CKDMBD腎性骨病醫(yī)學(xué)課件

1、CKD-MBD的診斷與治療第1頁(yè)，共37頁(yè)。腎性骨病腎性骨病的定義、分類腎性骨病的病因及發(fā)病機(jī)理腎性骨病的臨床表現(xiàn)腎性骨病的診斷腎性骨病(甲旁亢SHPT骨病)的處理原則第2頁(yè)，共37頁(yè)。腎性骨病又稱 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良-Old（Renal Osteodystrophy ROD)是指發(fā)生于慢性腎衰（CRF）時(shí)的代謝性骨病是長(zhǎng)期代謝紊亂導(dǎo)致骨重塑異常的復(fù)雜結(jié)果。當(dāng)GFR下降50%時(shí)，已有50%CRF患者可出現(xiàn)ROD。當(dāng)進(jìn)入透析階段，幾乎100%患者均有RODROD包括了一系列異常的骨重塑過程，最終導(dǎo)致各型骨病。第3頁(yè)，共37頁(yè)。2019年KDIGO：CKD-MBD定義CKD時(shí)的礦物質(zhì)和骨代謝異常引起的

2、全身性（系統(tǒng)性）疾病，具有下列一個(gè)或以上表現(xiàn)：鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度的異常血管或其他軟組織鈣化第4頁(yè)，共37頁(yè)。KDIGO：CKD-MBD分類（2019）LLBLCLBC+-+-+-+分類生化異常 (L)骨病 (B)血管軟組織鈣化 (C). Kidney Int. 2019;69:1945-1953. Copyright 2019. 第5頁(yè)，共37頁(yè)。腎性骨病-分類高轉(zhuǎn)化骨?。℉igh tumover bone disease）又稱甲旁亢骨病，主要以甲狀旁腺分泌亢進(jìn)及骨形成增加為特征，其骨細(xì)胞增生活躍，骨轉(zhuǎn)化率增高。低轉(zhuǎn)化骨?。↙ow tum

3、over bone disease ）包括骨軟化病癥和無(wú)動(dòng)力性骨病，其特點(diǎn)是骨轉(zhuǎn)化率和礦化率均降低。 混合性骨病（ Mix renal osteodystrophy ）由甲旁亢和礦化缺陷引起，骨形成率可正?；蚪档?，交織骨樣組織與板層骨樣組織共存，總骨量變化不定。第6頁(yè)，共37頁(yè)。 腎臟病變 GFR 1羥化酶活性 腎小管排PO43- 1，25（OH）2D3 血PO43- 腸道鈣吸收 血Ca 骨礦化不良 PTH 骨軟化病 繼發(fā)性甲旁亢 動(dòng)員骨Ca入血 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨病-病因及發(fā)病機(jī)理維生素D代謝異常磷酸鹽代謝異常第7頁(yè)，共37頁(yè)。腎性骨病-臨床表現(xiàn)軟骨病骨疼痛，肌無(wú)力纖維性骨炎 自發(fā)性骨痛，

4、PTH持續(xù)升高皮膚搔癢皮內(nèi)鈣沉積，尿毒癥毒素遷徙性鈣化 鈣磷乘積70第8頁(yè)，共37頁(yè)。腎性骨病-臨床表現(xiàn)血鈣：血鈣濃度在甲旁亢骨病和混合性骨病中低于正常，而在低轉(zhuǎn)化骨病中則正?；蛘Ｆ摺Ｑ祝和砥谀I衰患者的血磷升高。血堿性磷酸酶：包括總血堿性磷酸酶和骨特異性血堿性磷酸酶兩種，前者主要反映骨骼與肝臟堿性磷酸酶的活性，在高轉(zhuǎn)化和混合性骨病中明顯升高，低轉(zhuǎn)化骨病患者多正常，但易受肝功能影響。后者由成骨細(xì)胞分泌，在骨形成和骨礦化過程中發(fā)揮重要作用，對(duì)診斷各型骨病具有很高的價(jià)值。血清骨鈣素：反應(yīng)成骨細(xì)胞活性；血PTH：全段PTH分泌后分解成氨基（N）端和羧基（C）端片段，測(cè)定N端片段比測(cè)定C端對(duì)診斷甲

