2022年人民調(diào)解協(xié)議書的范本

1、第PAGE3頁共NUMPAGES3頁2022年人民調(diào)解協(xié)議書的范本當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：申請人：陳某某，男，_年_月_日出生，漢，現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)_鎮(zhèn)_村_組。職業(yè)：拉絲廠操作工。被申請人：鄭某某，男，_年_月_日出生，漢，現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)_鎮(zhèn)_村_組。職業(yè)：拉絲廠經(jīng)營者。糾紛簡要情況：_年_月_日晚7時左右，陳某某在拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計柒萬余元。鄭某某拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。陳某某在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申

2、請，要求對此事進(jìn)行調(diào)解。經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：1）由鄭某某承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用；2）鄭某某一次性補(bǔ)償陳某某誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計壹萬貳仟元；3）陳某某與鄭某某即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。履行協(xié)議的方式、地點、期限：1）本協(xié)議簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現(xiàn)金壹萬貳仟元。2）在_年_月_日前，由鄭某某為陳某某付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。當(dāng)事人（簽名或蓋章）、調(diào)解員（簽名）_年_月_日（人民調(diào)解委員會印）2022年人民調(diào)解協(xié)議書的范本（二）當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地

3、址、法定代表人姓名和職務(wù)）：申請人：_，男，_年_月_日出生，漢，現(xiàn)住_市_區(qū)_鎮(zhèn)_村_組。職業(yè)：_廠操作工。被申請人：_，男，_年_月_日出生，漢，現(xiàn)住_市_區(qū)_鎮(zhèn)_村_組。職業(yè)：_廠經(jīng)營者。糾紛簡要情況：_年_月_日晚7時左右，_在_廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計_萬余元。_拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。_在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請，要求對此事進(jìn)行調(diào)解。經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：1）由_承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用；2）_一次性補(bǔ)償_誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計_萬_仟元；3）_與_即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。履行協(xié)議的方式、地點、期限：1）本協(xié)議簽定之時，由_一次性支付給申請人_現(xiàn)金_萬_仟元。2）在_年_月_日前，由_為_付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。本協(xié)議一式三份