護(hù)理文書課件

1、護(hù)理文書護(hù)理文書的概念臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評估、判斷病人護(hù)理問題，及為解決病人問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄。臨床護(hù)理文書書寫基本原則11.符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范及廣東省病歷書寫規(guī)范的要求2.符合護(hù)理工作管理規(guī)范（廣東省衛(wèi)生廳編）、3.有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛4.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整5.重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程6.體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平 臨床護(hù)理文書書寫基本原則27.護(hù)理文書書寫的時(shí)間：護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)實(shí)時(shí)性，即在

2、完成護(hù)理觀察、評估或措施后即刻書寫8.護(hù)理文書書寫的場所和方式。各類護(hù)理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著流動(dòng)護(hù)理工作站（車）前移到病房或任何護(hù)理場所。護(hù)士在哪里工作就在哪記錄，隨時(shí)做隨時(shí)記9.護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床還是分層管理、連續(xù)排班和責(zé)任制全人護(hù)理工作模式10.明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)11.健全臨床護(hù)理文書書寫和管理制度12.在建立前瞻性護(hù)理文書質(zhì)量管理的同時(shí)，充分發(fā)揮護(hù)理文書質(zhì)量評價(jià)的作用，促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理文書書寫基本要求11.護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病

3、名稱等可以使用外文。3.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清析、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯(cuò)字上，再改正，并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。護(hù)理文書書寫基本要求24.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，并清晰容易辨認(rèn)。實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護(hù)士審閱后簽名方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改后并簽名。5.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪制用藍(lán)色及紅色 。護(hù)理文書書

4、寫基本要求36.為確保病人安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過敏，防跌倒，防墜床，防燙傷，防自殺等，提供給病人時(shí)要在護(hù)理記錄中寫起始時(shí)間。7.實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書。8.因搶救而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。護(hù)理文書管理制度11.危重患者護(hù)理記錄隨時(shí)檢查，保證記錄的真實(shí)性。2.護(hù)理文書質(zhì)量管理實(shí)施分級管理制度。要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能量的培養(yǎng)，重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制，護(hù)理文書質(zhì)量控制權(quán)限下放到組長，高級責(zé)任護(hù)士、?？谱o(hù)士、護(hù)士長要及時(shí)審查和修改下級護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。護(hù)理文書管理制度23.護(hù)士應(yīng)熟悉護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單等各種類護(hù)理文書的

5、適用范圍、使用護(hù)士層級（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。4.護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個(gè)護(hù)士要重視自己 的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理，病理車加鎖，注意防止病歷被盜、搶奪。護(hù)理文書管理制度35.護(hù)理文書解決爭議過程中的重要舉證資料，護(hù)理文書或記錄必須按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保證其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，納入病案資料一并保存。6.可復(fù)印的護(hù)理資料：體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)?？谱o(hù)理記錄單；不可復(fù)印的護(hù)理資料：首次護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單、交班本。護(hù)理文書管理制度47.各病區(qū)要妥善保管醫(yī)囑執(zhí)行單，嚴(yán)格執(zhí)行“

6、誰執(zhí)行誰簽字”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年，按照時(shí)間順序排放，以利查詢。8.各護(hù)理單元可根據(jù)專科特點(diǎn)，提出修改護(hù)理文書書寫格式的要求，經(jīng)過院護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理委員會和?？谱o(hù)理委員會同意備案后，方可在臨床使用。護(hù)理文書質(zhì)量的分級管理科室護(hù)理文書質(zhì)量分三級管理：一級為責(zé)任護(hù)士、二級為護(hù)理組長、三級為護(hù)士長及?？谱o(hù)士。各級人員應(yīng)對臨床護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行定期的分析、總結(jié)，并提出改進(jìn)意見和跟進(jìn)實(shí)施效果。各層級人員的職責(zé)應(yīng)在護(hù)理實(shí)踐中得到良好的體現(xiàn)，并反應(yīng)在相應(yīng)的護(hù)理文書 上。臨床護(hù)理文書由責(zé)任護(hù)士實(shí)時(shí)記錄，獨(dú)立完成，直接反映患者的病情轉(zhuǎn)歸和治療護(hù)理過程，護(hù)士記錄的質(zhì)量取決于護(hù)理文書質(zhì)量分級管理的組織運(yùn)

7、作及其水平和效率，取決于各級護(hù)士能否清楚掌握護(hù)理文書管理相關(guān)制度且能否有效實(shí)施，并能否 得到上級護(hù)士的及時(shí)指導(dǎo)，獲得充分的培訓(xùn)和帶教。體溫單的記錄法：楣欄及日期、日數(shù)、時(shí)間的填寫要求：一、楣欄：姓名、年齡、性別、入院日期、病區(qū)、床號、住院號。入院日期填寫格式為年-月-日，例如：2003-01-10。轉(zhuǎn)科/床的填寫格式：在楣欄原病區(qū)后加箭號“ ”并寫上轉(zhuǎn)至的病區(qū)/床。例如：病人從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入胃腸外科，病區(qū)：消化內(nèi)科 胃腸外科，床號：15 30二、日期：每頁一日填寫格式為年-月-日（例如：03-3-28），其余6天，只填表寫日期；如遇到新的月份，應(yīng)填月日（例如：4-20)，遇到新的年度，填寫年-月

