藥品應(yīng)用評(píng)價(jià)與處方點(diǎn)評(píng)

1、藥品應(yīng)用評(píng)價(jià)與處方點(diǎn)評(píng)2009.12.191Outline一、藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)二、處方點(diǎn)評(píng)三、實(shí)例2一、藥物應(yīng)用評(píng)價(jià) 連續(xù)的, 系統(tǒng)的, 標(biāo)準(zhǔn)化的藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)系統(tǒng) 可以幫助確定患者個(gè)體用藥的合理性 當(dāng)發(fā)現(xiàn)治療方法不合理時(shí)需要進(jìn)行干預(yù)3藥物應(yīng)用評(píng)價(jià) DUE（實(shí)踐指南 P85）DUE 應(yīng)當(dāng)完成確定適當(dāng)?shù)乃幬锸褂梅桨?(根據(jù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn))建立評(píng)估指標(biāo)，對(duì)醫(yī)囑、處方調(diào)配和使用的藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)處方中的用藥問(wèn)題給予反饋意見(jiàn)監(jiān)督處方問(wèn)題是否依照評(píng)估指標(biāo)更正4DUE目的：促進(jìn)，優(yōu)化藥物治療保證藥物治療與標(biāo)準(zhǔn)治療指南相符促進(jìn)合理的藥物治療避免藥源性問(wèn)題出現(xiàn)確定需要評(píng)估的問(wèn)題建立恰當(dāng)?shù)乃幬锸褂弥笜?biāo)加強(qiáng)藥物使用過(guò)程中的的

2、責(zé)任和作用控制藥物費(fèi)用5藥物有效性的評(píng)價(jià)藥品安全性評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)和管理藥物不良反應(yīng)（ADRs）藥品質(zhì)量問(wèn)題監(jiān)測(cè)和處理用藥錯(cuò)誤藥品的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)DUC的內(nèi)容包括：6開(kāi)展DUE的步驟確立職責(zé)處方、醫(yī)囑的用藥調(diào)查建立指標(biāo)設(shè)定目標(biāo)收集數(shù)據(jù)并整理結(jié)果數(shù)據(jù)分析反饋結(jié)果和制定行動(dòng)計(jì)劃隨訪(fǎng)與后續(xù)追蹤7步驟1. 建立職責(zé)藥事管理委員會(huì)(藥物與治療委員會(huì) DTC) 是一個(gè)專(zhuān)業(yè)的多學(xué)科委員會(huì)，負(fù)責(zé)處理所有藥物治療問(wèn)題 具有專(zhuān)家鑒定資質(zhì)DTC下屬委員會(huì)處方（醫(yī)囑）評(píng)價(jià)工作小組 行政委派的組織架構(gòu)和運(yùn)作體系多學(xué)科人員必須包括有處方權(quán)的醫(yī)務(wù)工作者代表（他們開(kāi)出的處方是被評(píng)價(jià)的主體）8步驟 2. 處方、醫(yī)囑的用藥調(diào)查（1） 確定評(píng)

3、價(jià)的范圍和目標(biāo) 按藥物來(lái)確定 按疾病或人群 臨床的反應(yīng)和患者的投訴 確定可能存在的藥物使用問(wèn)題的調(diào)查方法 運(yùn)用ABC/VEN/DDD 分析、用藥調(diào)查 ADR 報(bào)告 AMR 報(bào)告9問(wèn) 題需要進(jìn)行藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)的藥物有哪些？需要進(jìn)行藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)的疾病、人群有哪些？10步驟 2. 處方、醫(yī)囑的用藥調(diào)查（2）用量大的藥物ADR 發(fā)生率高的藥物治療窗較窄的藥物價(jià)格昂貴的藥物抗菌藥物（預(yù)防、治 療）高風(fēng)險(xiǎn)藥品 關(guān)注容易發(fā)生問(wèn)題的高風(fēng)險(xiǎn)藥物注射劑（如中藥注射液）針對(duì)處方集手冊(cè)評(píng)估非處方適應(yīng)癥用藥療效差的藥物復(fù)方制劑高危患者的用藥1112步驟 2. 處方、醫(yī)囑的用藥調(diào)查（3）老年患者兒童 特別是新生兒、幼兒孕婦