5、旁亢骨病意義更大。血1.25-(OH)2D3：腎衰時(shí)血1.25-(OH)2D3濃度下降。第9頁(yè)，共37頁(yè)。腎性骨病-診斷慢性腎衰患者合并骨痛等臨床癥狀血液檢查低鈣高磷iPTHAKPX-線檢查骨活檢第10頁(yè)，共37頁(yè)。腎性骨病-自然病程透析前骨?。?透析前腎性骨病主要類型是混合性骨病，并且甲旁亢骨病是腎性骨病的最早表現(xiàn)之一。血液透析 腎性骨病隨血液透析而加重，嚴(yán)重骨病的發(fā)生率隨血透時(shí)間延長(zhǎng)而增高。長(zhǎng)期血透患者混合性骨病發(fā)生率為45-80%，甲旁亢骨病發(fā)生率為5-30%，低轉(zhuǎn)化骨病為5-25%。持續(xù)性非臥床性腹膜透析持續(xù)性非臥床性腹膜透析與血液透析在骨病的演化方面無(wú)顯著差異。腎臟移植 腎移植成功后

6、骨病的表現(xiàn)有賴于移植前的骨代謝狀態(tài)，移植及其治療造成的新因素。 第11頁(yè)，共37頁(yè)。CKD-MBD預(yù)后National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2019;42(suppl 3):S1-S201.Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2019;15:2208-2218.Kestenbaum B, et al. Eur J Clin Invest. 2019;37:607-622.Goodman WG, et al. Am J Kidney Dis. 2019;43:572-579.Moe S, et al. Kidn

7、ey Int. 2019;69:1945-1953.鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常生化異常鈣化血管或其它軟組織鈣化腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度異常骨痛骨折甲狀旁腺增生甲狀旁腺切除心血管事件增加住院率增加死亡率增加預(yù)后第12頁(yè)，共37頁(yè)。CKD-MBD的治療原則降低血磷限制磷的攝入(6001000mg/d)使用磷結(jié)合劑充分透析,改善血液凈化方式糾正低血鈣1,25(OH)2D3的合理應(yīng)用經(jīng)規(guī)范的藥物治療仍不能控制的嚴(yán)重的SHPT(iPTH持續(xù)800 pg/ml)，并且有頑固的高鈣血癥和(或)高磷血癥，對(duì)治療抵抗者，以及經(jīng)同位素或超聲檢查證實(shí)存在甲狀旁腺腺瘤或結(jié)節(jié)者，建議

8、實(shí)施甲狀旁腺次全切除術(shù)或甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)。第13頁(yè)，共37頁(yè)。甲旁亢（SHPT）骨病的處理原則控制血磷維持血鈣在正常水平，減少鈣磷，防止高血鈣控制甲狀旁腺過度增生與分泌VitD3的合理使用甲狀旁腺手術(shù)切除與局部注射治療第14頁(yè)，共37頁(yè)。降低血磷1、限制飲食中磷的攝入：每日攝入量控制于800-1000mg以內(nèi)2、磷的結(jié)合劑的使用：主要用于飲食限磷仍不能控制血磷在靶目標(biāo)范圍者含鈣的磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、醋酸鈣等，并于餐中服用，以最大程度發(fā)揮降血磷的作用。（為防止高血鈣，由含鈣的磷結(jié)合劑提供的總鈣量不應(yīng)超過1500mg，包含飲食在內(nèi)的總鈣攝入量應(yīng)低于2000mg。） 有高血鈣時(shí)應(yīng)停用如含鈣的

9、磷結(jié)合劑，有條件可選擇不含鈣的磷結(jié)合劑，如Renagel（Sevelamer HCL），碳酸鑭等。如上述措施及充分透析仍然有嚴(yán)重的高血磷（7mg/dl）,可短期（34周）使用含鋁的磷結(jié)合劑，然后改用其它制劑。3、充分透析：增加透析對(duì)磷的清除，有助于控制透析間期的血磷水平。第15頁(yè)，共37頁(yè)。糾正低血鈣，減少鈣負(fù)荷，防止高血鈣低血鈣補(bǔ)充含鈣制劑VitD3相對(duì)高的含鈣透析液高血鈣：當(dāng)血鈣10.5mg/dl（2.62mmol/L）時(shí)需治療減少鈣鹽攝入減少與停用含鈣制劑減少與停用活性VitD制劑使用低鈣透析液（1.25mmol/L）第16頁(yè)，共37頁(yè)?；钚跃S生素D的合理應(yīng)用SHPT應(yīng)早期監(jiān)測(cè)，早期治療

