基于SHELL模型的飛行安全研究

1、上海工程技術(shù)大學畢業(yè)設(shè)計（論文）基于SHEL模型的飛行安全研究 目錄TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark2 摘要1 HYPERLINK l bookmark6 ABSTRACT2 HYPERLINK l bookmark10 0引言4 HYPERLINK l bookmark12 人因工程的研究狀況5 HYPERLINK l bookmark14 SHEL模型介紹5 HYPERLINK l bookmark16 人為因素介紹61.3國內(nèi)外研究概況7 HYPERLINK l bookmark18 基于SHEL模型分析人為因素錯誤和飛行安全10錯誤的性質(zhì)分類10基于

2、技能的錯誤10基于法規(guī)的錯誤11基于知識的錯誤11 HYPERLINK l bookmark20 人為因素錯誤的分類及探討11 HYPERLINK l bookmark22 2.2.1覺察類12解釋（理解）類15 HYPERLINK l bookmark24 建立目標182.2.4謀略和程序19 HYPERLINK l bookmark26 執(zhí)行20 HYPERLINK l bookmark28 違反202.3人為因素錯誤與飛行事故21 HYPERLINK l bookmark34 影響飛行安全的航空人員.23 HYPERLINK l bookmark36 飛行人員對航空安全的影響23飛行員決

3、斷或操作錯誤25飛行員疏失或判斷失誤25飛行員飛行技能欠缺26 HYPERLINK l bookmark38 飛行員違規(guī)違章27 HYPERLINK l bookmark40 飛行員緊急情況下處置不當28 HYPERLINK l bookmark42 機組失能29機組資源管理不當.30 HYPERLINK l bookmark48 空中交通管制員對飛行安全的影響.30 HYPERLINK l bookmark50 3.2.1空中交通管制員不安全行為的原因.31 HYPERLINK l bookmark52 航空器維修人員對飛行安全的影響32 HYPERLINK l bookmark54 3.3

4、.1影響航空維修的人為因素323.3.2航空維修中的人為差錯33 HYPERLINK l bookmark56 飛行決策與飛行安全35 HYPERLINK l bookmark58 飛行決策對安全的影響35 HYPERLINK l bookmark60 影響飛行決策的因素36正確的決策39結(jié)論.44參考文獻錯誤!未定義書簽。譯文.48原文說明.58上海工程技術(shù)大學畢業(yè)設(shè)計（論文）基于SHEL模型的飛行安全研究上海工程技術(shù)大學畢業(yè)設(shè)計（論文）基于SHEL模型的飛行安全研究 摘要本文針對當前飛行安全事故的特點，對其中影響最大的因素人為因素，基于著名的SHEL模型進行了全面深入的分析。本文詳細地討論

5、了各種人為因素造成的航空事故的比例及原因，并且提出了相應(yīng)的解決措施。人是航空系統(tǒng)中最靈活、最具適應(yīng)性和最有價值的部分，但其表現(xiàn)也是最易受到不利影響的。多年來的事故調(diào)查結(jié)果表明，3/4的事故是由于人的表現(xiàn)不佳造成的。人為因素問題在絕大多數(shù)航空器事故中被作為主要事故因素這個嚴酷的現(xiàn)實，喚醒了航空界人士對人為因素的重視。人們在過去50年間將主要精力放在硬件上，以提高硬件的可靠性，然而現(xiàn)在硬件已非?？煽?，更多的時候航空事故是由于人為因素造成的。因此人們現(xiàn)在不得不把關(guān)注的焦點轉(zhuǎn)移到人為因素上來。影響飛行安全的人為因素主要是指飛行人員、空中交通管制員以及航空維修人員等對航空安全造成的影響，這幾類人員的影響

6、占據(jù)了人為因素的絕大部分。因此本文將圍繞這幾個因素進行詳細論述，并且將進一步討論這兒類人員之間的協(xié)作對于飛行安全的影響。關(guān)鍵詞：SHEL模型，人為因素，飛行安全，飛行人員AnalysisoftheSHELModelonFlightSafetyAbstractAccordingtothefeaturesofpresentflightaccident,themostimportantfactors,humanfactors,basedonfamousSHELmodelarediscussedindetail.Thispaperdefinesallsortsofhumanfactors,analys

7、esthereasonsofaccidents,andcalculatestheproportionofeverydifferenthumanfactors.Inaviationsystem,humanarethemostflexible,themostadaptableandthemostvaluablepart,buttheirperformanceisalsothemostvulnerable.Overtheyears,thesurveyresultsofaccidentsshowthatthe3/4oftheaccidentswereduetothepoorhumanperforman

8、ce.Thecruelrealitythat,humanfactorsweremajorfactorinthevastmajorityofaircraftaccidentsevokedtherecognitionofaviationpeople.Duringthepast50years,wefocusedonthehardwareproblemstoenhancethereliabilityofhardware.Butnowthehardwarehasbeenreliableenough,andmostoftimetheaccidentswerecausedbyhumanfactors.Tha

9、tswhypeoplenowhavetofocusonthehumfactors.Thehumanfactorsaffectingtheaviationsafetymainlyincludetheinfluenceofpilots,airtrafficcontrollerandaircraftmaintenancepersonnel，sowewillmainlyexpatiatethatinfluenceanddiscusshowthecollaborationofthemaffectstheaviationsafetyfurthermore.Keywords:SHELmodel,humanf

