2022年中國特應(yīng)性皮炎診療指引2014版-中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會

1、中國特應(yīng)性皮炎診療指南（2022 版）中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會免疫學(xué)組、特應(yīng)性皮炎協(xié)作討論中心DOI ：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2022.07.018 特應(yīng)性皮炎是皮膚科的常見疾病之一,對患者生活質(zhì)量有明顯影響；我國特應(yīng)性皮炎的患病率 20 年來逐步上升；為了規(guī)范特應(yīng)性皮炎的診斷和治療,中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會免疫學(xué)組于 2022 年制定了我國第 1 版特應(yīng)性皮炎診療指南,指南發(fā)表 6 年來,國內(nèi)外有關(guān)特應(yīng)性皮炎的發(fā)病機制、治療理念、 治療方法和藥物都有了顯著變化；為此,中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會組織免疫學(xué)組和特應(yīng)性皮炎協(xié)作討論中心的專家對2022 版 指南進(jìn)行

2、了修訂, 期望有助于我國皮膚科醫(yī)生在臨床實踐中的學(xué)習(xí)和應(yīng)用；本指南非強制性, 且在今后將不斷補充和修訂；參與指南制定者（以姓氏拼音為序）：畢 志剛、鄧丹琪、杜娟、馮愛平、顧恒、郭在培、郝飛、金江、陸東慶、陸前進(jìn)、李惠、李鄰峰、李巍、劉彥群、劉玲玲、盧彬、呂新翔、林有坤、馬琳、農(nóng)祥、潘 萌、邱湘寧、宋志強、涂彩霞、湯建萍、王培光、夏濟(jì)平、徐金華、肖汀、謝志強、楊慧敏、楊玲、姚志榮、姚煦、趙辨、趙明、張建中、張小鳴、張理濤、張峻 嶺、朱蓮花、朱武；特應(yīng)性皮炎（ atopicdermatitis ,AD ）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病,患者往往有猛烈瘙癢,嚴(yán)峻影響生活質(zhì)量；本病通常初發(fā)于嬰兒期,

3、1 歲前發(fā)病者約占全部患者的 50%,該病呈慢性經(jīng)過, 部分患者病情可以遷延到成年,但也有成年發(fā)病者；在發(fā)達(dá)國家本病兒童中患病率可高達(dá) 10% 20%；在我國, 20 年來特應(yīng)性皮炎的患病率也在逐步上升,1998 年學(xué)齡期青少年 （6 20 歲）的總患病率為0.70% 1,2022 年 10 城市學(xué)齡前兒童 （1 7歲）的患病率為2.78%2,而 2022 年上海地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示,3 6 歲兒童患病率達(dá) 8.3%（男 8.5%,女 8.2%）,城市顯著高于農(nóng)村（一、病因及發(fā)病機制10.2%比 4.6%） 3；特應(yīng)性皮炎的發(fā)病與遺傳和環(huán)境等因素關(guān)系親密4；父母親等家族成員有過敏性疾病史者,患

4、本病的概率顯著增加,遺傳因素主要影響皮膚屏障功能與免疫平穩(wěn)；本病患者往往有 Th2為主介導(dǎo)的免疫學(xué)反常,仍可有皮膚屏障功能的減弱或破壞如表皮中絲聚蛋白削減或缺失；環(huán)境因素包括環(huán)境變化、生活方式轉(zhuǎn)變、 過度洗滌、 感染原和變應(yīng)原等；此外,心理因素 （如精神緊急、焦慮、抑郁等）也在特應(yīng)性皮炎的發(fā)病中發(fā)揮肯定作用4-5；特 應(yīng)性皮炎準(zhǔn)確發(fā)病機制尚不清晰；一般認(rèn)為是在遺傳因素基礎(chǔ)上,由于變應(yīng)原進(jìn)入和微生物定植 （如金黃色葡萄球菌和馬拉色菌）,形成皮膚免疫反常反應(yīng)和炎癥,引發(fā)皮疹和瘙癢,而搔抓和過度洗滌等不良刺激又可進(jìn)一步加重皮膚炎癥；及多個環(huán)節(jié), 如朗格漢斯細(xì)胞和皮膚樹突細(xì)胞對變應(yīng)原的提特應(yīng)性皮炎的反