10、CKD的不同分期，對(duì)PTH有不同的目標(biāo)范圍，要選用不同的治療方法。以最小的VitD3劑量，維持血PTH、Ca、P 在合適的目標(biāo)范圍，避免不良反應(yīng)。第17頁(yè)，共37頁(yè)。HOOHCH2CH3CH3HCH3CH3OH251羅蓋全的化學(xué)結(jié)構(gòu)（-）維生素D的來(lái)源化學(xué)成分：1,25(OH)2D3通用名： 骨化三醇分子式：C27H44O3分子量：416,65第18頁(yè)，共37頁(yè)。羅蓋全_化學(xué)結(jié)構(gòu)帶來(lái)的優(yōu)勢(shì)羅蓋全無(wú)須肝腎羥化激活，是活性最高的維生素D31,25(OH)2D31,25(OH)2D3（羅蓋全）1,25(OH)2D31,25(OH)2D325羥化酶1羥化酶1 ,(OH) D3普通VitD325-(OH

11、)D3第19頁(yè)，共37頁(yè)。 吸收（二）羅蓋全 藥代動(dòng)力學(xué)特性口服后很快被吸收, 2-6小時(shí)達(dá)血藥濃度峰值, 7小時(shí)后尿鈣水平增高9-10 小時(shí)1,24,25(OH)2D3 , 其他經(jīng)肝腎雙線排泄80%從肝、膽汁及腸道中排出20%從腎臟排出 半衰期 代謝產(chǎn)物 排泄第20頁(yè)，共37頁(yè)。1，25（OH）2D3對(duì)SHPT治療作用機(jī)制直接作用降低PTH的基因轉(zhuǎn)錄，抑制甲狀旁腺細(xì)胞增殖，直接抑制PTH合成與分泌 增加甲狀旁腺維生素D受體數(shù) ，增加甲狀旁腺對(duì)鈣的敏感性，恢復(fù)鈣調(diào)定點(diǎn)正常間接作用 促進(jìn)腸鈣吸收 ，糾正低鈣血癥，反饋抑制PTH分泌對(duì)骨作用 作用于骨骼的VDR，增加其數(shù)目與敏感性，改善骨骼對(duì)PTH

12、的抵抗，調(diào)節(jié)骨代謝，促進(jìn)骨形成，有效緩解骨痛第21頁(yè)，共37頁(yè)。 CKD 3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標(biāo)范圍 （3期70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml ）治療前糾正鈣、磷水平異常，使CaXP55mg2/dl2 非腎功能迅速惡化及不愿隨訪的患者適應(yīng)癥第22頁(yè)，共37頁(yè)。目標(biāo)范圍分期 PTH目標(biāo)范圍鈣、磷維持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同 上5期150-3

13、00pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根據(jù)CKD的不同分期，要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時(shí)血Ca、P維持相應(yīng)的正常水平* 血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn) 矯正鈣血清總Ca 0.8(0.4-白蛋白濃度g/dl)* CKD5期患者 血Ca. P. 濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。鈣磷乘積： CaP70pg/ml, 4期110pg/ml，5期300pg/ml )治療前糾正鈣、磷水平異常，使Ca P1000pg/ml, 每次46ug，每周2次（812ug/w）第30頁(yè)，共37頁(yè)。注意事項(xiàng)頑固性癥狀或iPTH300-500pg/ml時(shí)，及時(shí)用沖擊療法用磷結(jié)合劑，控制血磷在1.83mmol/l以下監(jiān)測(cè)血鈣濃度，當(dāng)血鈣10.5mg/dl時(shí)，停用羅蓋全,待血鈣恢復(fù)正常后，調(diào)整劑量重新開始使用。甲狀旁腺增生過大或結(jié)節(jié)增生時(shí)，首先局部酒精固定或手術(shù)切除第31頁(yè)，共37頁(yè)。第32頁(yè)，共37頁(yè)。甲狀旁腺切除甲狀旁腺切除至今仍然是治療重度甲旁亢伴結(jié)節(jié)性增生的有效手段，主要包括藥物性切除和手術(shù)切除第33頁(yè)，共37頁(yè)