4、 哺乳期肝功能損害的患者腎功能損害的患者高?；颊叩挠盟?關(guān)注容易發(fā)生問(wèn)題的特殊人群器官移植患者抗凝治療的患者高敏患者其它12步驟 3. 建立標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)正確用藥的指標(biāo) (運(yùn)用循證醫(yī)學(xué))使用：正確的藥品適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥選擇：適合臨床癥狀的藥品劑量：適合于臨床適應(yīng)證的劑量、間隔時(shí)間及療程給藥方式(尤其是注射)相互作用：無(wú)藥物之間、藥物與食物之間及藥物與實(shí)驗(yàn)室之間的相互作用準(zhǔn)備：包括準(zhǔn)備使用藥品的步驟應(yīng)用：包括調(diào)配和用藥的步驟患者教育 (書(shū)面指導(dǎo)和口頭指導(dǎo))監(jiān)測(cè)用藥 (實(shí)驗(yàn)室檢查)患者治療結(jié)果 (血糖, 糖化血紅蛋白 )藥房管理指標(biāo) (正確支出, 記賬)131415萬(wàn)古霉素DUE指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 適應(yīng)證

5、萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素適用于耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類(lèi)過(guò)敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染。粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者。去甲萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。 1516注意事項(xiàng)禁用于對(duì)萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素過(guò)敏的患者。不宜用于：（1）預(yù)防用藥；（2）MRSA帶菌者；（3）粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；（4）局部用藥。 本類(lèi)藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測(cè)血藥濃度，注意聽(tīng)力

6、改變，必要時(shí)監(jiān)測(cè)聽(tīng)力。有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，療程一般不超過(guò)14天。萬(wàn)古霉素屬妊娠期用藥C類(lèi)，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。確有指征應(yīng)用時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。應(yīng)避免將本類(lèi)藥物與各種腎毒性藥物合用。與麻醉藥合用時(shí)，可能引起血壓下降。必須合用時(shí)，兩藥應(yīng)分瓶滴注，并減緩萬(wàn)古霉素滴注速度，注意觀(guān)察血壓。 1617美國(guó)CDC萬(wàn)古霉素應(yīng)用指針治療耐-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素革蘭陽(yáng)性球菌的嚴(yán)重感染；對(duì)-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素高度過(guò)敏革蘭陽(yáng)性球菌感染的危重病人；對(duì)甲硝唑治療無(wú)效的抗生素相關(guān)性腹瀉或

7、病情嚴(yán)重危及生命者；按美國(guó)心臟學(xué)會(huì)推薦，用于有并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎高危因素的某些手術(shù)，并且患者對(duì)-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素過(guò)敏者預(yù)防用藥；在MRSA或MRSE檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行假體或人工材料植入（如心血管材料、全髖關(guān)節(jié)置換）時(shí)預(yù)防用藥。 1718不宜使用萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素選擇性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物；消除MRSA定植狀態(tài)；抗生素相關(guān)腹瀉的首選治療；低體重嬰兒（體重低于1500g）的常規(guī)預(yù)防用藥；連續(xù)非臥床腹膜透析或血液透析者常規(guī)預(yù)防用藥；腎功能不全患者對(duì)-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素敏感革蘭陽(yáng)性菌感染；局部使用萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素或沖洗。18步驟 4. 設(shè)定目標(biāo)建立指標(biāo) 按標(biāo)準(zhǔn)治療指南以定

