血栓和止血檢測

1、關于血栓與止血檢測第一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月基礎理論（復習）第二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月止血、凝血和纖溶機制 機體內止、凝血機制十分復雜，涉及血管、血小板、凝血因子，抗凝因子、纖維蛋白溶解系統(tǒng)、抗纖溶系統(tǒng)等諸多因素。正常人止、凝血系統(tǒng)與抗凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)處于動態(tài)平衡狀態(tài).第三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月正常止血機制 正常人除大動脈出血外，一般都能自行止血，生理性止血有賴于： 三種因素： (1)血管的完整結構和正常的生理功能； (2)足夠的血小板數量和其正常的功能； (3)正常的凝血系統(tǒng)第四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（

2、一）血管壁的作用1.血管的收縮，局部血粘度的增高：內皮素（ET） 2.血小板的激活：膠原暴露、VWF釋放 3.凝血系統(tǒng)的激活：膠原暴露、TF因子釋放4.注意：血管內皮細胞還有重要抗凝功能：AT、6-酮-PGF1、TM/PC 、硫酸肝素、TFPI、NO等。 第五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）血小板的作用 血小板的主要功能是參與止血過程，由巨核細胞生成，壽命為711d。血小板生成受到血小板生成素（TPO)和巨核細胞克隆刺激因子調節(jié)。 血小板沿著毛細血管內壁排列，維持其完整性。第六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血小板在止血過程中的功能：(1)粘附功能： 血小板粘附在血管

3、破損處，是止血和血栓形成第一步，這項功能依賴于血小板膜GPIb分子的功能，VWF參與GPIb與膠原連接；(2)聚集功能： 在Ca2存在下，通過GPIIbIIIa與因子I聯結，使血小板相互粘著，稱為聚集。以上為血小板第一相聚集，呈可逆反應。第七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(3)血小板釋放功能： 血小板激活時血小板顆粒內容物分泌到血漿中。 釋放ADP、ATP、TXA2、5HT。 釋放血小板第3因子(PF3)， VWF、血小板球蛋白(TG) 凝血酶敏感蛋白(TSP)等物質 加速血小板聚集成為不可逆的第二相聚集，形成白色血栓，構成初期止血作用。第八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6

4、月（4）促凝作用： 血小板激活后在其膜上形成血小板因子3（血小板促凝活性,PPA），在Ca 2存在下，與因子a，因子Va形成復合物（凝血活酶）。還能吸附和濃集因子VIII，提供血液凝固過程中鏈鎖反應的場所，起到促進凝血的作用。在激肽系統(tǒng)的參與下激活內源性凝血途徑。第九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(5)血塊收縮： 血小板肌動蛋白纖維與肌球蛋白棒之間相互滑動，使血小板發(fā)生收縮，血小板的收縮導致整個纖維蛋白網的緊縮，擠出細胞間隙里的血清，血塊變得致密結實。第十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月止血過程總結： 1血管壁損傷，血管反射性收縮，同時血管壁膠原纖維暴露。 2血小板粘附于

5、破壞血管壁，在誘導劑（ADP)作用下發(fā)生聚集反應。 3血小板分泌釋放ADP等活性物質。 4血小板進一步聚集，形成血小板血栓，暫時堵塞管。（一期止血） 5同時凝血機制啟動，形成纖維蛋白(血栓)，進一步收縮形成血塊。（二期止血）第十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）凝血因子的作用 生理條件下，凝血因子一般處于無活性狀態(tài)，血管損傷后，內皮下組織暴露，立即從內源和外源兩條途徑啟動凝血最后進入共同途徑完成血液凝固過程。第十三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月因子 同義名稱合成部位 血漿 血清 凝血障礙性疾病 是否依K 先天 獲得 I