8、-日 三、住院日數(shù)：從入院當(dāng)天起為第一天，連續(xù)寫至出院。四、手術(shù)或產(chǎn)后日數(shù)：（用紅筆填寫）手術(shù)當(dāng)日寫0，次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫10天；如遇第二次手術(shù)則停寫第一次手術(shù)日期，改寫為II0，依次填寫到手術(shù)后10天止。 五、時(shí)間：體溫單繪制一般4小時(shí)為一間隔。如：4-8-12-4-8-12或2-6-10-2-6-10。上午、下午隔開。六、體溫單總體要求：均統(tǒng)一用藍(lán)（黑）筆書寫，除指定用紅筆的部分；沒涂、刮 ，版面整潔。40橫線以上的內(nèi)容填寫（紅筆）：在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)，縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)不寫時(shí)間外，其它均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到時(shí)和分，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫，轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)

9、入時(shí)間之間的豎折號占一格。時(shí)間用24小時(shí)制。 40橫線以下的內(nèi)容填寫：體溫記錄法： 1、體溫每小格0。2。2、體溫用黑（藍(lán)）簽字筆填寫，黑（藍(lán)）圓點(diǎn)表示口溫，黑（藍(lán)）叉表示腋溫，黑（藍(lán)）圓圓表示肛溫。3、相鄰兩次體溫之間用黑（藍(lán)）線相連，若體溫在粗線上不必連接。 4、物理降溫30分鐘后測得的體溫，以紅圓圈表示，并用紅虛線與降溫前的溫度在同一縱格內(nèi)相連，下一次再測的體溫與降溫前的體溫相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄格式的限制，需將體溫變化情況記錄在“記理記錄單”中。 5、如體溫低于35，則在35以下用黑（藍(lán)）筆寫“體溫不升“。6、患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)試，復(fù)試符

10、合，在原體溫上方用黑（藍(lán)）筆以一小寫英文字母“V”表示核實(shí)。7、患者如拒測或因外出進(jìn)行診療話動(dòng)以及請假而未測體溫，在34-35之間用黑（藍(lán)）筆寫“拒測”、“外出”、“請假”，前后兩次體溫?cái)嚅_不連接。 脈搏記錄法：1、脈搏記錄每小格表示4次。紅圓點(diǎn)表示脈搏率（次/分），紅圓圈表示心率（次 /分）。2、相鄰兩次脈搏率之間用紅線相連，若脈搏率在粗線上不必連接。3、脈搏率與其它生命體征重疊時(shí)的表示法：脈搏率與體溫重疊時(shí)，用黑叉外畫紅圓圈的符號表示；脈搏率與肛溫重疊時(shí)，用黑（藍(lán)）圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)的符號表示；脈搏率與口溫重疊時(shí)，用黑（藍(lán)）圓點(diǎn)外畫紅圓圈符號表示。4、脈搏短絀病人測脈搏的同時(shí)必須測心率，

11、并在體溫單上描繪結(jié)果，以紅圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)表示脈搏，兩者之間頭尾用紅線相連。 呼吸記錄法：1、 呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時(shí)按醫(yī)囑或根據(jù)病情需要執(zhí)行并記錄。2、 呼吸次數(shù)用數(shù)字表示，在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯(cuò)開，先上后下，新啟頁也應(yīng)先上后下。3、 人工輔助呼吸的病人用黑（藍(lán)）筆在35以下，相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。 下欄內(nèi)容的填寫：1. 下欄內(nèi)容包括：總?cè)胍毫?、排出?大便、尿量、其它)、血壓mmHg 、體重kg 、皮試、其它等。2.下欄各項(xiàng)除皮試陽性用紅筆填寫（十）外，其余各項(xiàng)均用黑（藍(lán)）筆填寫，因己注明單位，只填寫數(shù)字即可。 3. 總?cè)胍毫?、排出?/p>

