補充商業(yè)保險

1、.：.；“補充醫(yī)保作用小,商業(yè)安康險應參與第三方管理2021年4月6日新醫(yī)改方案正式公布,涉及商業(yè)安康險的內(nèi)容主要有兩個方面,即“參與社會根本醫(yī)療保險的委托管理,為政府經(jīng)辦群眾的醫(yī)療保證管理效力,以及“作為根本醫(yī)療保證的補充,滿足群眾多樣化的安康需求。正是這兩方面的內(nèi)容,讓商業(yè)保險尤其是專業(yè)安康險嗅到了商機,也為專業(yè)安康保險公司參與政府經(jīng)辦根本醫(yī)療保險提供了根據(jù)。南開大學保險系保險法教授朱銘來在接受記者采訪時說,“我國的根本醫(yī)療保險從2021年開場曾經(jīng)越做越大,在北京、天津等經(jīng)濟興隆地域的最高根本給付曾經(jīng)到達30萬元,從實際上講,社會醫(yī)療保險做大了,對本來就運營虧損的商業(yè)安康險開展更是個打壓,

2、商業(yè)安康險公司未來應作為第三方管理參與到社保的運營管理中,而不是一味地做社會醫(yī)療保險的補充。而商業(yè)保險參與社會保證體系建立,也是未來的趨勢。參與社保第三方管理去年推出的新醫(yī)改方案,對商業(yè)保險在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的功能進展了兩大定位:提供經(jīng)濟補償和社會管理功能。朱銘來那么以為,“可以說社保是很強勢的,假設按照我國根本醫(yī)療保險的開展現(xiàn)狀,商業(yè)安康險對根本醫(yī)療險的補充作用非常小,商業(yè)安康險公司應該把目光放長久。朱銘來表示,“從運營方式上來講,保險公司在風險管控、評價、費率精算等方面有一定優(yōu)勢,在社保體系中,商業(yè)安康險可以參與第三方管理,比如協(xié)助 社保設計費率定價、分析數(shù)據(jù)、賠償額度等,而保險公司那么

3、不用承當社會醫(yī)療保險的運營虧損。朱銘來指出,詳細來看,商業(yè)安康險經(jīng)過疾病發(fā)生率、殘疾繼續(xù)時間、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)、客戶安康信息等,可以協(xié)助 政府制定更合理的根本醫(yī)療保證方案,從而降低醫(yī)療本錢,提高醫(yī)療保證基金運用效率。據(jù)了解,在歐美興隆國家,保險機構(gòu)經(jīng)過慢性病管理、醫(yī)療機構(gòu)管理等多種方式,改動了醫(yī)療體系的鼓勵約束機制和醫(yī)療市場運轉(zhuǎn)方式,從而融入了醫(yī)療效力體系之中。風險承保機構(gòu)、醫(yī)療效力提供商和安康風險效力三邊關系的協(xié)調(diào)一致,最終將使公眾受害。應從效力入手(缺陷)值得留意的是,商業(yè)安康險本身具有一定的特殊性,且安康險產(chǎn)品定價還低于壽險保費平均程度。由于理賠發(fā)生頻率高、運營投入大,需求在理賠效力方面投入

4、大量人力和物力,運轉(zhuǎn)本錢較高,呵斥盈利難度大、盈虧周期長。國內(nèi)幾家知名的安康險公司也都面臨虧損甚至轉(zhuǎn)型的窘境。(開發(fā)新險種):朱銘來指出,專業(yè)安康險未來的開展和規(guī)劃,應從效力入手,“商業(yè)安康險未來應著眼于大客戶,從效力質(zhì)量上下功夫,為根本醫(yī)療保證參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的效力。比如對于慢性病的預防、治療方案、保健跟蹤等人性化效力方面,保險公司應該制定全套的售后效力。朱銘來還表示,“商業(yè)安康險公司如今的開展確實面臨不少困難,但假設社會醫(yī)療保險做得更大了,對商業(yè)安康險也有益處。補充醫(yī)療保險:能否讓投保人選擇保險公司商業(yè)保險是社會保險的重要補充。社會保險目前包括5個工程:養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育。

5、商業(yè)保險中沒有失業(yè)保險和生育保險,因此商業(yè)保險中的企業(yè)年金和個人養(yǎng)老金保險可以補充社會養(yǎng)老保險;商業(yè)安康險可以補充社會醫(yī)療保險;不測損傷保險可以補充工傷保險。商業(yè)安康保險包括艱苦疾病保險、長期護理保險、住院津貼保險、補充醫(yī)療保險等險種。其中,與社會醫(yī)療保險直接對接、起補充作用的,是補充醫(yī)療保險,這也是社會最需求的商業(yè)安康險種類。由于隨著城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保證和鄉(xiāng)村新型協(xié)作醫(yī)療的普及,越來越多的城鄉(xiāng)居民參與政府舉行的根本醫(yī)療保險,但政府舉行的根本醫(yī)療保險均規(guī)定了和“封頂線,超出的醫(yī)療費用、超越“封頂線以上的醫(yī)療費用,要由個人負擔,這是補充醫(yī)療保險開展的空間。試比較企業(yè)年金、個