10、actors,flightsafety,pilots # 上海工程技術(shù)大學畢業(yè)設(shè)計（論文）基于SHEL模型的飛行安全研究基于SHEL模型的飛行安全研究方欣0814061020引言現(xiàn)代社會隨著科技的進步,航空技術(shù)的發(fā)展以及新技術(shù)新材料的應(yīng)用,飛機自身和運行環(huán)境軟、硬件的安全性、可靠性和經(jīng)濟性都日趨完善,對于20世紀最后40年至今的航空安全狀況的統(tǒng)計結(jié)果表明，在世界范圍內(nèi)，大型噴氣運輸飛行的事故率基本呈下降狀態(tài)，特別是與噴氣式飛機投入商業(yè)飛行的最初幾年相比。由于飛機技術(shù)的進步，使年事故率由每百萬飛行架次27，在短短的5年內(nèi)下降至每百萬飛行架次5以下，從1967年以來，基本保持了比較低的事故率，每百

11、萬飛行架次在1.53之間。盡管如此,航空業(yè)還存在著一些不盡如人意的問題,特別是在解決人的差錯事故問題上進展緩慢,使得近20年來由于人為因素導致的飛行事故率居高不下,大多數(shù)事故或事故征候都是由人為差錯造成的。國際航空運輸協(xié)會的統(tǒng)計資料顯示,所有飛行事故的80%都與人的不安全行為有關(guān)。所以,人為因素是當今航空飛行安全的最大隱患,同時也是提高飛行安全水平最有效的手段。從我國民航19901999年的飛行事故征候分析中得出,人為原因年均百分比為51.7%,其中機組為37.7%,空中交通管制為5.1%,場道占4.1%。通過以上數(shù)據(jù)和事例我們可以看出:人始終是航空運行復雜系統(tǒng)中的核心組成部分。無論航空器多么

12、先進,它都必須由高質(zhì)量的人去操縱和管理。上海工程技術(shù)大學畢業(yè)設(shè)計(論文)基于SHEL模型的飛行安全研究上海工程技術(shù)大學畢業(yè)設(shè)計(論文)基于SHEL模型的飛行安全研究 但是人都有犯錯誤的傾向,差錯是人類正常行為的構(gòu)成部分。隨著飛行架次總量的不斷增加,若不采取措施有效地減少人為差錯,事故數(shù)量將會不斷增加。因此加強對人為因素的研究和應(yīng)用,識別人為過失,降低風險,找到預防措施,最大程度地克服和避免人為差錯的發(fā)生是航空運輸系統(tǒng)亟待解決的實際問題。1人因工程的研究狀況1.1SHEL模型介紹著名的SHELL模型的概念首先由ElwynEdwards教授于1972年提出,FrankHawkins于1975年用圖

13、表描述了該模型。該模型有助于形象地描述航空系統(tǒng)中各因素間的相互關(guān)系,是根據(jù)傳統(tǒng)的“人-機-環(huán)境”系統(tǒng)發(fā)展而來的。人員(L):工作場所中的人員；硬件(H):機器與設(shè)備；軟件(S):程序、培訓、支持性等；環(huán)境(E):SHEL系統(tǒng)其余部分的運行環(huán)境。SHELL模型專門用于描述航空系統(tǒng)中各個組成部分之間的關(guān)系。人員-硬件(L-H):當提到人為因素時,普遍考慮的所有的因素都應(yīng)是人員和機器之間的相互作用。它決定了人員如何與物理工作環(huán)境相互作用。如:設(shè)計適合人體的座位、顯示適合于用戶感官和信息處理的特征、方便的控制活動、編碼和位置。2)人員-軟件(L-S):L-S接口是指人員與其工作場所中的支持系統(tǒng)之間的關(guān)

14、系。如:規(guī)章、手冊、檢查單、出版物、標準操作程序和計算機軟件。典型的如“用戶友好界面”人員-人員(L-L):L-L接口是指工作場所中人與人之間的關(guān)系。如機組成員、空中交通管制員、機務(wù)維修人員、其他運營人以團隊形式工作。人員-環(huán)境(L-E):此接口是指人員與內(nèi)部、外部環(huán)境之間的關(guān)系。內(nèi)部工作環(huán)境包括內(nèi)部溫度、周邊環(huán)境、噪音、振動、空氣質(zhì)量及內(nèi)部企業(yè)文化等。外部工作環(huán)境包括政治經(jīng)濟方面的限制。對大部分運營人而言，可以對接口的粗糙邊緣進行管理。如圖1.1所示，人為因素處于中心位置，為了減輕影響人員表現(xiàn)的壓力，必須理解中心的人與模型其他方框中因素之間的相互作用。為了避免系統(tǒng)中的潛在事故，系統(tǒng)中的其他部

15、分必須和人員緊密結(jié)合。下面就根據(jù)SHEL模型，以人為因素為中心，列出之間的關(guān)系。圖1.1SHEL模型上海工程技術(shù)大學畢業(yè)設(shè)計（論文）基于SHEL模型的飛行安全研究上海工程技術(shù)大學畢業(yè)設(shè)計（論文）基于SHEL模型的飛行安全研究 1.2人為因素介紹在現(xiàn)代航空業(yè)內(nèi)，一般有“事故與人為因素”，或者“事故與人為差錯”的用語?？傆X得好像明白了似的，但對此進行研討時，每個人的理解卻各不相同?！叭藶橐蛩亍?，通常是指與人有關(guān)的任何因素。國際上對它的一個定義是Edwards教授提出的，即“人為因素是通過系統(tǒng)應(yīng)用人為科學，在系統(tǒng)工程框架中優(yōu)化人與其活動的關(guān)系”。人為因素包括生活和工作環(huán)境中的人;人與機器、程序和環(huán)境