6、 纖維蛋白原 肝 有 無 低無 重肝等 II 凝血酶原 肝依K 有 有 凝血酶原缺乏 VK缺乏、肝病 III 組織因子 組織中 組織中 IV 鈣離子 有 有 V 易變因子 肝 有 無 副血友病 重肝DICVII 穩(wěn)定因子 肝依K 有 有 VII缺乏癥 重肝VK缺乏VIII 抗血友病因子 肝 有 無 血友病甲 DIC纖溶癥 I 凝血激酶成分 肝依K 有 有 血友病乙 重肝VK缺乏 斯圖因子 肝依K 有 有因子缺乏癥 重肝VK缺乏、 DICI 凝血酶前質 肝 有 有 血友病丙 重肝II 接觸因子 肝 有 有II因子缺乏癥III 纖維蛋白 肝 有 無III因子缺乏癥 重肝纖溶 穩(wěn)定因子PR激肽釋放酶

7、原 肝 有 有HMWK相對分子 肝 有有質量高的激肽原第十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)-TFPI第十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(四)纖維蛋白溶解(纖溶)系統(tǒng)的作用。 纖溶系統(tǒng)是纖維蛋白溶解系統(tǒng)的簡稱，本系統(tǒng)的主要作用是溶解纖維蛋白，以防止和清除血管內由于纖維蛋白沉積所引起的阻塞現象，有重要的生理和病理意義。第十六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第十七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3纖溶系統(tǒng)的抑制物 纖溶酶原激活劑抑制物(PAI) (內皮細胞合成) 2抗纖溶酶（ 2-AP） （肝臟合成）第十八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于20

8、22年6月常見出血及血栓性疾病血管壁異常的常見疾?。哼z傳性毛細血管擴張癥、過敏性紫癜、動脈硬化癥、維生素C缺乏、糖尿病、VWD等血小板數量及功能異常的常見疾?。?原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜（SLE、同種免疫性、藥物免疫性、造血系統(tǒng)疾?。?； 血小板無力癥、巨大血小板綜合癥、和血小板功能相關的凝血因子的異常，抗血小板藥物、尿毒癥、肝硬化、異常球蛋白血癥、白血病。 （一期止血）第十九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月常見出血及血栓性疾病各種先天性凝血因子缺乏癥：各型血友病獲得性凝血因子缺乏癥：肝臟疾病、維生素k缺乏、口服抗凝藥物、DIC中晚期血液中抗凝物質：肝素樣抗凝物質、狼瘡樣抗凝物質

9、、抗心磷脂抗體 （二期止血）第二十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月常見出血及血栓性疾病高凝狀態(tài)及血栓形成性疾?。?DIC早期、急性心肌梗死、心絞痛、人工瓣膜、腦梗塞、肺梗死、深靜脈血栓、妊娠高血壓綜合癥、晚期妊娠、口服避孕藥、糖尿病、腎小球病變（腎小球腎炎、腎病綜合癥）高血脂、腫瘤、大手術后。第二十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血栓與止血試驗項目第二十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一 、血管壁檢測(一)毛細血管抵力試驗(CRT)又稱：毛細血管脆性試驗或束臂試驗。 參考值：5cm直徑圓圈內新出血點的數目, 男5個，女及兒童10個 臨床意義:毛細血管抵抗力下降

10、即脆性 見于(1)血管壁結構和功能缺陷 (2)血小板質和量異常 (3)血管性血友病第二十三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）出血時間（BT） 在一定條件下，將皮膚毛細血管刺破，血液自然流出到自然停止所需的時間。 參考值：出血時間測定器法 超過9分鐘為異常 臨床意義: 延長 (1)血管壁結構和功能缺陷 (2)血小板質和量異常 (3)凝血因子的缺乏 縮短：高凝狀態(tài)及血栓性疾病第二十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二 、血小板檢測(一)血小板計數(PC或PLT) 參考值：(100300)109L 臨床意義： 1血小板減?。?