8、性藥物使用是否正確依照指標(biāo)設(shè)定預(yù)計(jì)的目標(biāo) 如：50的抗菌藥物使用率； 門(mén)診處方中抗菌藥物處方的百分比為30； 90% 涉及3代頭孢菌素的處方是用于重癥感染等等。19環(huán)丙沙星 DUE 指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)指標(biāo) 目標(biāo)復(fù)雜的,慢性的，或復(fù)發(fā)的泌尿系統(tǒng)感染 90%下呼吸道感染骨關(guān)節(jié)感染皮膚和軟組織感染吸入性炭疽劑量復(fù)雜的，慢性的，或復(fù)發(fā)的泌尿系統(tǒng)感染: 400800 mg q12h 95% 下呼吸道感染 800 mg q12h 骨關(guān)節(jié)感染 800 mg q12h 吸入性炭疽 400 mg bid腎臟病 減量如下: 肌酐清除率 3050 ml/min 250500 q 12 h 529 ml/min

9、250500 q 18 h血液透析患者 500 mg q 24 h20指標(biāo) 目標(biāo)治療時(shí)間 95%泌尿系統(tǒng)感染 : 714 天下呼吸系統(tǒng)感染: 714 天骨髓炎: 46 周胃腸感染: 35 天禁忌癥 100%妊娠期小于 18歲的兒童喹諾酮類(lèi)過(guò)敏史藥物相互作用 90%氨茶堿, 華法林, 環(huán)孢菌素, 優(yōu)降糖, 丙磺舒飲食: 與牛奶同服可以減少藥物吸收預(yù)后 90%培養(yǎng)結(jié)果陰性改善臨床癥狀環(huán)丙沙星 DUE 指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2)21步驟5. 收集數(shù)據(jù)并整理結(jié)果前瞻性評(píng)價(jià)藥物配制并調(diào)劑給患者的劑量發(fā)藥時(shí)藥師進(jìn)行的合理干預(yù)回顧性評(píng)價(jià)需要臨床資料數(shù)據(jù)來(lái)源患者資料, 醫(yī)療記錄, 處方, 實(shí)驗(yàn)室資料人工系統(tǒng)和電子化

10、系統(tǒng)至少需要 5075 份記錄22步驟6.數(shù)據(jù)分析將每項(xiàng)指標(biāo)制成表格以觀(guān)察結(jié)果分析依照指標(biāo)開(kāi)處方的比例并與設(shè)定的目標(biāo)比較, 比如, 70% 患者的處方中3代頭孢菌素達(dá)標(biāo)率與90的目標(biāo)相差20尋找未達(dá)標(biāo)的原因每季度分析數(shù)據(jù)或更加頻繁23步驟7.反饋結(jié)果和制定行動(dòng)計(jì)劃（1）藥物使用問(wèn)題方面不恰當(dāng)?shù)乃幬锸褂没颊哳A(yù)后不佳對(duì)于藥物使用方面的問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)以改進(jìn) 解決藥物使用問(wèn)題的方法教育醫(yī)囑表格規(guī)范處方人為更改處方集STG 改變24步驟7.反饋結(jié)果和制定行動(dòng)計(jì)劃（2）更新并制定抗菌藥物處方集制定抗菌藥物購(gòu)買(mǎi)權(quán)和數(shù)量的政策制定并更新感染疾病治療指南實(shí)施醫(yī)師分級(jí)處方權(quán)制度，規(guī)定處方權(quán)限藥物使用規(guī)格化表（抗菌藥

11、物處方附加申請(qǐng)表），要求處方醫(yī)師填寫(xiě)結(jié)構(gòu)化的抗菌藥品使用表格25步驟7.反饋結(jié)果和制定行動(dòng)計(jì)劃（3） 處方或醫(yī)囑在線(xiàn)或單機(jī)監(jiān)測(cè)，用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)實(shí)施醫(yī)囑自動(dòng)停止（是否需要繼續(xù)使用抗菌藥物重新評(píng)價(jià)后定），加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用時(shí)間的限制 停用高耐藥抗菌藥物或定期“開(kāi)放”高新抗菌藥物 有限藥敏報(bào)告（報(bào)告藥敏從簡(jiǎn)單藥物開(kāi)始，限制臨床用藥的隨意性和不適當(dāng)使用高新品種） 對(duì)處方者提供無(wú)偏頗的實(shí)時(shí)更新的藥品信息 26步驟7.反饋結(jié)果和制定行動(dòng)計(jì)劃（4）實(shí)施超常預(yù)警，避免不正當(dāng)?shù)睦鎰?dòng)機(jī)（大處方 重復(fù)用藥等） 聯(lián)合感染控制委員會(huì)和/或微生物部門(mén)持續(xù)監(jiān)測(cè)抗菌藥品的使用，進(jìn)行藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)，單項(xiàng)有目的的采取干預(yù)措施對(duì)患者