16、的關(guān)系;還包括人與人之間的關(guān)系。Edwards教授對“活動”進一步解釋為:活動是指人與人之間的通信交流以及個人行為與團隊行為?！霸谙到y(tǒng)工程中”的概念是指:人為因素專業(yè)人員應(yīng)試圖理解，當在相互影響的工程領(lǐng)域中工作的人們必須做出決策時，他們的目標、方法、困難和限制。人為科學研究人的機體和本性、人的能力和極限以及在單獨工作與作為團隊工作時的行為，這是人為因素主要關(guān)心的問題。人為因素具有多學科性。例如，從心理的角度可理解人們處理信息做出決策的過程。從心理和生理學角度可以理解收集和傳送周圍信息、的感知過程。人體的測量和運動是優(yōu)化駕駛艙和客艙控制器以及其他工作站特征的基礎(chǔ)，稱之為人體測量學和生物力學。為了

17、理解人體生物規(guī)律和睡眠以及它們對夜航、時區(qū)變化的影響，還需要生物學及其日漸重要的分支生物鐘學知識。要正確分析、研究和歸納調(diào)查數(shù)據(jù)還離不開統(tǒng)計學。1.3國內(nèi)外研究概況在早期的飛行安全研究中間人們將主要精力放在硬件上，致力于各種設(shè)備器件的改進而忽視了在航空安全事故中人為因素所起到的重要作用。然而隨著航空歷史的發(fā)展，人們從越來越多的事故中意識到，大部分航空安全事故都是由于人為差錯而造成的，并不是由于硬件的原因。另外，隨著技術(shù)的進步，如今的硬件的己經(jīng)非常可靠，由于硬件而造成的安全事故與人為因素相比所占的比例己經(jīng)很小了。由此，人們便開始重視人為因素的作用，研究人為因素對于飛行安全的影響。早期對于人為因素

18、的研究主要集中在機長素質(zhì)以及機組建設(shè)上。在飛行人員執(zhí)行飛行任務(wù)時，機長既是主操縱者，又是組織管理者和指揮者他的整體素質(zhì)以及航空知識和操縱技能水平的高低，對于保證飛行安全完成生產(chǎn)任務(wù)具有決定性的作用。中國民航50年來發(fā)生的二等和重大以上的133次飛行事故中，按直接責任者約有65%是飛行員原因同，主要是機長素質(zhì)低，操作和處置失誤。國際民航發(fā)生有人員死亡的飛行事故有68%也是飛行員原因，主要也是由于機長的操作和處置失誤。由此可見，機長的素質(zhì)在保證飛行安全完成生產(chǎn)任務(wù)中，處于重中之重的地位通過這些早期對于人為因素的研究，人們總結(jié)出了一些有助于安全飛行的結(jié)論:1、“安全第一”的思想是保證飛行安全的根本;

19、2、優(yōu)良的飛行作風是保證飛行安全的關(guān)鍵;3、精湛的飛行技術(shù)是保證飛行安全的基礎(chǔ);4、搞好機組的協(xié)作配合是保證飛行安全的重要手段。另外，對于影響飛行安全的各種心理因素也做出了比較詳細的研究這些心理因素包括:1、該返航的不返航;2、不能隨機應(yīng)變;3、虛榮心理作祟;4、蠻干心理作怪;5、急躁心理;6、僥幸心理;7、壓力心理。不過早期的研究具有較大的局限性，人們關(guān)注的航空人為因素問題多是噪聲、振動、熱、冷和加速力對人的影響。因而誤導人認為人為因素是醫(yī)學的分支。隨著研究與應(yīng)用的深入，如今向航空任務(wù)的認知方面擴展:決策和其他認知過程;顯示器和控制器的設(shè)計以及駕駛艙和客艙的布局設(shè)計;通信和計算機軟件:地圖和

20、航圖;航空器使用手冊、檢查單等文件。人為因素知識也更為廣泛地應(yīng)用于人員選拔、訓練和檢查，以及事故預防和調(diào)查中。如今對航空安全中人為因素的研究和早期相比己經(jīng)有了較大的進步，表現(xiàn)在以下幾個方面：從只關(guān)心飛行機組人員和空中交通管制員，發(fā)展到對飛機維護修理人員的關(guān)心。從只關(guān)心“一線工作人員”到從“系統(tǒng)工程學”出發(fā)，關(guān)心個人與其所屬團隊和組織間的相互影響。注意到各種要素的綜合影響。在分析一些事故的原因時，不再局限于不可忽視的運行一線人員（飛行員、管制員和維修人員）的行為，承認運行人員不是在孤立的環(huán)境中工作的。因此，開始注意事故“潛伏期”所涉及的組織缺陷和管理因素。從只找出發(fā)生事故上海工程技術(shù)大學畢業(yè)設(shè)計

21、（論文）基于SHEL模型的飛行安全研究上海工程技術(shù)大學畢業(yè)設(shè)計（論文）基于SHEL模型的飛行安全研究上海工程技術(shù)大學畢業(yè)設(shè)計(論文)基于SHEL模型的飛行安全研究 的可能原因，也就是確認人們的不安全行為和“飛機的不安全狀態(tài)”存在的“顯性過失”，逐步發(fā)展到研究分析當飛機存在“不安全狀態(tài)”時，人是如何反應(yīng)的，特別是不適當反應(yīng)所帶來的危害，以及人們?yōu)槭裁磿a(chǎn)生“不適當”的反應(yīng)，人們犯了什么類型的錯誤，如何去糾正這些錯誤等“隱性”的深層次問題。上述這些顯著的變化，都應(yīng)歸功于近年來對人為因素認識的不斷提高和人為因素知識的廣泛應(yīng)用。人為因素是一個非常復雜的內(nèi)容，目前關(guān)于人為因素對飛行安全影響的研究還存在一

