腹腔鏡下宮外孕手術(shù)護理配合

1、關(guān)于腹腔鏡下宮外孕手術(shù)的護理配合第一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月定義受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠(ectopic pregnancy)，習(xí)稱宮外孕(extrauterine pregnancy)第二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)受精卵種植的部位不同分為：輸卵管妊娠 宮 頸妊娠 卵巢妊娠 闊韌帶妊娠 腹腔妊娠等，其中輸卵管妊娠最常見（占90%95%）第三張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月異位妊娠的部位1)傘端 2)壺腹部 3)峽部 4)間質(zhì)部 5)卵巢 6)宮頸 7)子宮角 8)繼發(fā)腹腔 9)闊韌帶 10)原發(fā)腹腔Ampulla (85%)Isthm

2、us (8%)Cornual ( 2%)Ovary ( 2%)Abdomen ( 2%)Cervix ( 2%)第四張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見急腹癥發(fā)病率約為1。并有逐年增加的趨勢。由于其發(fā)病率高，并有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險，一直被視為具有高度危險的妊娠早期并發(fā)癥。多發(fā)壺腹部（75%-80%）其次為峽部。傘部及間質(zhì)部妊娠少見第五張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)用解剖子宮呈梨狀，分底、體、頸三部分。子宮體呈三角形，愈向下愈狹窄。子宮體兩上角與輸卵管相通，下方經(jīng)內(nèi)口與頸部管道連接。子宮位于膀胱與直腸之間，子宮頸兩側(cè)為子宮動、靜脈及輸尿管終末端。子宮的

3、主要韌帶有子宮闊韌帶（限制子宮向兩側(cè)移動）、子宮主韌帶（固定子宮頸，防止子宮脫垂）、子宮圓韌帶（使子宮保持前傾位）。卵巢為一對扁橢圓形的性腺，產(chǎn)生卵子及性激素。成年婦女的卵巢4cm3cm1cm大，重56g，呈灰白色；絕經(jīng)后卵巢萎縮變小變硬。卵巢外側(cè)以骨盆漏斗韌帶連于骨盆壁，內(nèi)側(cè)以卵巢固有韌帶與子宮連接。第六張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)用解剖輸卵管長715cm，內(nèi)端借輸卵管子宮口通子宮，外端又借輸卵管腹腔口通腹腔，輸卵管由內(nèi)向外科分為四部分：子宮部、峽部、壺腹部、漏斗部。輸卵管傘部的管壁由黏膜，肌層和漿膜三層構(gòu)成。輸卵管行于子宮闊韌帶上緣，包于韌帶前、后兩層之間。輸卵管系膜內(nèi)含有

4、至輸卵管的血管、淋巴結(jié)和神經(jīng)。輸卵管為腹膜內(nèi)位器官，移動度大，左側(cè)輸卵管與小腸和乙狀結(jié)腸相鄰，右側(cè)與小腸闌尾接觸。輸卵管的血液供應(yīng)主要子宮動脈和卵巢的分支供應(yīng)。靜脈一部分入卵巢靜脈叢，一部分入陰道靜脈叢；淋巴回流入腰淋巴結(jié)；神經(jīng)支配來自卵巢神經(jīng)叢和子宮陰道叢第七張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病因輸卵管異常 受精卵游走 避孕失敗 其它第八張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病理受精卵著床在輸卵管內(nèi)的發(fā)育特點 ： 輸卵管管腔狹小,管壁較薄， 蛻膜形成較差，不利于胚胎發(fā)育，往往較早發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)； 輸卵管的血管分布不利于受精卵著床，胚胎滋養(yǎng)細胞往往穿破輸卵管小動脈，由于小動脈壓