12、針對(duì)合理使用抗菌藥物和依從性加強(qiáng)教育測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)審計(jì)、反饋、獎(jiǎng)勵(lì)制度等27步驟 8. 隨訪(fǎng)與后續(xù)追蹤檢查是否已經(jīng)依照步驟開(kāi)展工作重新評(píng)估DUE 以檢查藥物治療相關(guān)問(wèn)題是否已經(jīng)解決28DUEs評(píng)估的錯(cuò)誤缺乏權(quán)威性藥物使用問(wèn)題沒(méi)有找對(duì)活動(dòng)記錄不全隨訪(fǎng)量不足數(shù)據(jù)收集和評(píng)估中存在過(guò)多的干擾未獲得醫(yī)療工作者支持29Outline一、藥物使用評(píng)價(jià)二、處方點(diǎn)評(píng)三、實(shí)例30 處方管理辦法第四十四條： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫(xiě)處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。31 建立處方點(diǎn)評(píng)制度目的充分掌握本機(jī)構(gòu)醫(yī)師臨床用藥的合理性加速建立不合理用藥監(jiān)測(cè)、制約、干

13、預(yù)機(jī)制，糾正不合理用藥提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療水平，節(jié)約衛(wèi)生資源有利于改善醫(yī)患關(guān)系與構(gòu)建和諧社會(huì)32醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范（暫定名）第二條： 處方（包括門(mén)急診處方、病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑單）點(diǎn)評(píng)是處方調(diào)配后的藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)，是指根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范或者醫(yī)院制定的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)實(shí)際存在或者潛在的用藥問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程。處方點(diǎn)評(píng)33確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門(mén)急診處方的抽樣率不得少于1（每月不少于100張），病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑單的抽樣率不得少于1%（每月不少于

14、30份）按處方抽樣方法抽取處方，結(jié)合處方評(píng)價(jià)表對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，對(duì)“用藥”實(shí)施綜合點(diǎn)評(píng) 處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施34院領(lǐng)導(dǎo)和藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的技術(shù)支持下，由醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)和藥學(xué)部門(mén)共同組織實(shí)施。藥學(xué)部門(mén)成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。 處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員應(yīng)當(dāng)具備的資質(zhì)。 處方點(diǎn)評(píng)的組織管理35處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果合格處方不合格處方合理處方不合理處方不適宜處方不當(dāng)處方超常處方36處方標(biāo)準(zhǔn) 1、使用藥品通用名稱(chēng)開(kāi)具處方； 2、處方上診斷明確； 3、處方前記書(shū)寫(xiě)清楚姓名、性別、年齡(嬰幼兒寫(xiě)月、體重)、日期、科別、病歷號(hào)； 4、處

15、方后記書(shū)寫(xiě)清楚(醫(yī)師簽名、調(diào)劑簽名、處方審核簽名、處方金額)； 5、處方醫(yī)師簽名潦草、蓋章不清，與留樣一一致；376、處方修改或超劑量后醫(yī)師重新簽名；7、藥品規(guī)格、數(shù)量書(shū)寫(xiě)規(guī)范；8、用法用量清楚，無(wú)“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊的字句； 9、處方書(shū)寫(xiě)清晰、無(wú)涂改、易辨認(rèn)； 10、普通處方不超過(guò)7日用量；急診處方不超過(guò)3日用量；慢性病、老年病或特殊情況適當(dāng)延長(zhǎng)用藥天數(shù)加以說(shuō)明；11、按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則分級(jí)管理的規(guī)定，醫(yī)師無(wú)越權(quán)開(kāi)具抗菌藥物處方38用藥不適宜處方適應(yīng)證不適宜的；遴選的藥品不適宜的；有配伍禁忌或者不良相互作用的； 藥品劑型或給藥途徑不適宜的；用法用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重