22、些問題。比如對于團隊協(xié)作的研究還不夠深入，以及飛行決策因素對于航空安全的影響研究較少等。本課題將比較全面詳細地對航空安全中的人為因素展開研究，對影響飛行安全的各種航空人員進行分類分析，同時重點研究飛行人員對于飛行安全的重要影響，以得到詳細的關(guān)于人為因素與飛行安全的交互關(guān)系，從而便于提出相應(yīng)的解決辦法為保障飛行安全提供指導和參考。2基于SHEL模型分析人為因素錯誤和飛行安全2.1錯誤的性質(zhì)分類2.1.1基于技能的錯誤知道什么是基于技能的基本行為呢?它們是指飛行員在執(zhí)行一項非常熟悉的工作時，不用有意識地去思考如何去做，絕大部分應(yīng)當是“自動化”的1?；诩寄艿腻e誤有兩種。(1)疏失:沒有恰當?shù)厝プ鲆?/p>

23、件正確的事。例如，行動的結(jié)果與目的或想法不同。（2）失誤:想做一些事情，但因精神渙散或記憶障礙而沒能完成計劃的行動?；诜ㄒ?guī)的錯誤那些基于法規(guī)的基本行為是指當飛行員執(zhí)行一系列熟悉的子程序時能有意識地被法規(guī)或記載于“長效記憶”或飛行檢查單的程序所控制。法規(guī)可以是如下形式“如果則應(yīng)（診斷的）”或“如果則應(yīng)（采取糾正行動）”。2法規(guī)可以從經(jīng)驗和與人交流中獲得。由于對狀況識別產(chǎn)生了錯誤，在采取反應(yīng)行動時，應(yīng)用了錯誤的法規(guī)或選擇不正確的程序。它有兩個方面的表現(xiàn)：（1）疏失型:沒有做你應(yīng)該做的事情。（2）處置錯誤型:做了錯事（或稱為犯錯誤）?；谥R的錯誤那些基于知識的基本行為是指當飛行員面對一個新奇的，

24、不熟悉的狀況，又沒有可供參考的程序時，它將開始起作用。對不熟悉環(huán)境問題的解決要求是“目標積累”。3建立在對環(huán)境狀況和所有人員目標的分析基礎(chǔ)上的?；谥R的錯誤主要來源于選擇錯誤的目標;不全面或不準確的知識（關(guān)于系統(tǒng)和環(huán)境的）以及在處理信息過程中的人為限制和解決復雜問題所要求的記憶能力。4人為因素錯誤的分類及探討從人為什么會犯錯誤這個角度來可以看出，錯誤又可劃分為“覺察”、“理解”、“目標建立”、“謀略和程序”、“執(zhí)行”、“違反”和“對錯誤會起作用的因素”等七類5。它們大都屬于認識錯誤，是從人為因素功能方面開發(fā)的一種人為錯誤分析的認識方法。每一類又根據(jù)錯誤行為表現(xiàn)劃分為若干種。為了細分資料，提出

25、改進建議，把每一種又細分為若干個分種類。在這里，我們對六類錯誤及其種類的定義及后果危險性逐一進行解釋說明。這些類別是根據(jù)錯誤行為的表現(xiàn)來歸類的。2.2.1覺察類凡定義于此類中的錯誤，關(guān)系到對集中起來的不正常事件的資料，需要進行“在哪里，發(fā)生了什么”的判斷行為。發(fā)生此類錯誤，可影響從資料轉(zhuǎn)換成決策和行動基礎(chǔ)信息的整個過程。資料沒有被重視（提示、公告、氣象情報）這些錯誤關(guān)系到耽誤了去獲得可能查明系統(tǒng)狀態(tài)資料的機會。從分析的現(xiàn)有資料來看，它不能告訴我們?yōu)槭裁礇]有獲得資料，但事實是，可用的資料在決定采取某些行動的過程中沒有被使用。它分為如下兩種類型:A.沒有成功地監(jiān)視油門手柄位置和發(fā)動機參數(shù)顯示狀態(tài)這

26、在三代飛機上都發(fā)生過。失去對飛機的監(jiān)控數(shù)分鐘，事態(tài)即迅速惡化，直到飛機倒扣過去或采取關(guān)錯發(fā)動機的行為發(fā)生。飛行機組在飛行過程中的負荷是變化無常的，飛機爬高過程中，飛機姿態(tài)、儀表指示變化大因而監(jiān)控負荷就很高，一旦巡航飛行時負荷又非常低。因此，從多次事件聯(lián)想起來看，造成該錯誤的根本原因是“缺乏系統(tǒng)意識”。關(guān)于此類錯誤的事例如下:1985年，一架飛機發(fā)動機失效，引起飛機失速，機長對失速修正錯誤，造成飛機失去控制，形成5.OG的載荷。飛機在41000英尺高度巡航飛行時，遭遇水平風切變，飛機飛行速度逐漸加大，自動油門系統(tǒng)開始進行反應(yīng)并且非常大，此時自動駕駛系統(tǒng)處于“高度保持”模式。自動油門系統(tǒng)放慢了油門