5、常免疫反應(yīng)涉 呈、Th2 為主的反常免疫反應(yīng)、調(diào)劑性 T 細(xì)胞功能障礙、 IgE 過度產(chǎn)生和嗜酸性粒細(xì)胞上升等；此外,角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)也參與了炎癥反應(yīng)等；非免疫性因素如神經(jīng) 膚炎癥的發(fā)生和進(jìn)展4-6；二、臨床表現(xiàn)-內(nèi)分泌因素反常也可參與皮特應(yīng)性皮炎的臨床表現(xiàn)多種多樣,最基本的特點是皮膚干燥、慢性濕疹樣皮炎和猛烈瘙癢；本病絕大多數(shù)初發(fā)于嬰幼兒期,部分可發(fā)生于兒童和成人期；依據(jù)不同年齡段的表現(xiàn),分為嬰兒期、兒童期和青年與成人期三個階段；嬰兒期（誕生至 布于兩臉蛋、額部和頭皮,皮疹可干燥或滲出；兒童期（2 歲）：表現(xiàn)為嬰兒濕疹,多分 2 12 歲）：多由嬰兒期演化而來,也可不經(jīng)過嬰

6、兒期而發(fā)生；多發(fā)生于肘窩、 腘窩和小腿伸側(cè),以亞急性和慢性皮炎為主要表現(xiàn),皮疹往往干燥肥厚,有明顯苔蘚樣變；青年與成人期 （12 歲以上）：皮損與兒童期類似,也以亞急性和慢性皮炎為主,主要發(fā)生在肘窩、 腘窩、 頸前等部位, 也可發(fā)生于軀干、 四肢、面部、手背,大部分呈干燥、肥厚性皮炎損害,部分患者也可表現(xiàn)為癢疹樣皮疹；特 應(yīng)性皮炎患者有一些有助于疾病診斷的特點性表現(xiàn),包括皮膚干燥、 魚鱗病、 毛周角化、掌紋癥、眼瞼濕疹、手部濕疹、乳頭濕疹、盤狀濕疹、汗皰疹、唇炎、復(fù)發(fā) 性結(jié)膜炎、眶下褶痕、眶周黑暈、慘白臉、頸前皺褶、鼻下和耳根皺褶處濕疹、皮膚白色劃痕癥、出汗時瘙癢、對羊毛敏銳等；此外,部分患者

7、仍同時有其他特應(yīng)性 疾病,如過敏性哮喘、過敏性鼻炎,部分患者有明顯的異種蛋白過敏,如對部分食物蛋白（肉、蛋、奶、堅果等）或吸入物（粉塵螨、屋塵螨等）過敏；這些特點對 特應(yīng)性疾病的診斷都有重要價值；約 40% 80%的患者有家族過敏史,如家族成員中有特應(yīng)性皮炎、過敏性哮喘、 過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎等； 家族史的詢問對于特應(yīng)性皮炎的診斷特別重要；部分患者特殊是重度特應(yīng)性皮炎可有血清總 IgE 上升,約 40% 60%患者有外周血嗜酸性粒細(xì)胞上升,嗜酸性粒細(xì)胞上升往往與疾病的活動度相關(guān),疾病活動期上升,經(jīng)有效治療可快速復(fù)原正常；依據(jù)是否合并其他過敏性疾病,可將特應(yīng)性皮炎分為單純型和混合型,前者僅表

8、現(xiàn)為皮炎,后者仍合并過敏性哮喘、過敏性鼻炎和過敏性結(jié)膜炎等；單純型又分為內(nèi)源型和外源型,外源型患者有血清總 IgE 水平上升、 特異性 IgE 水平上升和外周血嗜酸性粒細(xì)胞上升,而內(nèi)源型上述變化不明顯或缺如；內(nèi)源型特應(yīng)性皮炎簡潔漏診,應(yīng)引起重視；三、特應(yīng)性皮炎的診斷和嚴(yán)峻性評估假如患者表現(xiàn)為慢性對稱性濕疹樣皮炎,應(yīng)當(dāng)懷疑有無特應(yīng)性皮炎的可能,建議檢測外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、血清總 IgE 、嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白、吸入過敏原、食入過敏原及斑貼試驗；特應(yīng)性皮炎的診斷應(yīng)綜合病史、臨床表現(xiàn)、家族史和試驗室檢查各方面證據(jù)考慮；特應(yīng)性皮炎是一種異質(zhì)性疾病,表現(xiàn)多種多樣, 診斷需要肯定標(biāo)準(zhǔn)；目前國外常用的

