腹腔感染治療

1、關(guān)于腹腔感染的治療第一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜腔或腹膜后有病原微生物生長，并導(dǎo)致了宿主的炎癥反應(yīng)（Sepsis）= Intraabdominal sepsisMazuski JE, Expert Opin Pharmacother.2007Dec; 8(17): 2933-45.腹腔感染的定義第二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜炎腹腔感染腹腔感染的定義第三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急性彌漫性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎第三型腹膜炎腹腔膿腫膈下膿腫盆腔膿腫腸袢間膿腫腹腔感染的定義第四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔感染(IAI)

2、中的新概念第三型腹膜炎復(fù)雜腹腔感染嚴(yán)重腹腔感染以感染獲得地點(diǎn)劃分社區(qū)獲得性腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染第五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三型腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)治療后癥狀仍持續(xù)或48小時(shí)后癥狀復(fù)發(fā)特點(diǎn):醫(yī)院獲得性感染多為耐藥菌可能為腸道菌群易位第六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月復(fù)雜腹腔感染(cIAI)單純腹腔感染：病灶可完全切除，僅需預(yù)防性使用抗菌藥物復(fù)雜腹腔感染：感染源經(jīng)外科處理后，仍殘留細(xì)菌，需使用抗感染藥物嚴(yán)重腹腔感染：伴有膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒癥休克的腹腔感染第七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月彌漫性或局限性化膿性腹膜炎闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫胃十二指

3、腸穿孔（24h未手術(shù)者）外傷性小腸結(jié)腸穿孔（12h未手術(shù)者）非外傷性小腸結(jié)腸穿孔腹腔膿腫和腹膜后膿腫腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)感染術(shù)后吻合口瘺合并腹腔感染胰腺炎合并感染復(fù)雜腹腔感染(cIAI)第八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月復(fù)蘇及器官功能支持處理感染源清除感染源清創(chuàng)壞死組織引流應(yīng)用抗菌藥物營養(yǎng)與免疫調(diào)控腹腔感染的治療原則第九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月復(fù)蘇與器官支持的目的促進(jìn)病人的直接恢復(fù)大手術(shù)、創(chuàng)傷術(shù)后、感染源控制手術(shù)后或暫時(shí)恢復(fù)，贏得病因治療的機(jī)會(huì)腹腔感染皮膚軟組織感染有計(jì)劃多次剖腹術(shù)復(fù)蘇與器官功能支持第十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月復(fù)蘇可以很成功臟器功能支

4、持水平可能很高但作用有限因?yàn)椴∫蛑委煟ǜ腥驹纯刂疲┦菦Q定性的腹腔感染的感染源控制壞死性筋膜炎的治療復(fù)蘇與器官功能支持第十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月盡早介入的原則損傷控制的原則控制、去除感染源引流、更換引流適度清創(chuàng)腹腔沖洗：再次剖腹或經(jīng)原引流管確定性手術(shù)IAI感染源控制原則第十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用目的清除感染灶內(nèi)細(xì)菌減少復(fù)發(fā)的可能盡快促進(jìn)感染癥狀的消退避免SSI第十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床懷疑腹腔感染在明確感染發(fā)現(xiàn)前在獲得細(xì)菌學(xué)資料前明確的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手術(shù)明確有全身或局部感染癥狀緊隨復(fù)蘇之后,以避

5、免有些藥物的毒性作用,如氨基糖苷類抗生素在腹腔感染手術(shù)操作前腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)第十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗生素的選擇與應(yīng)用策略抗生素 宿主細(xì)菌臨床轉(zhuǎn)歸微生物學(xué)(原發(fā)疾病及狀態(tài))細(xì)菌 耐藥性 藥代動(dòng)力學(xué)ADME給藥方案 藥效學(xué) 抗菌譜 PK/PD殺菌劑/抑菌劑PAE(Postantibiotic Effects )聯(lián)合 臨床療效 細(xì)菌清除患者依從性耐受性 費(fèi)用/效益不良反應(yīng)宿主 免疫力 植入物肝腎功能 初始治療 手術(shù) 第十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月0AUC:MICTMICCmax:MICConcentrationTime (hours)MIC時(shí)間依賴