27、手柄逐漸回位至慢車的過程（歷時50秒）。由于空速的減少，油門手柄又慢慢地前推至“最大巡航推力”位置（用時40秒），在增速過程中4號發(fā)動機處于“低級慢車”狀態(tài)。自動駕駛保持在“航向保持”模式，加之發(fā)動機推力不對稱使飛機開始滾轉(zhuǎn)。于是飛行員斷開自動駕駛系統(tǒng)，飛機立即向右滾轉(zhuǎn)，幾乎呈垂直俯沖狀態(tài)進云。飛行員約在11000英尺高度飛機出云時才恢復對飛機的控制并恢復目視地平線。在9500英尺高度完全擺脫了失控狀態(tài)。飛機遭遇了達5.0G的過載量。機組重新啟動了4號發(fā)動機并安全著陸。當發(fā)動機失去推力時，應(yīng)該做斷開自動駕駛和/或接通自動駕駛重新進行配平的程序。飛機受損為中度。NTSB調(diào)查報告稱此次事件的可能原

28、因是機長全神貫注于飛行中功能失效卻忽視了對飛機飛行儀表的監(jiān)視，而這些儀表的異常顯示正是由于飛機失去控制引起的。B失去對發(fā)動機參數(shù)顯示狀態(tài)的有效監(jiān)控用于監(jiān)控的時間范圍很大，但從清楚記錄的發(fā)動機參數(shù)看，需要采取相應(yīng)行動了，但事實上飛行機組沒有利用這些有用資料去決策采取什么樣的行動。這就是犯此類錯誤的證據(jù)。事例如下:油門手柄卡阻造成推力不對稱，飛機下降過程中失去控制而俯沖撞上海工程技術(shù)大學畢業(yè)設(shè)計（論文）基于SHEL模型的飛行安全研究上海工程技術(shù)大學畢業(yè)設(shè)計（論文）基于SHEL模型的飛行安全研究上海工程技術(shù)大學畢業(yè)設(shè)計(論文)基于SHEL模型的飛行安全研究 山。飛機進場下降高度過程中，撞在距機場32

29、公里的一座630米高的山上墜毀，經(jīng)過“數(shù)字式飛行記錄器”分析認為，當時飛機的自動油門和自動駕駛是接通狀態(tài)，右推力手柄對自動油門的指令是間歇反應(yīng)的。在7200英尺改平時，左油門手柄反應(yīng)正常，而右油門手柄沒有作出回應(yīng)，仍處于慢車狀態(tài)。自動駕駛為補償推力不對稱而指令左副翼，航向開始向右偏當左發(fā)動機接近80%推力時，飛機開始向右滾轉(zhuǎn)傾斜。航向選擇在模式控制板上被激活，約14秒鐘后斷開。此時，飛機右傾坡度超過50度。駕駛桿輸入了右機翼向下的力量，該輸入正好和自動駕駛保持的狀態(tài)相反右油門手柄此時開始自動前移。飛機右坡度和機頭俯仰角迅速變化，使俯角達78度。此時，雙發(fā)動機推力基本接近平衡并達到88%推力，致

30、使飛機空速超過300海里/小時。最后飛機向右滾轉(zhuǎn)傾斜達到約155度，俯角78度，空速413海里/小時。調(diào)查分析認為，機組對油門桿卡阻的判斷錯誤，未采取相應(yīng)行動，致使飛機失去控制。此列很典型地說明了SHEL模型中人員-硬件(L-H)之間的關(guān)系資料注意到了，但后來又忘了此類記憶失誤的錯誤，除非有飛行機組的直接報告，否則識別和確認起來都非常困難。然而它是在許多事件中，特別是決策抉擇行為的一種可能的辯解借口。3對資料的錯誤理解這種類型的錯誤是對飛行機組在嘗試確認“在哪里，發(fā)生了什么”的過程中發(fā)生的“錯讀”“錯聽”有關(guān)資料/提示的事實進行掩蓋的一種解釋。它的確認難度也很大。同時與“沒有重視資料”和“不公

31、正不全面地進行聯(lián)想推斷”等錯誤進行區(qū)別也很困難。例如:看到一個參數(shù)，但從內(nèi)心理解為另一設(shè)備的顯示。例如看到右發(fā)動機參數(shù)在下降，但據(jù)此卻對左發(fā)動機采取了相應(yīng)行動。把“1號發(fā)動機故障”的喊話錯誤理解為“2號發(fā)動機故障”。此類錯誤是飛行機組內(nèi)部協(xié)調(diào)和交叉檢查的障礙。2.2.2解釋（理解）類此類型錯誤包括了比其他類型更多種類的錯誤。主要是集中于法規(guī)和知識方面。與人為因素關(guān)系密切。1.不全面或拙劣的資料綜合（關(guān)鍵的關(guān)系因素沒有注意到）此種錯誤使飛行機組影響了適當?shù)厝ネ瓿少Y料（如獨立的提示）向信息（去回答“在哪里，發(fā)生了什么”如系統(tǒng)或部件的失效）的有效轉(zhuǎn)換。許多典型的飛行事故、事故征候或不安全事件正是因為