6、人養(yǎng)老金保險、不測損傷保險與補充醫(yī)療保險,我們可以看到一個有趣的景象:企業(yè)年金、個人養(yǎng)老金保險、不測損傷保險,在同一地域,都有多家保險機構(gòu)運營,產(chǎn)品可以不完全一樣,收費當然也有差別,各保險公司之間可以競爭,投保人有權選擇能否投保以及向哪一家保險公司投保;而補充醫(yī)療保險,那么普通由當?shù)卣嘘P部門指定一家保險公司經(jīng)辦。近日,的一那么音訊,再次闡明了這種景象。該音訊稱:人保安康江蘇分公司與江蘇揚中市醫(yī)療保險基金管理中心正式簽署協(xié)議,明確由人保安康承辦該市城鎮(zhèn)職工公費醫(yī)療補充保險工程。江蘇揚中市是全國第一個啟動城鎮(zhèn)職工公費醫(yī)療補充保險統(tǒng)籌的地域。人保安康承辦這一工程,標志著保險行業(yè)發(fā)揚本身優(yōu)勢、協(xié)助

7、政府完善多層次醫(yī)療保證體系建立獲得了新的艱苦突破。向一切居民提供根本醫(yī)療保險或根本醫(yī)療保證,是政府的責任。(開展影響:)超出根本醫(yī)療保險、根本醫(yī)療保證的部分,已不是政府的責任,應該經(jīng)過商業(yè)保險處理。假設說,對于企業(yè)年金能否屬于商業(yè)保險性質(zhì),有些人還有疑問的話,那么對于補充醫(yī)療保險在性質(zhì)上能否屬于商業(yè)保險,似無疑問。既然補充醫(yī)療保險屬于商業(yè)保險性質(zhì),就應該按市場化的原那么辦理:在同一地域允許多家保險公司運營,產(chǎn)品、價錢都可以有差別,允許競爭、允許投保人選擇能否投保以及向哪一家保險公司投保。由于只需競爭,市場機制才干發(fā)揚作用,保險公司才干改善效力、降低本錢、降低價錢。或許有人以為,政府有關部門在選

8、擇補充醫(yī)療保險的經(jīng)辦公司時,也要比較各家保險公司的產(chǎn)品、效力、價錢,各保險公司設計產(chǎn)品、測算價錢、承諾效力質(zhì)量,提出方案,這不也是一種競爭嗎?我以為,允許多家保險公司運營與由政府部門選擇一家保險公司經(jīng)辦,區(qū)別甚大。第一,允許多家保險公司運營,保險公司競爭的對象是客戶,是要讓投保人、被保險人稱心,由政府指定一家保險公司經(jīng)辦,保險公司競爭的對象是政府部門,是要獲得政府部門的支持。第二,購買保險產(chǎn)品、支付保險費、享用保險效力的是客戶,客戶會從產(chǎn)品能否適用、效力好不好、價錢貴不貴的角度選擇保險公司,而政府指定保險公司時,除思索產(chǎn)品、效力、價錢之外,還會思索平衡各種關系。第三,多家保險公司運營,市場份額

9、此消彼長,各保險公司都有動力改良效力、降低收費,而由政府部門指定一家保險公司經(jīng)辦,未被指定的保險公司,無緣參與,被指定的保險公司處于獨家壟斷位置,改良效力、降低收費的動力缺乏。所以由政府部門替投保人、被保險人選擇保險公司,不如把選擇保險公司的權益還給投保人、被保險人。由政府指定一家保險公司經(jīng)辦補充醫(yī)療保險的關鍵是排除競爭構(gòu)成壟斷。這能夠也是補充醫(yī)療保險開展缺乏、缺乏活力的最主要緣由。我國立法的傾向是倡導競爭,維護競爭。第七條規(guī)定:“ 政府及其所屬部門不得濫用行政權益,限定他人購買其指定的運營者的商品,限制其他運營者正當?shù)倪\營活動。第三十二條規(guī)定:“ 行政機關和法律、法規(guī)授權的具有管理公共事務職

