糖尿病大病歷

1、姓 名閆儉性別男年齡47歲科別肺灌洗科病區(qū)肺灌洗床號12住院號16008315民 族漢族婚否已婚職業(yè)掘進工人住址皖淮北楊莊礦七村1棟301號出生地淮北入院日期2016-10-10 8:30記錄期日2016-10-10 11:30病史陳述者本人（可靠）主 訴：反復煩渴、多尿1年再發(fā)1周現(xiàn)病史：患者近年1年來無明顯誘因下反復出現(xiàn)煩渴、多尿，診斷為2型糖尿病，一直口服降糖藥二甲雙月瓜和達美康治療，飲食控制不佳，血糖控制不理想。1周前因勞累后再次出現(xiàn)煩渴、多尿，為求進一步診治來我院,門診擬“糖尿病”收住。病程中無胸悶心悸，無心前區(qū)不適，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無雙下肢浮腫，無 明顯活動受限，無意識一過性

2、障礙，無惡心嘔吐，無視物模糊。精神、飲食、睡眠可，大便正常。既往史：平素健康狀況：良好 TOC o 1-5 h z 疾病史：無傳染病史：無預防接種史：不詳預防接種藥品無手術(shù)外傷史：手術(shù)：無手術(shù)名稱及時間外傷：無外傷情況及時間輸血史：無 輸血反應： 無藥物過敏史：無過敏藥物名稱：-個人史：經(jīng)常居留地淮北寄生蟲疫水接觸史否認吸煙史：是平均6支/日時間 20 年十時戒煙：無、/間飲酒史：否平均/克（兩）/日時間/年八、“十時戒酒：無/間其他無婚育史：結(jié)婚年齡 25歲妊娠 /次足月產(chǎn)/次流產(chǎn) /次早產(chǎn)/次配偶健康狀況：良好其他/月經(jīng)史：初潮年齡/歲經(jīng)期 /天周期/天末次月經(jīng)/年/月/日絕經(jīng)時間/年/月

3、/ 日其他/精選資料，歡迎下載姓名閆儉科別肺灌洗科病區(qū)肺灌洗科床號12住院號16008315家庭史：否認家族性遺傳性疾病史T 36.2 C P84 次/分R 20次/分BP 134 / 93mmHg發(fā)育：正常營養(yǎng)：良好面容：無病容表情：自如體位：自動體位神志：清楚配合檢查：合作其他：/色澤：正常皮疹：無毛發(fā)分布：正常皮膚濕度：正常皮膚彈性：正常水腫：無肝掌：無蜘蛛痣：無其他：/體格檢查般情況：皮膚粘膜:淋巴結(jié)： 淺表淋巴結(jié)腫大： 無部：頭顱大小：正常其他：眼：眼瞼:鞏膜黃染瞳孑L：畸型：無/正常結(jié)膜：正常無角膜：正常等圓等大不等：左 3mm 右 3mm瞳孔對光反射： 正常耳：鼻：口 腔:耳廓：

4、外耳道異常分泌物：無性質(zhì)：乳突壓痛:無聽力障礙：無其他：/鼻翼扇動:無異常分泌物:無鼻竇壓痛:無唇：正常粘膜：正常舌：正常齒：正常扁桃體：正常咽：正常其他：/其他： /精選資料，歡迎下載姓名閆儉科別肺灌洗科病區(qū)肺灌洗科12住院號16008315頸部：頸項強直：無頸靜脈：氣管：正常居中肝頸靜脈回流征：甲狀腺：正常陰性胸部：胸 廓：正常胸骨壓痛：無孚L房：正常其他/ TOC o 1-5 h z 肺： 視診:呼吸運動:再觸 診： 語顫： 正常胸膜摩擦感：無叩診：正常清音聽診： 呼吸音：正常啰音：無語音傳導：正普胸膜摩擦音：無其他： /心： 視 診：心尖搏動：正常劍尖下搏動：無心尖搏動位置：正常觸診：

5、心尖搏動:許震顫： 無叩 診：心臟相對濁音界：飛標右(cm)肋間左(cm)2.5II2.53.5III3.5IV5.5V7.5前正中線距左鎖骨中8.0聽診：心率84次/分心率：整齊心音：正常P2 A2附加心音：無雜音：無心包摩擦音：無其他：/周圍血管征：無外形：正常胃型：無腸型：無腹壁靜脈曲張：無力1可手術(shù)瘢痕：無腹部：視診:精選資料，歡迎下載姓名閆儉科別肺灌洗科病區(qū)肺灌洗科12住院號16008315觸診：全腹柔軟壓 痛：無反跳痛：無腹部包塊：無肝 臟：未觸及膽 囊：未觸及Murphy 征:陰性脾臟：未觸及腎 臟：未觸及叩 診：肝濁音界：存在肝上界未愈右鎖骨中線第五肋間叩 痛：無移動性濁音:陰

6、性聽 診：腸鳴音：正常氣過水聲：無其 他：/直腸肛門：未查外生殖器：未查脊 柱:正常四 肢:正常其 他/神經(jīng)系統(tǒng)：角膜反射（-)-） ,克氏征（-）輔助檢查門診及員外重要輔助檢查結(jié)果（包括檢查項目、醫(yī)療機構(gòu)名稱、日期、結(jié)果 ）2016-10-10 本院心電圖：正常心電圖。精選資料，歡迎下載姓名閆儉科別肺灌洗科病區(qū)肺灌洗科12住院號16008315專科情況1、患者男性,47歲。2、病史特點：（1）、患者近年1年來無明顯誘因下反復出現(xiàn)煩渴、多尿，診斷為2型糖尿病，一直口服降糖藥二甲雙月瓜和達美康治療，飲食控制不佳，血糖控制不理想。（2）、1周前因勞累后再次出現(xiàn)煩渴、多尿，病程中無胸悶心悸，無心前區(qū)

7、不適，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無雙下肢浮腫，無明顯活動受限，無意識一過性障礙，無惡心嘔 吐，無視物模糊。精神、飲食、睡眠可，大便正常。（3）、既往無冠心病、高血壓病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，無輸血史。3、入院查體：T: 36.2 C P： 84次/分R: 20次/分Bp : 134/93mmHg神志清楚，營養(yǎng)發(fā)育正常，自動體位， 查體合作，對答切題，全身皮膚粘膜無黃染、淤斑、淤點及皮下結(jié)節(jié)，無肝掌及蜘蛛痣。頜下、頸部、腋下及腹股 溝處未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱大小正常，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，雙側(cè)對稱，未聞及血管雜音。雙肺呼音清， 未聞及干濕羅音。心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛。雙下肢無浮腫，四肢肌力肌張力正常，巴氏征 （-）,克布氏征（-）。4、輔助檢查：2016-10-1