6、性TMIC給藥間隔AUC：藥時(shí)曲線下面積；Cmax ：高峰血藥濃度濃度依賴性100%=%TMIC以MIC為指導(dǎo)腹腔感染的精準(zhǔn)治療抗生素的選擇與應(yīng)用策略第十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)，考慮細(xì)菌、感染部位、靶組織抗菌藥PK特性，制定最宜給藥方案給藥方案（給藥劑量、間期、給藥方式、療程）根據(jù)PK/PD的優(yōu)化抗菌治療目的：達(dá)到最大的體內(nèi)殺菌效果和最佳臨床療效，避免耐藥菌產(chǎn)生，即優(yōu)化抗菌治療抗生素的選擇與應(yīng)用策略第十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)驗(yàn)性用藥與目標(biāo)性治療依據(jù)感染部位的病原學(xué)特點(diǎn)及宿主的情況選擇抗菌方案在經(jīng)驗(yàn)性用藥前，取得細(xì)菌學(xué)資料，如腹腔膿液

7、培養(yǎng)，血培養(yǎng)取得細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物反應(yīng)良好，不予更換無法控制感染時(shí)，更換用藥除體外培養(yǎng)結(jié)果，還要結(jié)合病人特點(diǎn)抗生素的選擇與應(yīng)用策略第十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月膽道正常無菌大腸埃希菌克雷伯菌屬腸球菌近端小腸大腸埃希菌克雷伯菌屬乳桿菌屬鏈球菌類白喉菌腸球菌遠(yuǎn)端小腸脆弱擬桿菌梭菌屬大腸埃希菌腸桿菌屬克雷伯菌屬消化鏈球菌腸球菌結(jié)腸擬桿菌屬梭菌屬大腸埃希菌腸桿菌屬克雷伯菌屬消化鏈球菌腸球菌及許多其他菌胃鏈球菌乳桿菌屬常見腹腔感染類型的微生物學(xué)第十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月常見感染類型常見病原菌膽囊炎大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸球菌遠(yuǎn)端小腸穿孔

8、所致的感染大腸桿菌、克雷伯桿菌、脆弱類擬桿菌、梭菌屬近端小腸感染大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、變形桿菌闌尾炎大腸桿菌、銅綠假單胞菌和厭氧菌(擬桿菌屬)膿腫大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、腸球菌和脆弱擬桿菌結(jié)腸來源導(dǎo)致腹腔感染絕大多數(shù)為厭氧菌感染醫(yī)院獲得性腹腔感染更常見對(duì)銅綠假單胞菌、腸桿菌屬等耐藥菌株Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37. 常見腹腔感染類型的微生物學(xué)第二十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔感染病原學(xué)特征不同穿孔部位不同類型腹膜炎社區(qū)獲得/院內(nèi)獲得

9、總體腹腔感染：ESKAPE KA 在院內(nèi)獲得IAI增加總體腹腔感染：腸桿菌：ESBL+/ KPC； 非發(fā)酵：鮑曼不動(dòng)（CR) 是中國特色 真菌感染以白念為主第二十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Hawser et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009: 585588數(shù)據(jù)來自2009年SMART中國監(jiān)測試驗(yàn)n=19703腹腔感染病原學(xué)特征第二十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔感染病原學(xué)（ CHINET 2005-2016 ）陰盛陽衰腹腔感染病原學(xué)特征第二十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6

10、月革蘭陰性桿菌的分離率變遷（ CHINET 2005-2016 ）年份%三個(gè)腸桿菌科 三個(gè)非發(fā)酵菌三腸 三非腹腔感染病原學(xué)特征第二十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月革蘭陽性菌組成CHINET 2007-2016三陽腹腔感染病原學(xué)特征第二十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔耐藥菌感染Tangden, T. Ups J Med Sci, 2014.第二十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月多重耐藥(MDR)腸桿菌科泛濫！在我國，“ESKAPE”多重耐藥菌株檢出率高， G-菌以產(chǎn)ESBL菌株為主*在G-菌中的檢出率# 可分型萬古霉素耐藥腸球菌在糞腸球菌和屎腸球菌中的

11、檢出率6723/424152011年的世界衛(wèi)生日主題抵御耐藥性 在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因5.Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079-81; 6. /world-health-day/zh/7. 胡付品等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-329.多重耐藥菌檢出率 (%)ESBL (+)大腸埃希菌50.7MRSA50.6ESBL (+)肺炎克雷伯菌38.5不動(dòng)桿菌屬*15.9銅綠假單胞菌14.2萬古霉素耐藥腸球菌 #1.4KPC：耐碳青霉烯類抗生素的