32、系統(tǒng)失效加上飛行員對系統(tǒng)狀態(tài)的不正確理解及在此基礎(chǔ)上采取的不正確行動的綜合錯誤引發(fā)的。此類錯誤的發(fā)生原因可能是知識缺乏，時間緊迫或感性知覺不充分（如，由于飛機抖一動而使飛行員不能清晰閱讀儀表指示數(shù)）。它包括如下三個分類型:A在一種或兩種提示（征兆）的基礎(chǔ)上采取反應(yīng)行動例如:大的放炮聲、放炮聲和機頭偏轉(zhuǎn);放炮聲和飛機抖振:機頭偏轉(zhuǎn)和抖振等。它是飛行員不適當反應(yīng)資料中數(shù)量最大的一種錯誤，此類錯誤大部分但決不是全部發(fā)生在因中斷起飛而沖出跑道的事件中。從飛機的生產(chǎn)時間看，早期飛機有，現(xiàn)代飛機也有;從機型看，早一代飛機發(fā)生過，而近代的“玻璃駕駛艙”飛機仍然時有發(fā)生。這種飛行員的不適當反應(yīng)行為是目前一些研

33、究機構(gòu)關(guān)注的重點。事例如下:飛機遭鳥擊，壓氣機喘振，兩臺發(fā)動機停車，飛機迫降。飛機剛離地便遭遇一群鳥，兩臺發(fā)動機產(chǎn)生喘振并減小馬力。當時高度只有300英尺，無法爬高，機長便將油門桿推至最前位。跑道標高是6020英尺，屬高原機場。兩臺發(fā)動機持續(xù)喘振，但飛機己爬升至1400英尺高度，并轉(zhuǎn)向三邊（順風邊）準備進近著陸。當飛機轉(zhuǎn)向四邊時，兩臺發(fā)動機停車，機長決定收起起落架在一小塊平地進行迫降。左發(fā)動機和部分機身斷開。由于漏油，飛機很快起火。部分旅客未來得及逃生。事件是由于發(fā)動機遭鳥擊受損引起的。當時檢查左發(fā)動機內(nèi)有15只鳥，右發(fā)動機內(nèi)有11只鳥。在有喘振的情況下，繼續(xù)工作的發(fā)動機造成末端壓氣機葉片脫落

34、并擊傷渦輪葉片。分析發(fā)動機后指出，當發(fā)動機有損傷時，只要將油門控制在喘振消失狀態(tài)，就可以實現(xiàn)無喘振飛行。此例說明了人員-環(huán)境（L-E）之間緊密的關(guān)系。B基于對提示信息、不全面的理解或貧乏的信息集成能力，造成對錯誤的對象一仍然正常工作的，或沒有造成影響的發(fā)動機采取反應(yīng)行動。其結(jié)果導致關(guān)錯發(fā)動機，飛機短暫地全部失去推力而釀成大難。此類事件大部分發(fā)生在三代飛機的運行的中、后期。C沒能及時地對發(fā)動機參數(shù)顯示狀態(tài)與其他征候綜合考慮它與“沒有注意到那些資料”的錯誤相區(qū)別非常困難。大部分此類錯誤引發(fā)的不安全事件的表現(xiàn)是，監(jiān)控及反饋超過了做出“在哪里，發(fā)生了什么”判斷的時限。例如，將環(huán)境因素和發(fā)動機參數(shù)顯示狀

35、態(tài)進行綜合判斷，做出是否著陸的決策，應(yīng)該在決斷抉擇時來完成它。對資料之間的關(guān)系產(chǎn)生推理性錯誤此類錯誤發(fā)生的原因是由系統(tǒng)標準和可能的飛機標準中的智力模式的不精密或受限制而引起的（例如，推力與其他系統(tǒng)之間的關(guān)系），或許因為對獨立的提示（征兆）的錯誤識別，導致對事件性質(zhì)的錯誤推斷并選擇了不適當?shù)姆磻?yīng)行為，它包括兩種分類型:A錯誤地推斷了系統(tǒng)或征兆的關(guān)系B對征兆的錯誤識別和推斷對資料模式的錯誤理解產(chǎn)生此類錯誤的直接原因是，由于不全面或不精確的甚至錯誤的對系統(tǒng)或征兆的識別，導致了沒有成功地對征兆資料進行集成。當然時間緊迫，負荷大都是對犯錯誤有作用的因素。但產(chǎn)生此類錯誤的原因，基于現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫資料還是很難

36、確認的。但屬于此類錯誤引發(fā)的不安全事件是根據(jù)機組不適當?shù)姆磻?yīng)行為和機組的直接報告確認的。沒有從機組成員處獲得有關(guān)資料/信息此類錯誤與“不全面或拙劣的資料綜合”錯誤非常相似。將機組成員的喊話失效和輸入在征兆模式中的表現(xiàn)給予區(qū)別是提建議時非常需要考慮的一個重要方面。這些錯誤可以勉強容忍為不充分的機組內(nèi)部協(xié)調(diào)，但另一方面的特征將被遺忘。將其定性為“不充分的機組內(nèi)部協(xié)調(diào)”錯誤太復雜，而且涉及機組在整個事件過程中的行動。此類錯誤可以進一步細劃為機長沒有成功地從機組其他成員獲得他們輸入的資料和機組成員沒有向機長通報有利于機長確認“在什么地方發(fā)生了什么”的決定性資料兩類。不論哪種情況，都沒有將重要資料集成于

37、事件引發(fā)的征兆模式中去。這是它惟一的后果。沒有成功地對不正常狀態(tài)（事件或來龍去脈）進行理解它的主要表現(xiàn)為飛行機組沒能認識到飛機已處于不安全或不正常狀態(tài)。沒有真正弄明白征兆/提示的關(guān)系它與“對資料模式的錯誤理解”的錯誤行為是有區(qū)別的。當不安全事件發(fā)之1毛時，那些使人迷惑（為難）的反應(yīng)行為是判斷此類錯誤的有力證據(jù)。因此，如何識別此類錯誤是今后訓練建議的一個重要方面。系統(tǒng)運行不正常狀態(tài)知識缺乏或不全面這類錯誤與系統(tǒng)不正常狀態(tài)性能的智能化錯誤或不全面有密切關(guān)系它的行為與第三種理解錯誤有些重疊，但與智能化缺點的聯(lián)系更緊密一些。2.2.3建立目標此類錯誤屬“基于知識的錯誤”。其主要表現(xiàn)為:建立了一個不適當