9、診斷標(biāo)準(zhǔn)包括 Hanifin 和 Rajka 標(biāo)準(zhǔn) 7、Williams 標(biāo)準(zhǔn) 8,我國的康克非9等也曾提出過診斷標(biāo)準(zhǔn)；綜合分析,Williams 診斷標(biāo)準(zhǔn)簡潔易行,且特異性和敏銳性與 Hanifin 和 Rajka 標(biāo)準(zhǔn)相像,適用于我國目前的臨床實踐需要,故本指南舉薦使用；特應(yīng)性皮炎 Williams 診斷標(biāo)準(zhǔn) 8：主要標(biāo)準(zhǔn)：皮膚瘙癢；次要標(biāo)準(zhǔn)：屈側(cè)皮炎濕疹史,包括肘窩、腘窩、踝前、頸部（10 歲以下兒童包括頰部皮疹）；哮喘或過敏性鼻炎史（或在 4 歲以下兒童的一級親屬中有特應(yīng)性疾病史）；近年來全身皮膚干燥史；有屈側(cè)濕疹（4 歲以下兒童臉蛋部 /前額和四肢伸側(cè)濕疹） ； 2 歲前發(fā)?。ㄟm用于

10、 4 歲以上患者）；確定診斷：主要標(biāo)準(zhǔn) + 3 條或 3 條以上次要標(biāo)準(zhǔn)；特應(yīng)性皮炎有典型表現(xiàn)者診斷并不困難,但臨床上有部分患者表現(xiàn)不典型,勿輕易排除特應(yīng)性皮炎的診斷,應(yīng)當(dāng)認(rèn)真檢查和問診,必要時進(jìn)行長期隨訪；特應(yīng)性皮炎的鑒別診斷包括脂溢性皮炎、非特應(yīng)性濕疹、單純糠疹、魚鱗病、疥瘡、副銀屑病、嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮炎、皮膚 T 細(xì)胞淋巴瘤、 Netherton 綜合征、高 IgE 綜合征、Wiskott-Aldrick 綜合征、特應(yīng)性皮炎樣移植物抗宿主病等；特應(yīng)性皮炎嚴(yán)峻度的評判方法較多,常用的有特應(yīng)性皮炎評分（SCORAD ）、濕疹面積和嚴(yán)重程度指數(shù)評分 （EASI ）、討論者整體評分法（ IG

11、A ）、瘙癢程度視覺模擬尺評分（VAS ）等；臨床上也可采納簡潔易行的指標(biāo)進(jìn)行判定,如：輕度為皮疹面積小于 5%；中度為 5% 10%,或皮疹反復(fù)發(fā)作；重度為皮損超過10%體表面積,或皮炎呈連續(xù)性,瘙癢猛烈影響睡眠；疾病嚴(yán)峻度評估可作為制定治療方案的依據(jù)；四、治療特應(yīng)性皮炎是慢性復(fù)發(fā)性疾病,治療的目的是緩解或排除臨床癥狀,排除誘發(fā)和（或）加重因素, 削減和預(yù)防復(fù)發(fā), 提高患者的生活質(zhì)量；全消退或顯著改善,患者可享受正常生活；正規(guī)和良好的治療可使特應(yīng)性皮炎的癥狀完（一）患者訓(xùn)練：患者訓(xùn)練特別重要,醫(yī)生應(yīng)向患者和家屬說明本病的性質(zhì)、臨床特點和留意事項；醫(yī)生和患者應(yīng)建立起長期和良好的醫(yī)患關(guān)系,相互協(xié)

12、作,以獲得盡可能 好的療效；患者內(nèi)衣以純棉、 寬松為宜； 應(yīng)防止猛烈搔抓和摩擦；留意保持相宜的環(huán)境溫度、濕度,盡量削減生活環(huán)境中的變應(yīng)原,如應(yīng)勤換衣物和床單、不養(yǎng)寵 物、不鋪地毯、少養(yǎng)花草等；防止飲酒和辛辣食物,防止食入致敏食物,觀看進(jìn)食蛋白性食物后有無皮炎和瘙癢加重；醫(yī)生仍應(yīng)向患者說明藥物使用的方法、可期望 療效和可能的副作用,并提示患者定期復(fù)診等；良好的患者訓(xùn)練可明顯提高療效10；（二）基礎(chǔ)治療：1. 沐?。夯A(chǔ)皮膚護(hù)理對特應(yīng)性皮炎的治療特別重要,沐浴有助于清除或削減表皮污垢和微生物,在相宜的水溫（32 40 ）下沐浴,每日 1 次或兩日 1 次,每次 10 15 min；舉薦使用低敏無刺