16、復(fù)給藥的；其它用藥不適宜情況的。39超常處方1.未按照衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)章和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則使用；2.無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；3.病情不需要時(shí)，超療程超劑量用藥；4.使用與疾病治療無(wú)關(guān)的藥物；5.醫(yī)?；颊叩奶幏街凶再M(fèi)藥品使用存在不合理現(xiàn)象或出院時(shí)超量帶藥；6.與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的處方用藥物。40超常預(yù)警與干預(yù)超常預(yù)警主要是指不合理用藥的超常處方，特別是造成惡劣影響的。超常預(yù)警屬行政干預(yù)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定超常預(yù)警范圍與內(nèi)容,以及干預(yù)辦法。醫(yī)政司醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)管理處關(guān)于處方管理辦法的主要內(nèi)容釋義41超常預(yù)警與干預(yù)建立良性干預(yù)機(jī)制，提高醫(yī)療水平與質(zhì)量干預(yù)（管理與技術(shù)規(guī)范）督導(dǎo)檢查執(zhí)行情況干預(yù)（

17、技術(shù)指導(dǎo)）現(xiàn)階段行政干預(yù)更有效技術(shù)干預(yù)比行政干預(yù)更重要42超常預(yù)警重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目抗菌藥物輔助治療藥物中藥注射劑單獨(dú)使用的靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑激素、血液制品超說(shuō)明書(shū)用藥暢銷(xiāo)藥品動(dòng)態(tài)43超常預(yù)警與干預(yù)無(wú)正當(dāng)理由的大處方：藥品品種多、隨意放大劑量如普通感冒開(kāi)感冒藥+解熱鎮(zhèn)痛藥+抗生素+中藥制劑不遵循“臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”及“疾病治療指南”可進(jìn)食或是腸道有功能的患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)無(wú)正當(dāng)理由用高價(jià)藥預(yù)防用藥阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液無(wú)適應(yīng)癥用藥、超適應(yīng)癥用藥無(wú)指征使用抗生素、奧氮平用于抑郁癥、腫瘤輔助治療與經(jīng)濟(jì)利益有關(guān)的處方過(guò)多使用輔助治療藥物和非必需用藥44處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)關(guān)注地區(qū)水平的

18、重要性醫(yī)院的合理用藥水平在地區(qū)醫(yī)療中所處地位醫(yī)院的總體水平而非個(gè)別醫(yī)生的水平個(gè)人水平對(duì)醫(yī)院水平的影響45處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)關(guān)注正在使用錯(cuò)誤的藥正在使用的藥是不需要的正在使用有相互作用的藥未能獲得需要的藥物劑量過(guò)大或過(guò)小46 處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)客觀(guān)、公正地反映實(shí)際用藥情況。 處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，與地區(qū)水平可比（公示）。 處方點(diǎn)評(píng)的根本目的是促進(jìn)合理用藥。47Outline一、藥物使用評(píng)價(jià)二、處方點(diǎn)評(píng)三、實(shí)例48如何評(píng)價(jià)類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的合理性？49評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則普外科類(lèi)(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則5051手術(shù)預(yù)防給藥方法：

19、接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(2h、污染機(jī)會(huì)多手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如大血管手術(shù)、門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等 異物植入術(shù)，如腹外疝人工材料修補(bǔ)術(shù)、異物植入的血管外科手術(shù)等高齡(70歲)糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受