5、力較絨毛血管高，故血液自破口流人絨毛間；同時，卵管肌層不如子宮肌層厚與堅韌，胚胎滋養(yǎng)細胞容易侵入，甚至穿透輸卵管壁而引起輸卵管破裂。第九張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輸卵管妊娠的結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)：多發(fā)生在妊娠8一12周內(nèi)的輸卵管壺腹部妊娠。由于囊胚向管腔內(nèi)突出生長，出血時導(dǎo)致囊胚與管壁分離；若囊胚完全掉人管腔，刺激輸卵管逆蠕動而擠入腹腔，為輸卵管妊娠完全流產(chǎn)，出血一般不多；如囊胚剝離不完整，部分組織滯留管腔，繼續(xù)侵蝕輸卵管壁而引起反復(fù)出血，形成輸卵管妊娠不全流產(chǎn)。反復(fù)出血可形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫，血液積聚在直腸子宮陷凹而形成盆腔積血，甚至流向腹腔。輸卵管妊娠破裂：指囊胚在

6、輸卵管內(nèi)繼續(xù)生長，絨毛侵蝕、穿透肌層及漿膜，導(dǎo)致管壁破裂，妊娠產(chǎn)物流入腹腔。第十張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月子宮的變化子宮體：增大，變軟，是由血供增加所致。但輸卵管妊娠時，子宮增大并非像宮內(nèi)妊娠那樣隨妊娠月份增加而相應(yīng)增大。 子宮內(nèi)膜：與正常妊娠變化相似。輸卵管妊娠時，滋養(yǎng)細胞分泌HCG刺激子宮內(nèi)膜掌生蛻膜反應(yīng)，但蛻膜下的海綿層及血管系統(tǒng)發(fā)育較差。當胚胎受損或死亡時，滋養(yǎng)細胞活力下棒，蛻膜碎片隨陰道流血排出。如蛻膜完整剝離，則排出三角形蛻膜管型，但不見絨毛。第十一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月癥狀停經(jīng)史 （68周），約有2030%的病人問不出停經(jīng)史。腹痛 主要癥狀。如

7、輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；流產(chǎn)或破裂時，突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛；如出血增多，可擴散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。陰道流血 胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血暈厥與休克 由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起第十二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月體征一般情況：腹腔內(nèi)出血多時，患者呈貧血貌，脈快而細弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時間長，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過38C。腹部檢查：一側(cè)下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時可有移動濁音（叩診）。盆

8、腔檢查：子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時子宮有漂浮感；但輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時，在子宮側(cè)方可觸及小包塊及輕壓痛，流產(chǎn)或破裂后，因內(nèi)出血，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛；因一側(cè)出血，形成血性包塊。盆腔包塊：血腫較久，與周圍組織器官粘連形成。第十三張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷及鑒別診斷多數(shù)有典型的臨床表現(xiàn)根據(jù)停經(jīng)，陰道出血，腹痛，休克等表現(xiàn)可診斷。不典型則可依輔助檢查如B超聲波，血化驗B-HCG，后穹隆穿刺，腹腔穿刺，有時需要診刮，腹腔鏡檢查。流產(chǎn)：B-HCG高，子宮增大，B超聲有胎囊。黃體破裂：B-HCG陰性，無陰道出血，子宮正常，后穹隆穿刺有血。 卵巢囊腫破裂：后穹隆穿刺為咖非色

9、急性盆腔炎：后穹隆穿刺為黃色滲出液，或膿液，第十四張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查妊娠試驗：只要胚胎存活或滋養(yǎng)細胞有活力時，血HCG升高，尿HCG陽性，較靈敏且假陰性少。但只能考慮為妊娠，不能確定宮內(nèi)或?qū)m外。超聲檢查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后則在宮旁可見一低回聲區(qū)；內(nèi)出血多時子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。只能說明有腹腔內(nèi)出血、未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血故以上輔助檢查應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及體征，并將輔助檢查結(jié)果加以綜合分析才能確診。第十五張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)證適于輸卵管