13、激的潔膚用品,其 pH 值最好接近表皮正常生理（pH 約為 6）；皮膚明顯干燥者應(yīng)適當(dāng)削減清潔用品的使用次數(shù),盡量挑選不含香料的清潔用品；沐浴終止擦干皮膚后即刻外用保濕劑、潤膚劑11；2. 復(fù)原和保持皮膚屏障功能：外用潤膚劑是特應(yīng)性皮炎的基礎(chǔ)治療,有助于復(fù)原皮膚屏障功能 12-14；潤膚劑不僅能阻擋水分蒸發(fā),仍能修復(fù)受損的皮膚,減弱外源性不良因素的刺激,從而削減疾病的發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)峻度15；每日至少使用 2 次親水性基質(zhì)的潤膚劑,沐浴后應(yīng)當(dāng)立刻使用保濕劑、潤膚劑,建議患者選用合適自己的潤膚劑16；（三）外用藥物治療：1. 糖 皮質(zhì)激素：局部外用糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）是特應(yīng)性皮炎的一線療法；外

14、用激素種類多,經(jīng)濟(jì)、便利,療效確定,但應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行；依據(jù)患者的年齡、皮損性質(zhì)、部位及病情程度挑選不同劑型和強度的激素制劑,以快速有效地掌握炎癥,減輕癥狀； 外用激素強度一般可分為四級17,如氫化可的松乳膏為弱效激素,丁酸氫化可的松乳膏、曲安奈德乳膏為中效激素,糠酸莫米松乳膏為強效激素,鹵米松和氯倍他索乳膏為超強效激素；一般初治時應(yīng)選用強度足夠的制劑（強效或超強效）,以求在數(shù)天內(nèi)快速掌握炎癥,一般為每日 2 次 用藥,炎癥掌握后逐步過渡到中弱效激素或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑；面部、頸部及皺褶部位舉薦使用中弱效激素,應(yīng)防止長期使用強效激素；激素香波或酊劑可用于頭皮；兒童患者盡量選用中弱效激素,或

15、用潤膚劑適當(dāng)稀釋激素乳膏；肥厚性皮損可選用封包療法,病情掌握后停用封包,并逐步削減激素使用次數(shù)和用量18；急性期病情掌握后應(yīng)逐步過渡到維護(hù)治療, 即每周使用 2 3 次,能有效削減復(fù)發(fā) 19；長期大面積使用激素應(yīng)當(dāng)留意皮膚和系統(tǒng)不良反應(yīng)；由于部分患者對外用糖皮質(zhì)激素心存顧慮,甚至拒絕使用； 醫(yī)生要耐心說明正規(guī)使用藥物的安全性、用藥量、用藥方法、用藥頻度、療程、如何調(diào)整藥物等,應(yīng)當(dāng)讓患者明白外用藥的皮膚吸取特別少（一般為 1% 2%）,系統(tǒng)吸取更少,這可使患者排除顧慮,提高治療的依從性；2. 鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：此類藥物對 T 淋巴細(xì)胞有挑選性抑制作用,有較強的抗炎作用,對特應(yīng)性皮炎有較好療效

16、,多用于面頸部和褶皺部位；鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑包括他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏,吡美莫司乳膏多用于輕中度特應(yīng)性皮炎20,他克莫司軟膏用于中重度特應(yīng)性皮炎,其中兒童建議用 0.03%濃度,成人建議用 0.1%濃度； 0.1%他克莫司軟膏療效相當(dāng)于中強效激素；鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑可與激素聯(lián)合應(yīng)用或序貫使用,這類藥物也是維護(hù)治療的較好挑選,可每周使用 2 3 次21,以削減病情的復(fù)發(fā)；不良反應(yīng)主要為局部燒灼和刺激感,可隨著用藥次數(shù)增多而逐步消逝；3. 外用抗微生物制劑：由于細(xì)菌、真菌定植或繼發(fā)感染可誘發(fā)或加重病情,對于較重患者特殊有滲出的皮損,系統(tǒng)或外用抗菌素有利于病情掌握,用藥以 期使用；如疑似或確