20、器官移植者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營(yíng)養(yǎng)不良等預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證56經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者經(jīng)監(jiān)測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高57普外科類(lèi)(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥的選擇 手術(shù)名稱(chēng) 藥物選擇/單次使用劑量 頸部外科（含甲狀腺）手術(shù) 頭孢唑啉12g或頭孢拉定12g靜脈給藥 乳腺手術(shù)頭孢唑啉12g或頭孢拉定12g靜脈給藥 血管外科手術(shù) 頭孢唑啉12g或頭孢拉定12g或頭孢呋辛1.5g靜脈給藥 門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù) 頭孢唑啉12g或頭孢拉定12g或頭孢呋辛1.5g靜脈給藥 腹外疝手術(shù) 頭孢唑啉12

21、g或頭孢拉定12g靜脈給藥 58普外科類(lèi)(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥的選擇 手術(shù)名稱(chēng) 藥物選擇/單次使用劑量 脾切除術(shù) 頭孢唑啉12g或頭孢拉定12g或頭孢呋辛1.5g靜脈給藥 經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)(高危者) 頭孢唑啉12g或頭孢拉定12g或頭孢呋辛1.5g靜脈給藥 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(高危者) 頭孢唑啉12g或頭孢拉定12g或頭孢呋辛1.5g靜脈給藥 內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)(高危者) 頭孢唑啉12g或頭孢拉定12g或頭孢呋辛1.5g靜脈給藥 其它部位（皮膚、腋下等）手術(shù) 頭孢唑啉12g或頭孢拉定12g靜脈給藥 59對(duì)-內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏者，可選用克林霉素（0.60.9g靜脈給藥）預(yù)防葡萄球菌感染；可

22、選用氨曲南（12g靜脈給藥）預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬(wàn)古霉素（0.51g靜脈給藥）或去甲萬(wàn)古霉素（0.40.8g靜脈給藥）預(yù)防感染。普外科類(lèi)(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥不宜聯(lián)合用藥。 60圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方法切開(kāi)皮膚(粘膜)前30min或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開(kāi)始給藥 萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素應(yīng)在術(shù)前2h給藥，在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前滴完。預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積100ml，一般應(yīng)30min滴完以達(dá)到有效濃度 萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素按藥品說(shuō)明書(shū)等有關(guān)規(guī)定。61圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方法選擇半衰期短的抗菌藥物時(shí)，若手術(shù)時(shí)

23、間3h，或失血量1500ml，應(yīng)補(bǔ)充12個(gè)劑量手術(shù)結(jié)束后不必再用若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物時(shí)，可再用一次或數(shù)次至24h，特殊情況可延長(zhǎng)至48h。62短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的優(yōu)點(diǎn) 減少毒副作用 不易產(chǎn)生耐藥菌株 不易引起微生態(tài)紊亂 減輕病人負(fù)擔(dān) 減少護(hù)理工作量63實(shí)施普外科類(lèi)(清潔)切口手術(shù)的手術(shù)室空氣潔凈度級(jí)別 應(yīng)達(dá)到1000級(jí)。需連臺(tái)的普外科類(lèi)(清潔)切口手術(shù)應(yīng)安排在類(lèi)(清潔)切口手術(shù)后。在污染或污穢切口手術(shù)后應(yīng)關(guān)閉手術(shù)室進(jìn)行消毒，符合要求方可實(shí)施連臺(tái)手術(shù)。術(shù)前患者和醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)備、環(huán)境消毒、器械滅菌、術(shù)中通風(fēng)、圍手術(shù)期保溫、術(shù)后傷口護(hù)理等均應(yīng)嚴(yán)格參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)制

24、訂的外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南中相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。預(yù)防手術(shù)部位感染的其他措施64盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會(huì)。做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病患者的血糖、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。手術(shù)備皮：毛發(fā)稀疏部位無(wú)需剪毛；毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動(dòng)剪刀剪毛，且應(yīng)在進(jìn)入手術(shù)室前即刻備皮。預(yù)防手術(shù)部位感染的其他措施65嚴(yán)格遵守術(shù)中無(wú)菌原則，細(xì)致操作，愛(ài)護(hù)組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切，局部用溫生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌，不提倡用抗菌藥物溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口。盡量不放引流裝置，如需放置應(yīng)