10、能的組織不得濫用行政權益,限定或者變相限定單位或者個人運營、購買、運用其指定的運營者提供的商品。假設我們認同了補充醫(yī)療保險屬于商業(yè)保險性質(zhì),那么政府部門指定一家保險公司經(jīng)辦補充醫(yī)療保險的行為,能否涉嫌違反和呢?保監(jiān)會放閘醫(yī)療機構(gòu)投資 專業(yè)安康險公司先行先試保險業(yè)正在積極醞釀以實踐行動迎接新醫(yī)改方案公布后的新商機。為促進保險業(yè)更好地貫徹落實新醫(yī)改和，積極參與多層次醫(yī)療保證體系建立，日前，中國保監(jiān)會起草了(下稱“征求意見稿)，并已向保監(jiān)會內(nèi)部各部門、各地方保監(jiān)局、多家保險公司征求意見，意見反響的截止時間為5月11日。征求意見稿經(jīng)過6大項、17小項意見，為商業(yè)安康險在新時期的開展指引方向，其中包括如

11、何參與根本醫(yī)療保證經(jīng)辦管理效力，以及探求投資醫(yī)療機構(gòu)，尤其提出支持專業(yè)安康險公司先行先試。從征求意見稿的一些細節(jié)之處不難看出，商業(yè)安康險仍將沿著專業(yè)化開展之路繼續(xù)前行。“雖然征求意見稿對安康險市場現(xiàn)存的問題提出了全面的處理之道，但很多內(nèi)容尚需相關的配套實施細那么加以強化，同時，需求采取相對強硬的手段以保證其執(zhí)行力。一位安康險業(yè)內(nèi)人士感慨。投資醫(yī)療機構(gòu)“新醫(yī)改或?qū)⒊蔀樯虡I(yè)安康險走出姿態(tài)的“最后一根救命稻草。一位安康險領域的資深人士如是說。日前公布的新醫(yī)改方案中，明確提出“加快建立和完善以根本醫(yī)療保證為主體，其他多種方式補充醫(yī)療保險和商業(yè)安康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保證體系。而商業(yè)安康

12、險首當其沖的職能，就是進一步豐富安康保險產(chǎn)品體系，加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度，在保險責任、保險費率、支付方式和效力內(nèi)容等方面為企業(yè)和個人提供多樣化、個性化的選擇。并大力開展各類醫(yī)療保險和疾病保險，加大失能收入損失保險產(chǎn)品研發(fā)力度，設計順應人口老齡化需求的護理保險產(chǎn)品等。征求意見稿針對目前尚顯粗略的“安康管理勾畫出了相對明晰的操作圖譜。如鼓勵探求安康保險與安康管理結(jié)合的綜合效力方式，建立客戶安康檔案，實現(xiàn)安康維護、診療活動的事前、事中和事后全程管理；積極推行安康教育、安康咨詢、慢性病管理等效力，預防疾病發(fā)生開展；同時，積極探求與醫(yī)療機構(gòu)風險分擔、利益共享的運營方式。前述安康險人士稱，新醫(yī)改對醫(yī)療信息化建立

13、提出了較高的要求，這將為保險公司科學合理的運營安康險提供宏大協(xié)助 ，保險公司將有時機經(jīng)過與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)來獲取較為準確的臨床數(shù)據(jù)，以此大幅度降低安康險的運營本錢和有效控制理賠風險等。因此，征求意見稿也對運營安康險的保險公司提出了信息系統(tǒng)建立的要求，如“建立功能完好，相對獨立的信息系統(tǒng)，逐漸實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接。大力推進信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)處置和統(tǒng)計分析功能，提高業(yè)務分析才干，實現(xiàn)對安康保險業(yè)務信息深度利用。而這是安康險專業(yè)化運營的一個表現(xiàn)，由于假設單純依靠傳統(tǒng)壽險或者財險公司原有的信息系統(tǒng)是不能實現(xiàn)上述要求的。前述人士續(xù)稱。同時，他以為最令安康險業(yè)人士欣喜的是，征求意見稿的很多細節(jié)都表現(xiàn)出監(jiān)管

14、機構(gòu)對專業(yè)化運營安康險的認可和監(jiān)管導向?！皠?chuàng)新運營管理，完善安康保險單獨核算制度、精算制度、風險管理制度、核保制度、理賠制度和數(shù)據(jù)管理制度，加大投入，推進安康保險專業(yè)化開展。被寫入征求意見稿的第12條。醫(yī)務管理是運營安康險的中心任務之一，但顯然在與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作過程中，我國商業(yè)保險公司一直沒有太多的話語權，因此可以投資醫(yī)療機構(gòu)，與其構(gòu)成股權上的協(xié)作關系一直是保險公司的希冀之一。新醫(yī)改方案發(fā)布后，商業(yè)保險機構(gòu)投資醫(yī)療機構(gòu)的呼聲一浪高過一浪。征求意見稿初次明確，商業(yè)保險公司可以因地制宜、量力而行，探求參與公立醫(yī)院改制，投資醫(yī)療機構(gòu)，促進保險業(yè)與醫(yī)療效力產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢互補。并特別提出，支持專業(yè)安康保險公司等