38、的目標如果要將中斷起飛的事件劃屬此類錯誤的話，那必然是事件發(fā)生單位沒有公布有關(guān)的政策和程序，而且飛行機組從來沒有接觸過“波音起飛安全訓練輔助設(shè)施”。否則，中斷起飛事件應(yīng)當劃歸到“基于法規(guī)的錯誤”。沒有成功地選擇優(yōu)先目標選擇了第一行動的目標，但卻限制了其他重要目標的實現(xiàn)。錯誤地應(yīng)用了相互有沖突的目標2.2.4謀略和程序這是兩種截然不同的錯誤組。所謂“程序錯誤”組，是指當機組對發(fā)生的征兆模式進行適當解釋時，有可依據(jù)的文字性程序或被廣泛應(yīng)用的“實踐經(jīng)驗”6。此類錯誤屬“基于法規(guī)的錯誤”。而“謀略錯誤”組，是指當他們遭遇事件時，沒有任何已提供的程序可供使用，只能由機組面對事件去設(shè)想一個行動的謀略。如果

39、狀況沒有先例供機組去執(zhí)行文字的程序或沒有實踐經(jīng)驗供參考，而執(zhí)行了一個不適當?shù)闹\略，此類錯誤則屬“基于知識的錯誤”7。因此，改進建議也是基于如下兩種不同性質(zhì)提出來的。不適當?shù)闹\略/程序選擇這是兩種“基于法規(guī)的錯誤”。機組選擇執(zhí)行了一個與狀態(tài)不相適應(yīng)的程序或偏離了“實踐經(jīng)驗”的謀略。在大于V:速度時米取中斷起飛行動，是錯誤前期的表現(xiàn);在低于安全高度時減少發(fā)動機油門則是最后一個錯誤的行為。由于缺乏相應(yīng)的技能和知識，謀略和程序沒能得到貫徹這些屬于“基于知識的錯誤”。目標選擇是正確的，但機組缺乏相應(yīng)的知識和技能去完成選擇的適當?shù)闹\略。選擇了一個無法完成的適當?shù)某绦蜻@些屬于“基于法規(guī)的錯誤”。正確的程序和

40、謀略是明確提供了的，但被飛行機組漠視了。他們經(jīng)常滑向了選擇不適當程序/謀略的一邊。沒有成功地協(xié)調(diào)有沖突的謀略/程序2.2.5執(zhí)行在針對推力系統(tǒng)失效采取反應(yīng)行動中的一些錯誤是與理解錯誤相匹敵的。它們有7種分類型。采取非故意行動沒有完成計劃的行動貧乏的執(zhí)行行動此類錯誤與其說是技術(shù)錯誤，倒不如說是“處置錯誤型”錯誤。對采取的反應(yīng)行動執(zhí)行得很貧乏。初始行動失敗這類錯誤的產(chǎn)生原因是可能沒有注意到或沒有成功地應(yīng)用那些能表明不正常狀態(tài)的征兆模式。他們是沒有成功地應(yīng)用支援行動。在履行一項行動時，缺乏或沒有機組內(nèi)部的協(xié)調(diào)這里存在一個是屬于錯誤還是屬于對錯誤起作用的因素的矛盾。因此，在對錯誤起作用因素中有一項是“

41、缺乏/沒有機組內(nèi)部協(xié)調(diào)”。在有些事件中是重疊的，但主要區(qū)別是在執(zhí)行特殊行動時缺乏或沒有機組之間的協(xié)調(diào)（屬此類錯誤）與通常情況下缺少機組協(xié)調(diào)（則屬對事故起作用的因素）。進一步的區(qū)別在早些討論錯誤分類時，焦點是集中于機長和機組沒有成功地溝通交流那些征兆資料。拙劣的駕駛技術(shù)（閉環(huán)控制技術(shù)）初始行動沒能以及時的方式執(zhí)行2.2.6違反Reason先生曾于1990年對違反的兩個標準進行了定義。我們這里用上了這兩個標準，但我們把它重新結(jié)合實際進行了定義。常規(guī)的這是些比較輕微的對公司政策或程序的違反，但它是事件原因的主要成分。特殊的這是指一個非常嚴重的違反行為，并直接導致了事件的發(fā)生。人為因素錯誤與飛行事故英

42、國民用航空局事故分析組AAG對最大起飛重量5700公斤以上的噴氣和渦槳飛機在1980-1996（含）年間全球發(fā)生的621起重大事故進行了分析研究，從中識別出最主要的全球航空運行風險事件。在這621起重大事故中，有32起信息不全，余下的589起信息比較充分。他們重點分析了這589起飛行事故。得出的結(jié)論是447起（76%）主要的直接因素涉及機組，有517起（88%）事故，機組被視為直接因素之一。對事故進行“單一直接因素分析”（在AAG開展的研究中，將每一事故列出眾多個直接因素，但其中僅有一個被認為是主要的直接因素）表明：缺乏空中位置意識，123起（占20.9%）；行為疏忽/不適當行為，116起（1