25、使用閉合式引流裝置，并盡早拔除。長(zhǎng)時(shí)間放置引流裝置不是持續(xù)預(yù)防用藥的指證。盡可能使用單股不吸收縫線(xiàn)縫閉切口皮膚，使用可吸收縫線(xiàn)縫閉切口皮膚以下各層組織。需出院后拆線(xiàn)的手術(shù)患者盡可能到病房由手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)拆線(xiàn)。若發(fā)現(xiàn)切口感染，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)抗感染治療，有滲出或膿液的應(yīng)及時(shí)取樣做病原學(xué)檢查。預(yù)防手術(shù)部位感染的其他措施66 圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 類(lèi)切口為清潔手術(shù),通常無(wú)須預(yù)防用抗菌藥物,須預(yù)防用抗菌藥物的病歷可參考此表評(píng)價(jià)輕度污染的類(lèi)切口手術(shù),預(yù)防用抗菌藥物的病歷可參考此表評(píng)價(jià)；嚴(yán)重污染或已有感染的類(lèi)切口手術(shù)，按治療性應(yīng)用抗菌藥物原則進(jìn)行評(píng)價(jià)。 6768合理性評(píng)價(jià)合理性評(píng)價(jià)的作用 清

26、潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的干預(yù)研究 現(xiàn)況 （摸底） 干預(yù) （措施） 效果評(píng)估（單項(xiàng) 綜合）合理性評(píng)價(jià)的環(huán)節(jié) 建立指標(biāo)體系（問(wèn)題的細(xì)分，定性指標(biāo)，定量指標(biāo)） 培訓(xùn)評(píng)價(jià)人員（評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)化，不同的人同一尺度） 評(píng)價(jià)實(shí)施數(shù)據(jù)處理（指標(biāo)的綜合，比較，效果評(píng)價(jià)）6869合理性評(píng)價(jià)的項(xiàng)目判斷是否有適應(yīng)癥-無(wú)：直接評(píng)為不合理 有：按下表繼續(xù)評(píng)價(jià)1藥物選擇錯(cuò)誤6聯(lián)合用藥無(wú)指征2劑量錯(cuò)誤7術(shù)前用藥時(shí)間錯(cuò)誤3不符合藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)8術(shù)中用藥錯(cuò)誤4溶媒9用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)5用藥途徑10換藥無(wú)指征69高危因素： 范圍大、時(shí)間長(zhǎng) 涉及重要器官 有異物植入 年齡70歲 糖尿病控制不佳 惡性腫瘤放、化療中 免疫缺陷或營(yíng)養(yǎng)不良判斷是否有適應(yīng)癥有無(wú)高危因素70評(píng)價(jià)方法效應(yīng)指標(biāo) 一般性指標(biāo) 抗菌藥頻次排序，用藥時(shí)間，品種數(shù)等 合理用藥評(píng)價(jià)量表 量表，使主觀(guān)評(píng)價(jià)（判）具有客觀(guān)尺度的工具 71評(píng)價(jià)方法綜合評(píng)價(jià) 綜合評(píng)價(jià)的意義 半定量評(píng)價(jià)或定性評(píng)價(jià) 等級(jí)評(píng)價(jià)-基于分布 定量評(píng)價(jià) 指標(biāo)的綜合- 將不同的性質(zhì)的指標(biāo)相加-加權(quán)平均- 尋找權(quán)重 Delphi Weight v.s. Statistical Weight 7273定性評(píng)價(jià)無(wú)適應(yīng)癥 未用藥-合理 用藥-不合理有適應(yīng)癥 按評(píng)價(jià)表細(xì)目 全部合格 合 理 1-2項(xiàng)不合格 基本合理 3項(xiàng)不合格 欠 合 理 4