12、記錄法：根據(jù)護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時(shí)，每24小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次總量（ml），并將總量填入體溫單下欄的“總?cè)胍毫俊薄ⅰ芭懦隽俊睓趦?nèi)。觀察、測量和記錄時(shí)，保證時(shí)間和量的準(zhǔn)確。4.尿量記錄法：如為導(dǎo)尿，尿量則以“/c”記錄之。小便失禁時(shí)用“*”字表示。 大便記錄法：大便每24小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次，統(tǒng)計(jì)前一天15：00至當(dāng)天15：00時(shí)的大便次數(shù)或量，并將大便次數(shù)或量填寫在體溫單下欄相應(yīng)表格內(nèi)。如大便失禁或假肛，用“*”記錄之。根據(jù)護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時(shí)，可將次數(shù)、量和性狀記錄在“護(hù)理記錄單“內(nèi)。 灌腸后排便的記錄方法： 1、 灌腸后排便1次，記錄為：1/E2、 灌腸后無大便，記錄為：0/E 3、 灌腸前有1次大

13、便，灌腸后又有大便2次,記錄為 4、 清潔灌腸后大便多次，記錄為：*/E 血壓、體重：按護(hù)理常規(guī)、病情或醫(yī)囑測量并記錄，每周至少一次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時(shí)或住院期間因病情不能測量體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。新生兒每周稱體重2次，需增加年齡7天。14歲以下的兒童可不測血壓（或遵醫(yī)囑）。 其它：根據(jù)醫(yī)囑或病情需要可將24小時(shí) 痰量、嘔吐量、身高、腹圍、特殊治療等記入其它欄內(nèi)。 住院周數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。 T、 P 、R、BP 測量常規(guī)1.T、P、R:新入、手術(shù)、體溫在37.5-38.9的患者，常規(guī)測量4次（8-12-16-20），連測3天正常后改每日1次；2.體溫39及

14、危、重患者每4小時(shí)測量1次（或遵醫(yī)囑），體溫恢復(fù)正常3天或停病危重后改每日1次。3.測得的體溫記錄在體溫單上，相鄰兩次用藍(lán)（黑）筆相連，如因手術(shù)、外出、巨測而漏測則相鄰兩次斷開不連。4.手術(shù)病人T、 P 、R、 BP測量常規(guī)： 局麻術(shù)后常規(guī)測量1次；全麻或其他麻醉病人每30-60分鐘1次，直到病人清醒或血壓穩(wěn)定為止（或遵醫(yī)囑）。5.由急診送入手術(shù)的病人：體溫單上的入院時(shí)間以入病房的時(shí)間為準(zhǔn)，體溫單上的入院、手術(shù)由病房護(hù)士填寫（入院寫第一格，手術(shù)寫第二格）.6.BP的記錄方法：QD/BID測得的血壓記錄在體溫單上, TID以上的除早7、晚7的血壓記錄在體溫單上，其余血壓受體溫單格式的限制，應(yīng)記錄

15、在護(hù)理護(hù)理單上。 醫(yī)囑單1.使用藍(lán)（黑）筆書寫2.眉欄填寫完整，無涂刮，頁碼連接正確3.同一時(shí)間的醫(yī)囑可封頭、封尾，中間用直線連接，簽全名，雙人簽名以分子為老師，分母為學(xué)生或下級護(hù)士4.取消醫(yī)囑醫(yī)師、護(hù)士在空白處簽名5.采用24小時(shí)制6.對有疑義或不符要求的醫(yī)囑，必須問清楚再執(zhí)行護(hù)理記錄單根據(jù)各專科選擇，有1.內(nèi)科（心血管、消化、呼吸、血液、內(nèi)分泌、腎病等專科）2.外科（普外、骨外、泌外、神經(jīng)外、心胸外等?？疲?.婦產(chǎn)科（婦科、產(chǎn)科）4.兒科（普兒、新生兒）護(hù)理記錄單書寫說明11.眉欄填寫完整，統(tǒng)一使用藍(lán)（黑）筆書寫2. 日期按“年-月-日”的格式填寫，如2013-7-18，時(shí)間采用24小時(shí)制

16、，具體到分鐘，如“20：16”。3.T、P/HR、R、BP按常規(guī)或遵醫(yī)囑記錄，只寫數(shù)字，不寫單位4.意識狀態(tài)：以“清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄”來描述護(hù)理記錄單書寫說明25.出入量：在“出/入”欄內(nèi)記錄內(nèi)容可簡化，可不必寫具體藥名，只寫“靜滴”“500”、“稀飯”“200” 、“尿”“800”就可；每天7:00進(jìn)行24小時(shí)總結(jié)或根據(jù)醫(yī)囑4小時(shí)、12小時(shí)小結(jié)。護(hù)理記錄單書寫說明36. 自選部分:病情觀察和護(hù)理措施可根據(jù)醫(yī)囑和病情在空格處添加，責(zé)任護(hù)士或高級責(zé)任護(hù)士應(yīng)該根據(jù)專科特點(diǎn)和患者的實(shí)際要求提出觀察的項(xiàng)目，以指導(dǎo)各班護(hù)士觀察記錄，保證護(hù)理工作的連續(xù)性，護(hù)理措施應(yīng)根據(jù)觀察的項(xiàng)目，正確落實(shí)，并有效果觀察。護(hù)理記錄單書