12、肺炎克雷伯桿菌腹腔耐藥菌感染第二十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月中國醫(yī)院內(nèi)感染的抗菌藥物耐藥監(jiān)測計(jì)劃(CARES): 院內(nèi)獲IAI中華醫(yī)學(xué)雜志. 2015, 95(22): 1739-45兩腸 + 兩陽 + 兩非腹腔感染耐藥菌第二十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腸桿菌產(chǎn)ESBLs檢出率CHINET 2005-2016（數(shù)據(jù)模擬80-85%補(bǔ)償）%年代腹腔耐藥菌感染第二十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月ESBL+: IAI 2002-2010 SMARTInt J Antimicrob Agents.2012 Jun;40 Suppl:S4-10.腹腔耐藥

13、菌感染第三十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月碳青霉烯耐藥腸桿菌科(CRE)細(xì)菌CHINET 2005-2016大腸埃希菌 CRE.c肺炎克雷伯菌 CRKpCRKp20%CRE.c1%年代CR = 碳青酶烯耐藥CRKp =碳青酶烯耐藥的肺炎克雷伯菌腹腔耐藥菌感染第三十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞 CHINET 2005-2016%年代CRPA =碳青酶烯耐藥的銅綠假單胞菌腹腔耐藥菌感染第三十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月碳青霉烯類耐藥的不動(dòng)桿菌屬CHINET 2005-2016%年代CRAB =碳青酶烯耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌腹腔耐藥菌感

14、染第三十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月輕-中度感染嚴(yán)重感染單一用藥頭孢西丁厄他培南莫西沙星替加環(huán)素替卡西林/克拉維酸亞胺培南/西司他丁美羅培南多利培南哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合用藥頭孢唑啉，頭孢呋辛，頭孢曲松或頭孢噻肟 +甲硝唑氟喹諾酮（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑頭孢他啶，頭孢吡肟+甲硝唑氟喹諾酮（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑2010年 IDSA cIAI 指南推薦藥物腹腔感染抗感染藥物選擇第三十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月患者情況推薦的抗菌治療CA, 膽道外, 穩(wěn)定, 無 ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素阿莫西林/克拉維酸，或環(huán)丙沙星+甲硝唑CA, 膽道外, 穩(wěn)

15、定, 存在 ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素厄他培南或替加環(huán)素CA, 膽道外, 危重,無 ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素哌拉西林/他唑巴坦CA,膽道外, 危重,存在 ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素美羅培南或亞胺培南 +/-氟喹諾酮類CA, 膽道,穩(wěn)定, 無 ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素阿莫西林/克拉維酸，或環(huán)丙沙星+甲硝唑CA,膽道,穩(wěn)定, 存在 ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素替加環(huán)素CA,膽道,危重, 無 ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素哌拉西林/他唑巴坦CA,膽道,危重, 存在 ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素美羅培南或亞胺培南 +/-氟喹諾酮類穩(wěn)定的醫(yī)院獲得性腹腔內(nèi)感染哌拉西林+替加環(huán)素+氟

16、喹諾酮類危重的醫(yī)院獲得性腹腔內(nèi)感染哌拉西林+替加環(huán)素+棘白菌素，或美羅培南或亞胺培 南或多利培南+替考拉寧+棘白菌素World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3腹腔感染抗感染藥物選擇第三十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月XDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合舒巴坦或其合劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合： （頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+替加環(huán)素 （頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+多西環(huán)素 舒巴坦+碳青霉烯類替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合： 替加環(huán)素+（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦） 替加環(huán)素+碳青霉烯類 替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

17、 多粘菌素+碳青霉烯類 多粘菌素+替加環(huán)素頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素+碳青霉烯類頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素+碳青霉烯類亞胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）Clin Microbiol Infect.2015 Nov 25. pii: S1198-743X(15)00986-6腹腔感染抗感染藥物選擇第三十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月XDR腸桿菌科細(xì)菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合其他聯(lián)合替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合： 替加環(huán)素+氨基糖苷類 替加環(huán)素+碳青霉烯類 替加環(huán)素+磷霉素 替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合： 多粘菌素+碳青霉烯類 多粘菌素+替加環(huán)素 多粘菌素+磷霉素 磷霉素+氨基

