；如果是廠界無組織排放，則由企業(yè)自行編號(hào)。（四）排污單位大氣排放總許可量表10 排污單位大氣排放總許可量序號(hào)污染物種類第一年（t/a）第二年（t/a）第三年（t/a）第四年（t/a）第五年（t/a）1顆粒物2SO23NOx4VOCs5注：本表應(yīng)填寫表8和表9中“全廠有組織排放總計(jì)”與“全廠無組織排放總計(jì)”之和，且與排污單位已有的依法分解落實(shí)到本單位的重點(diǎn)污染物排放 總量控制指標(biāo)取嚴(yán)后的數(shù)值。三、水污染物排放（一）排放口表11

15、廢水直接排放口基本情況表序號(hào)排放口編號(hào)排放口名稱排放口地理坐標(biāo)（1）外排去向排放規(guī)律間歇排放時(shí)段受納環(huán)境水體信息匯入受納環(huán)境水體處地理坐標(biāo)（4）其他信息經(jīng)度緯度名稱（2）受納水體功能目標(biāo)（3）經(jīng)度緯度1自動(dòng)生成自動(dòng)生成自動(dòng)生成自動(dòng)生成2雨水排口手動(dòng)填寫手動(dòng)填寫手動(dòng)填寫手動(dòng)填寫手動(dòng)填寫手動(dòng)填寫手動(dòng)填寫手動(dòng)填寫手動(dòng)填寫手動(dòng)填寫注：（1）對(duì)于直接排放至地表水體的排放口，指廢水排出廠界處經(jīng)緯度坐標(biāo)；可通過全國排污許可證管理信息平臺(tái)中的GIS系統(tǒng)點(diǎn)選后自動(dòng)生成經(jīng)緯度。（2）指受納水體的名稱，如南沙河、太子河、溫榆河等。（3）指對(duì)于直接排放至地表水體的排放口，其所處受納水體功能類別，如類、類、類等。（4）

16、對(duì)于直接排放至地表水體的排放口，指廢水匯入地表水體處經(jīng)緯度坐標(biāo)；可通過全國排污許可證管理信息平臺(tái)中的GIS系統(tǒng)點(diǎn)選后自動(dòng)生成經(jīng)緯度。廢水向海洋排放的，應(yīng)當(dāng)填寫岸邊排放或者深海排放。深海排放的，還應(yīng)當(dāng)說明排放口的深度、與岸線直線距離。在其他信息中填寫。表12 廢水車間或者生產(chǎn)設(shè)施排放口及間接排放口基本情況表序號(hào)排放口編號(hào)排放口名稱排放口地理坐標(biāo)（1）排放去向排放規(guī)律間歇排放時(shí)段受納污水處理廠信息經(jīng)度緯度名稱（2）污染物種類排水協(xié)議規(guī)定的濃度限值(mg/L)（如有）（3）國家或者地方污染物排放標(biāo)準(zhǔn)濃度限值(mg/L)（4）1自動(dòng)生成自動(dòng)生成自動(dòng)生成自動(dòng)生成2注：（1）對(duì)于排至廠外城鎮(zhèn)或者工業(yè)污水集

17、中處理設(shè)施的排放口，指廢水排出廠界處經(jīng)緯度坐標(biāo)；對(duì)納入管控的車間或者生產(chǎn)設(shè)施排放口，指廢水排出車間或者生產(chǎn)設(shè)施邊界處經(jīng)緯度坐標(biāo)；可通過全國排污許可證管理信息平臺(tái)中的GIS系統(tǒng)點(diǎn)選后自動(dòng)生成經(jīng)緯度。（2）指廠外城鎮(zhèn)或者工業(yè)污水集中處理設(shè)施名稱，如酒仙橋生活污水處理廠、宏興化工園區(qū)污水處理廠等。（3）屬于選填項(xiàng)，指排污單位與受納污水處理廠等協(xié)商的污染物排放濃度限值要求。（4）指污水處理廠廢水排入環(huán)境水體時(shí)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行的國家或地方污染物排放標(biāo)準(zhǔn)濃度限值(mg/L)。表13 廢水污染物排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)表序號(hào)排放口編號(hào)污染物種類國家或者地方污染物排放標(biāo)準(zhǔn)（1）排水協(xié)議規(guī)定的濃度限值（如有）（2）環(huán)境影響評(píng)價(jià)審批

18、意見要求（3）承諾更加嚴(yán)格排放限值名稱濃度限值(mg/L)1自動(dòng)生成自動(dòng)生成2注：（1）指對(duì)應(yīng)排放口須執(zhí)行的國家或者地方污染物排放標(biāo)準(zhǔn)的名稱及濃度限值。（2）屬于選填項(xiàng)，指排污單位與受納污水處理廠等協(xié)商的污染物排放濃度限值要求。（3）新增污染源必填。（二）申請(qǐng)排放信息表14 廢水污染物排放序號(hào)排放口編號(hào)排放口名稱污染物種類申請(qǐng)排放濃度限值（mg/L）申請(qǐng)年排放量限值（t/a）（1）申請(qǐng)?zhí)厥鈺r(shí)段排放量限值第一年第二年第三年第四年第五年主要排放口1自動(dòng)生成自動(dòng)生成自動(dòng)生成2主要排放口合計(jì)CODcr自動(dòng)生成自動(dòng)生成自動(dòng)生成自動(dòng)生成自動(dòng)生成NH3-N一般排放口1自動(dòng)生成自動(dòng)生成自動(dòng)生成2一般排放口合計(jì)CODcrNH3-N全廠排放口全廠排放口合計(jì)CODcrNH3-N注：排入城鎮(zhèn)集中污水處理設(shè)施的生活污水無需申請(qǐng)?jiān)S可排放量。申請(qǐng)年許可排放量限值計(jì)算過程：（包括方法、公式、參數(shù)選取過程，以及計(jì)算結(jié)果的描述等內(nèi)容） 申請(qǐng)?zhí)厥鈺r(shí)段許可排放量限值計(jì)算過程：（包括方法、公式、參數(shù)選取過程，以及計(jì)算結(jié)果的描述等內(nèi)容）四、環(huán)境管理要求（一）自行監(jiān)測(cè)表15 自行監(jiān)測(cè)及記錄信息表序號(hào)污染源類別排放口編號(hào)排放口名稱監(jiān)測(cè)內(nèi)容（1）污染物名稱監(jiān)測(cè)設(shè)施自動(dòng)監(jiān)測(cè)是否聯(lián)網(wǎng)自動(dòng)監(jiān)測(cè)儀器名稱自動(dòng)監(jiān)測(cè)設(shè)施安裝位置自動(dòng)監(jiān)測(cè)設(shè)施是否符合安裝