11、00109L稱血小板減小。 (1)生成障礙：AA、AL，放射線損傷，巨幼細胞性貧血等。 (2)破壞或消耗增多：ITP、SLE、DIC、TTP等。 (3)分布異常：如脾腫大(肝硬化)，血液受到稀釋。第二十六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2血小板增多：血小板數400109L，稱血小板增多。 (1)原發(fā)性增多：見于骨髓增殖性疾病。 (2)反應性增多：見于急或慢性炎癥，急性溶 血、某些癌癥患者。第二十七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)血小板相關免疫球蛋白測定：(PAIg：PAIg G、 M、A) 參考值：PAIgG 078.8ng/107血小板 PAIgm 07ng/107

12、血小板 PAIgA 02ng/107血小板 PAC3 012ng/107血小板 臨床意義：1 見于ITP，SLE，MM，輸血后紫癜，藥物免疫性血小板減少性紫癜，惡性淋巴瘤，慢性活動性肝炎。 2觀察病情：經治療后，復發(fā)后。第二十八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）血小板功能檢測血塊收縮試驗：原理（略） 血塊收縮率（%）=血清（ml）/全血（ml) (100%-Hct%100%參考值：小于40%為異常臨床意義：收縮不良 1、血小板數量和功能異常 2、纖維蛋白原減少 3、紅細胞增多癥 4、異常蛋白血癥 收縮過度 先天性凝血因子缺乏、嚴重貧血第二十九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年

13、6月血小板粘附（PAdT）及聚集（PAgT）功能：原理（略）參考值（略）臨床意義：功能減低 各種影響血小板功能的疾病 功能增高 各種高凝狀態(tài)及血栓性疾病第三十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月三、凝血因子檢測(一)活化部分凝血活酶時間測定(APTT )原理：略參考值 ：手工法3243秒，較正常對照 值延長10s以上為異常。 第三十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床意義（內源性凝血途徑功能） 1延長：見于 (1) 因子VIII、I、I明顯減少(活性 20)，如甲、乙、丙型血友病 （2）凝血酶原重度減少：如嚴重的肝損害，阻塞性黃疸，新生兒出血等 (3)纖維蛋白原嚴重減少：如先

14、天性纖維蛋白原缺乏癥，嚴重肝損傷等 (4)應用肝素、雙香豆素等抗凝藥物時 (5)纖溶亢進使纖維蛋白原降至12gL以下或生成大量FDP時 (6)循環(huán)中有抗凝物質：如抗因子VIII或I抗體，狼瘡抗凝物質等。第三十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2縮短： 高凝狀態(tài)及血栓性疾?。喝缧墓?，腦血管病，深靜脈血栓。第三十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)血漿凝血酶原時間測定(PT) 參考值： 1113秒，應測正常對照值，病人測 定值超過正常對照值3秒以上為異常。 凝血酶原比值（PTR）：即被檢血漿的凝血酶原時間（S）/正常血漿的凝

15、血酶原時間（S），參考值1.0 + 0.05。 國際標準化比值（INR）：即PTRISI ，參考值1.0+0.1。ISI為國際敏感度指標。第三十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床意義（外源性凝血途徑功能） 1PT延長： 見于先天性凝血因子I、II、V、VII、缺乏 后天性凝血因子缺乏：如嚴重肝病、Vitk缺乏、纖溶亢進、DIC、口服抗凝劑、異常凝血酶原增加等。 2PT縮短：見于高凝狀態(tài)及血栓性疾病，如DIC早期、心梗。第三十六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(三)凝血酶凝固時間(TT)：當纖維蛋白原明顯減少或有 結構異常，或循環(huán)中有抗凝物 質時，本試驗時間延長。 參考值

16、：1618s TT延長見于 1、纖維蛋白原數量及質量異常 (1)纖維蛋白原少于0.75g/L或有異常纖維蛋白時 (2)異常球蛋白，如MM患者 2、血漿中抗凝物質增多： (1)FDP，如DIC時。 (2)肝素樣物質增多：見于嚴重肝臟病、胰腺病及過敏性體質等。 (3)患者血循環(huán)中ATIII活性明顯增高。第三十七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(四)血漿纖維蛋白原測定參考值 ：24g/L臨床意義 1.增高:見于糖尿病，急性心梗，感染，MM。 2.降低：見于DIC晚期，原發(fā)性纖溶征，重癥肝炎和肝硬化等。第三十九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于20