17、診有病毒感染,就應(yīng)使用抗病毒制劑；1 2 周為宜,應(yīng)防止長4. 其他外用藥：氧化鋅油（糊）劑、黑豆餾油軟膏等對特應(yīng)性皮炎也有效,生理氯化鈉溶液、 1% 3%硼酸溶液及其他濕敷藥物對于特應(yīng)性皮炎急性期的滲出有較好療效,多塞平 乳膏和部分非甾體抗炎藥物具有止癢作用；（四）系統(tǒng)治療：1. 抗組胺藥和抗炎癥介質(zhì)藥物：對于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙、蕁麻疹、過敏性鼻炎等合并癥的患者, 可選用第一代或其次代抗組胺藥,其中第一代抗組胺藥由于可通過血腦屏障有助于患者改善瘙癢和睡眠；其他抗過敏和抗炎藥物包括血栓素 A2 抑制劑、白三烯受體拮抗劑、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)固劑等；2. 系統(tǒng)抗感染藥物：對于病情嚴(yán)峻（特殊是有滲出者

18、）或已證明有繼發(fā)細(xì)菌感染的患者,可短期（ 1 周左右）賜予系統(tǒng)抗感染藥物,可選用紅霉素族、四環(huán)素族或喹諾酮類抗菌素,盡量少用易致過敏的抗菌藥物如青霉素類、磺胺類等； 合并皰疹病毒感染時,可加用相應(yīng)抗病毒藥物；3. 糖 皮質(zhì)激素：原就上盡量不用或少用此類藥物；對病情嚴(yán)峻、其他藥物難以掌握的患者可短期應(yīng)用,病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)準(zhǔn)時減量,直至停藥,對于較頑固病例,可將激素逐 漸過渡到免疫抑制劑或紫外線療法；應(yīng)防止長期應(yīng)用激素,以防止激素的副作用,病情掌握后減量勿過快,減藥或停藥過快可導(dǎo)致病情反跳；4. 免疫抑制劑：適用于病情嚴(yán)峻且常規(guī)療法不易掌握的患者,以環(huán)孢素應(yīng)用最多,起始劑量 2.5 3.5 mg kg

19、-1 d-1,分 2 次口服,一般不超過5 mg kg-1 d-1 22,病情掌握后可漸削減至最小量維護(hù)23；環(huán)孢素起效較快, 一般在治療 6 8 周可使患者疾病嚴(yán)峻程度減輕 55% 24,但停藥后病情易反復(fù)25；用藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓和腎功能,如能監(jiān)測血藥濃度更好,用藥期間建議不同時進(jìn)行光療；甲氨蝶呤為常用免疫抑制劑,方法為每周10 15 mg,可頓服, 也可分 2 次服用； 硫唑嘌呤每日50 100 mg,可先從小劑量開頭,用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測血象,如有貧血和白細(xì)胞削減,應(yīng)立刻停藥； 應(yīng)用免疫抑制劑時必需留意適應(yīng)證和禁忌證,并且應(yīng)親密監(jiān)測不良反應(yīng)；5. 其他：甘草酸制劑、鈣劑和益生菌可作為幫助治療

20、；生物制劑可用于病情嚴(yán)峻且常規(guī)治 療無效的患者；（五） 中醫(yī)中藥：應(yīng)依據(jù)臨床癥狀和體征,進(jìn)行辨證施治；在中醫(yī)中藥治療中也應(yīng)留意藥物 的不良反應(yīng)；（六）紫外線療法：紫外線是治療特應(yīng)性皮炎的有效方法,窄譜中波紫外線（NB-UVB ）和UVA1 安全有效,因而使用最多,也可用傳統(tǒng)的光化學(xué)療法（PUVA ）,但要留意副作用；光療后應(yīng)留意使用潤膚劑；6 歲以下兒童應(yīng)防止使用全身紫外線療法；（七）特應(yīng)性皮炎治療中的醫(yī)患協(xié)作與留意事項：在特應(yīng)性皮炎的診療過程中,應(yīng)當(dāng)特別留意醫(yī)患協(xié)作,應(yīng)建立起良好的醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)生應(yīng)留意患者（包括患者家屬）教 育,在首次接診患者時, 應(yīng)對患者的病史、病程、皮損面積和嚴(yán)峻程度等進(jìn)行綜合評估,確定治