10、妊娠未破裂或流產(chǎn)者與其它原因不明的急腹癥相鑒別早期、較小病灶可同時鏡下治療輸卵管妊娠破裂、失血性休克。附件包塊持續(xù)增大、胚胎繼續(xù)發(fā)育、有破裂傾向者第十六張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月用物準備器械 ： LC盆包、腹腔鏡器械1套、腹腔鏡婦科器械敷料 ：剖腹單、手術(shù)衣、腹包一次性用物 ： 無菌手套、 吸引管1根、3L保護套23個、粘貼巾、11號刀片1個、5ml注射器、輸血器、生理鹽水、導(dǎo)尿包、縫合針、絲線、吸引器蓋袋。儀器 ： 腹腔鏡設(shè)備（攝像主機、顯示器、氣腹機、冷光源）麻醉與體位 ：全麻、仰臥位。第十七張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)步驟及器械配合1、消毒皮膚:遞海綿鉗

11、夾持碘伏消毒皮膚2、鋪無菌單:遞小開刀巾顯露手術(shù)切口，鋪雙層中單及剖腹被，暴露手術(shù)切口。3、連接系統(tǒng):將吸引皮條，3L保護套，鏡頭，輸血器，2把鼠齒鉗交與手術(shù) 醫(yī)生，手術(shù)醫(yī)生和臺下巡回護士一同連接4、建立氣腹:兩名術(shù)者配合，用2把巾鉗提起腹壁，置穿刺針，用5ml注射器試水，確定在腹腔內(nèi)，巡回護士打開氣腹機，當壓力維持在1013mmHG時（常規(guī)），氣腹建立完成。第十八張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)步驟及器械配合5、觀察穿刺孔:穿入12mm穿刺器順利放入腹腔鏡鏡頭，進行腹腔盆腔探查，明確病變部位。6、進行操作孔的穿刺:分別在雙側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)23處在顯示器下分別用5mm、10mm穿刺

12、鞘作第2、3穿刺點，則將手術(shù)床搖至頭低臀高位1530。7、手術(shù)方式：清除腹腔積血后，一般施行輸卵管切除術(shù)，輸卵管間質(zhì)部妊娠時可行子宮角部切除及患側(cè)輸卵管切除；用雙極高頻電流電凝固輸卵管系膜及輸卵管峽部切斷 8、沖洗：生理鹽水沖洗腹腔，明確出血點，止血，手術(shù)結(jié)束。9、關(guān)腹：三角針四號線縫合第十九張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月巡回護士的配合巡回護士提前進入手術(shù)間調(diào)好室內(nèi)溫濕度，檢查腹腔鏡各儀器性能是否良好，調(diào)節(jié)手術(shù)燈。病人入室仔細核對后，為其建立靜脈通道，接三通及延長管（靜脈連接管），將病人上肢壓與中單下固定在手術(shù)床兩側(cè)，利于醫(yī)生操作及減少病人上肢過度伸拉。將電凝器負極板穩(wěn)妥固定于患者

13、肌肉豐厚處，身體各部位不得與任何金屬接觸，防止灼傷病人皮膚。將雙極和單極踏板置于主刀一側(cè)，下面加墊一開刀巾（防止打滑移動）第二十張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月巡回護士的配合手術(shù)開始后，配合洗手護士將各管道、導(dǎo)線、光纖準確接于相應(yīng)主機系統(tǒng)上，調(diào)節(jié)好各儀器工作參數(shù)。將溫鹽水掛在頭側(cè)，連接好水管及吸引器。建立氣腹后，將手術(shù)床搖至頭低腳高截石位，使手術(shù)野暴露更清晰。調(diào)節(jié)手術(shù)間的溫度及燈光，及時提供臺上所需物品。嚴密觀察病情及手術(shù)進行情況。CO2氣腹過久易至患者體溫降低，術(shù)中用溫鹽水沖洗腹腔，調(diào)節(jié)室溫應(yīng)保持在夏天2425度，冬天2728度，相對濕度40%60%為宜。注意術(shù)中保暖及術(shù)后復(fù)溫，可縮短麻醉清醒時間，以利患者恢復(fù)。第二十一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月注意事項大量內(nèi)出血出現(xiàn)休克時，應(yīng)快速備血、建立靜脈通道、輸血，快速輸血輸液，糾正休克