17、22年6月四、抗凝系統(tǒng)檢測(一)血漿抗凝血酶III活性測定(ATIII：A) 反色底物法： 參考值：108.5%5.3. 意義： 1 低凝狀態(tài)（“過?！保阂娪谘巡　籽『虯A等的急性出血期以及口服抗凝藥物治療過程中。 2 見于先天性和獲得性ATIII缺乏癥，后者見于肝臟疾?。ê铣蓽p少）血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC（消耗增多）等。第四十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月五、纖溶活性檢測(一)血漿纖維蛋白(原)降解產物測定（FDP）。 參考值：5 mg/L。 意義：見于原發(fā)性纖溶癥、DIC、惡性腫瘤、MM、肺梗塞等。第四十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)血漿D二聚

18、體測定： 原理： 參考值：乳膠凝集法為陰性 ELISA法為 256ug/L 意義：繼發(fā)性纖溶癥(如DIC)為陽性或，而 原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高，此是兩 者鑒別的重要指標。 但是，本試驗在血栓形成和臨床出血時也可出現陽性。 第四十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1原發(fā)性纖溶癥： 由于 纖溶酶原激活物(tPA,uPA)增多 纖溶酶活性增強 降解纖維蛋白原和多種凝血因子 血漿水平及其活性 常見于： (1)引起tPA、uPA或活性增強的疾病，如胰腺、前列腺、甲狀腺等手術或過度擠壓時。 (2)引起纖溶抑制物(API1、aAP) 或活性減低的疾病如嚴重肝病、惡性腫瘤等。2繼發(fā)性纖溶癥：主要

19、繼發(fā)于DIC、血栓形成。第四十三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月六、檢測項目的選擇和應用 血栓與止血的檢測，用于一些病診斷，鑒別診斷、病情、療效觀察和預后判斷，也用于抗血栓栓治療的監(jiān)測。 一般將BT和血小板計數做為觀察一期止血有無異常的指標，把APTT(或CT)、PT做為觀察二期止血有無異常的指標、把FDP定量和D二聚體做為觀察纖溶功能的指標。第四十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 七、抗栓治療的監(jiān)測 用抗栓藥物預防血栓形成或溶解血栓，過量出血，不足達不到預期療效，必須作實驗室檢測。第四十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1普通肝素(uFH)和低分子量肝素(LM

20、WH)監(jiān)測： (1)uFH：APTT為首選監(jiān)測指標，APTT維持在正常對照值的1.52.5倍. (2) LMWH：可選用a抑制試驗。 以上都需測Plat，使其維持在正常范圍內，若低于50109L，需暫停藥，由于肝素依賴ATIII，使其維持在80120為宜，低于30%肝素無效。第四十六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2口服抗凝劑的監(jiān)測： 出血率為7.1%20.5% 可選用血漿凝血酶原時間比率PTR作為監(jiān)測指標，使其維持在1.52.0為佳，若PTR2.0其出血并發(fā)率增加22，若PTR2.0時其出血并發(fā)率僅為4， 目前WHO推薦用國際標準化比率INR為首選，中國人INR維持在2.03.0之

21、間為宜。第四十七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3、溶栓治療的監(jiān)測： 纖維蛋白降解產物(FDP)為300400mgL為宜(參考值5mg/L) 纖維蛋白原(Fg)較治療前明顯下降一般降至1.21.5g/L為宜。 凝血酶時間(TT)是同時測定的正常對照值的1.52.5倍。第四十八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月4、抗血小板藥物治療監(jiān)測 出血時間維持在治療前的1-2倍 血小板計數維持在50-60109L 血小板聚集試驗：阿司匹林（花生四烯酸），氯吡格雷（ADP) 最大振幅降至基礎對照值的40-50%第四十九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月謝謝大家！謝謝大家！一附院血液二科 QQ:271903115 e-mail :第五十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3溶栓治療的監(jiān)測 (1)提示溶栓治療可能會發(fā)生出血的指標。 治療開始數小時，纖維蛋白原含量1.0g/L。 治療3日后，血小板計數100109L。 APTT延長到正常對照值的2倍以上。第五十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(三)糾正試驗：