18、糖苷類 頭孢他啶或頭孢吡肟+阿莫西林克拉 維酸 氨曲南+氨基糖苷類三藥聯(lián)合替加環(huán)素+多粘菌素+碳青霉烯類Clin Microbiol Infect.2015 Nov 25. pii: S1198-743X(15)00986-6腹腔感染抗感染藥物選擇第三十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月替加環(huán)素廣譜覆蓋腹腔感染常見G菌、G+菌及厭氧菌腹腔感染抗感染藥物選擇病原體頭孢曲松左氧氟沙星萬古霉素阿米卡星亞胺培南替加環(huán)素G菌 甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 屎腸球菌 糞腸球菌+o/o+oo+ooS+o+G-菌 大腸埃希菌 克雷伯菌 產(chǎn)ESBL-大腸埃希菌/ 克雷伯菌/+o

19、oo+厭氧菌 脆弱擬桿菌 消化鏈球菌 產(chǎn)和黑色素普雷澳菌o+o+o+oooo+：通常敏感； ：敏感/耐藥不確定； O：通常耐藥； /：尚無資料； S：與作用于細(xì)胞壁的抗生素有協(xié)同作用Jay P. Sanford. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 2012.第三十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月低血清水平Cmax = 0.87 g/mL Cmin = 0.13 g/mL穩(wěn)態(tài)血藥 24-hr AUC: 6.4 0.76t = 42 小時(shí) = q12hVss = 639 L, 明顯的組織攝取靜脈用藥物80% 通過膽道排泄.穩(wěn)態(tài)血藥濃

20、度0.010.1110024681012給藥后時(shí)間 (hr)血藥濃度log值 (g/mL)替加環(huán)素藥代動(dòng)力學(xué)特性Tygacil package insert. Wyeth Pharmaceuticals; 2004.第三十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月替加環(huán)素的PK/PD 特性 Adapted from Muralidharan G, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:220-229.AUC隨劑量增加而呈線性增加 (12.5 to 300 mg 靜滴大于 1 小時(shí))第四十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月替加環(huán)素治療復(fù)

21、雜性腹腔內(nèi)感染的PK/PD獨(dú)立變量評(píng)價(jià)值偏倚率 (95% CI)P體重, 94 kg1.8496.35 (1.25, 32.4)0.026基線培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌2.31710.1 (1.43, 72.0)0.021APACHE II 評(píng)分, 132.39010.9 (1.28, 93.3)0.029非西班牙裔2.50312.2 (2.12, 70.6)0.005診斷為復(fù)雜性闌尾炎或膽囊炎2.54512.7 (2.27, 71.5)0.004AUC/MIC 比值, 3.13.49733.0 (3.27, 333)0.003多因素logistic回歸分析模型預(yù)測臨床治愈的因素Antimicro

22、b Agents Chemother. 2010 March; 54(3): 12071212. 第四十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月替加環(huán)素對(duì)金葡菌的體外抗菌活性比較Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331336第四十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)ESBL大腸埃希菌MIC (mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星8704320.5 to 12889.75.15.3阿莫西林/克拉維酸87016320.25 to 6421.142.536.3頭孢吡肟87032640.5 to

23、6428.214.357.6頭孢他啶87016641 to 64-65.5頭孢曲松8701281280.06 to 1281.12.096.9亞胺培南1430.250.50.06 to 897.90.71.4左氧氟沙星87016160.015 to 1611.53.485.1美羅培南7270.060.120.06 to 3296.41.22.3米諾環(huán)素8704320.5 to 3252.314.633.1哌拉西林/他唑巴坦8708640.06 to 25673.916.110.0替加環(huán)素8700.250.50.008 to 499.80.20.0對(duì)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌的體外抗菌活性比較Ann

24、Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 第四十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腸桿菌屬M(fèi)IC (mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星28042320.5 to 12889.24.46.5阿莫西林/克拉維酸280464640.12 to 644.73.092.3頭孢吡肟28040.5640.5 to 6481.44.614.1頭孢他啶28048641 to 64-40.5頭孢曲松280411280.06 to 12851.92.645.5亞胺培南4930.510.06 to 3295.92.61.4左氧氟沙星28040.12160.008 to 1678.23.118.8美羅培南23110.060.50.06 to 3294.31.93.8米諾環(huán)素28044320.5 to 3261.917.720.3哌拉西林/他唑巴坦280442560.06 to 25670.111.718.1替加環(huán)素28040.520.008 to 3296.03.50.5對(duì)腸桿菌屬的體外抗菌活性比較Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 第四十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月鮑曼不動(dòng)桿菌MIC (mg/L)比例N5090R