15、相關保險機構(gòu)先行探求，這是目前對專業(yè)安康險公司為數(shù)不多的直接扶持政策。但業(yè)內(nèi)也有不同的聲音。一位壽險公司安康險醫(yī)務管理人士以為，目前情況下，依托投資醫(yī)療機構(gòu)難以很大程度上處理如醫(yī)療費用過高、醫(yī)療資源濫用等問題，而偏重加強醫(yī)療機構(gòu)管理，才是處理安康險盈利性困擾的直接途徑。參與社保經(jīng)辦征求意見稿的另一大亮點是，高調(diào)支持商業(yè)機構(gòu)參與各類社會醫(yī)療保證管理效力。新醫(yī)改提出“積極開展商業(yè)安康保險，“探求委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保證管理效力，為商業(yè)安康保險拓寬了業(yè)務領域。為此，征求意見稿稱，保險業(yè)要大力開展根本醫(yī)療保證補充保險。如根據(jù)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保證和新型鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療等根本醫(yī)療保證對

16、象和保證范圍的變化，開發(fā)與之相銜接的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，如興辦新農(nóng)合大病補充保險等，與根本醫(yī)療保證構(gòu)成良性互補。產(chǎn)品之外，還要積極為政府部門舉行的各類補充醫(yī)療保險提供經(jīng)辦管理效力?，F(xiàn)實上，為社會醫(yī)療保險及新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)提供經(jīng)辦管理效力，不斷是保險業(yè)覬覦的一塊“蛋糕，操作空間宏大。雖然該業(yè)務本身的盈利性并不明朗，甚至需求“貼費用，但衍生的保險效力，是商業(yè)機構(gòu)可期的盈利空間。一位參與新農(nóng)合的商業(yè)保險公司人士稱。以參與新農(nóng)合較早的中國人壽(601628.SH，2628.HK)為例，其年報披露，截至2021年底，中國人壽已在全國16個省市的90個縣(市、區(qū))開展了新農(nóng)合業(yè)務，興辦數(shù)量占保險業(yè)經(jīng)辦新農(nóng)合數(shù)

17、量的80%以上，累計為1165 萬人次提供醫(yī)療費用補償支付效力，支付金額30.91億元。與此同時，中國人壽還開發(fā)了鄉(xiāng)村小額保險，補充養(yǎng)老保險、方案生育保險、村干部養(yǎng)老保險、失地農(nóng)民養(yǎng)老保險、進城務工農(nóng)民家庭保證等保險業(yè)務。而人保安康險公司總裁李玉泉在接受本報采訪時也曾泄漏，截至2021年底，人保安康的社保補充業(yè)務已覆蓋到14個省的53個地市，承保人群約2500萬人。2006年到2021年，其社保補充業(yè)務的保費收入增長了3.43倍，僅今年1月-2月，新開辟的社保補充大額業(yè)務工程就有6個，實現(xiàn)保費收入3.14億元。征求意見稿稱，具備條件的保險公司要自動向政府宣傳引見商業(yè)保險在多層次醫(yī)療保證體系中的

18、位置和作用、以及經(jīng)辦根本醫(yī)療保證管理效力的機制、效力和本錢效率優(yōu)勢等，爭取政府支持。而在經(jīng)辦管理方式上，征求意見稿表示，要以委托管理方式為主，主要提供方案測算、結(jié)報審核、結(jié)算支付、風險管控、安康管理等效力，不承當保證基金盈虧風險。保險公司應和政府簽署委托管理合同，明確權益義務，根據(jù)效力內(nèi)容，合理確定管理費用。而“在條件具備、風險可控的前提下，保險公司也可以探求以保險合同方式經(jīng)辦根本醫(yī)療保證效力。以保險合同方式經(jīng)辦的，保險公司該當按照合同商定，承當保證責任。所謂符合條件，征求意見稿亦做出明確，保險公司首先要符合運營安康險的條件，其次要在擬參與的地域設有分支機構(gòu)；配備專職管理人員；具有功能齊備、平安高效的信息系統(tǒng)，可以與定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)對接；實行單獨核算等管理制度，確保基金平安運作等。最后，征求意見稿還表示，支持之外還將加強對醫(yī)療保證經(jīng)辦管理效力的指點和管理。例如，要求參與經(jīng)辦管理效力的保險公司自覺接受醫(yī)療保證行政管理部門和保監(jiān)會的共同指點，建立健全醫(yī)療保證經(jīng)辦管