43、9.7%）；飛行操縱，76起（12.9%）；按鍵正確性，46起（7.8%）；不良技術(shù)判斷/飛行技能，22起（3.7%）；故意不遵守程序，14起（2.7%）；設(shè)計缺陷，13起（2.2%）；8.風切變/失控/紊流/陣風，12起（2.0%）；9.維護或修理疏忽/失誤/不充分，10起（1.7%）；10.系統(tǒng)失效-影響可控性，10起（1.7%）；1990-2001年，中國民航發(fā)生飛行事故35起，排在前三位的飛行事故為機組原因造成飛機失控（共9起，占25.7%）、撞山（8起，22.9%）、沖出跑道（5起，占14.3%）；排在前五位的誘發(fā)原因是CRM不良（31起，占88.6%）、機組配合不作為（21起，占6

44、0%）、缺乏交流或交流不好（21起，占60%）、處境意識差（21起，占60%）以及無交叉檢查或不良的交叉檢查（19起，占54.3%）。此外中國民航發(fā)生事故征候361起，發(fā)生次數(shù)和所占比例排在前三位的是：（1）機組操縱不當（173起，47.9%）,機組操縱不當主要表現(xiàn)為基本駕駛術(shù)不高，偏差修正能力較弱。（2）違反規(guī)章程序飛行（72起，19.9%）。主要表現(xiàn)為機組忽視規(guī)章、標準化意識弱、隨意性大，甚至盲目蠻干。（3）飛錯高度（59起，16.3%）。發(fā)生飛錯高度的問題，大致有以下四種類型：一是通過過渡高度/過渡高度層時，忘調(diào)或錯調(diào)高度表調(diào)定值。特別是在標高為500米左右的機場使用“場壓”進行起、降時

45、，一旦既成事實，后果是相當嚴重的。如成都“雙流”等機場。二是高度換算錯（“米”與“英尺”之間）。據(jù)統(tǒng)計，飛行高度飛錯，除了聽錯指令外，30%左右是由于“米”與“英尺”之間進行換算時出了差錯。特別是6900米/22600英尺至8400米/27600英尺之間共六個高度層，因為這六個英尺高度只有處于“千位”的一個數(shù)字不同，而其余四個數(shù)字完全一樣，因此，換算過程中，很容易把相鄰的高度層搞混淆。三是機組錯聽、誤聽高度指令，又未能得到機組內(nèi)部或管制員及時有效的糾正。四是操縱程序或動作不恰當。本文根據(jù)事故調(diào)查結(jié)論，對產(chǎn)生上述錯誤行為的原因進行了歸納分析。但從國際民航組織提供的有關(guān)指南材料看出，為提出預防謀略

46、，有必要對錯誤進行分類。大多數(shù)人為差錯的理論工作是圍繞差錯分類進行的研究認知學的心理學者，有如下幾種不同的差錯分類方式：1.失誤/過失/錯誤違規(guī)（或處理不當）與疏忽差錯基于技能、基于規(guī)劃和基于知識差錯經(jīng)濟效益是航空公司追求的目標，要達到這個目標，飛行安全尤為重要。隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的進步，駕駛艙自動化程度越來越高，航空器的可靠性和安全性有很大提高，由機械原因誘發(fā)的飛行事故已呈逐年下降，而人為因素所誘發(fā)的飛行事故率卻仍然是居高不下。所以我們沒有任何理由不重視對人的培養(yǎng)和訓練，更應(yīng)該加強飛行機組的訓練。保證飛行安全的第一要素是人，特別是飛行機組成員。加強飛行機組的培訓，提高飛行機組的專業(yè)技能和綜合素

47、質(zhì)，是保證飛行安全的重要基礎(chǔ)?？梢哉f，一個航空公司要獲取可持續(xù)性發(fā)展的條件和資質(zhì)，就必須加大飛行訓練在資金人力、物力上的投入。實踐證明，以訓練來減少人為的差錯是保證飛行安全的重要基礎(chǔ)。上海工程技術(shù)大學畢業(yè)設(shè)計（論文）基于SHEL模型的飛行安全研究上海工程技術(shù)大學畢業(yè)設(shè)計(論文)基于SHEL模型的飛行安全研究 3影響飛行安全的航空人員飛行人員對航空安全的影響本章將以大規(guī)模的篇幅來分析SHEL模型中人員-人員（L-L）之間的關(guān)系，從而進一步解釋分析飛行安全的重要性。每次飛行任務(wù)因飛機駕駛艙布局不同，所設(shè)飛行崗位也不一樣。老式飛機有機長、副駕駛、飛行機械員（飛行工程師）、飛行通信員和領(lǐng)航員。有時還設(shè)

48、觀察員席位。隨著電腦技術(shù)在駕駛方面的應(yīng)用，自動化程度的提高，不論大型或中小型飛機，駕駛艙崗位只設(shè)正駕駛和副駕駛兩個最基本的飛行崗位，再加一個觀察員席位。飛機新引進新改裝時，增加一位飛行工程師參加飛行，協(xié)助駕駛員掌握飛機發(fā)動機和機械運行情況監(jiān)控并分工適當?shù)夭倏v。在長途飛行中，為減輕駕駛員的工作強度，通常都增加一位飛行通信員，專門負責飛機與地面的通信聯(lián)絡(luò)任務(wù)，這個集體稱之為“飛行機組”8。在兩位駕駛員中，又根據(jù)各飛行階段分工負責操縱飛機與不操縱飛機兩類，負責操縱飛機的飛行員又被稱作“飛行的飛行員”，而另一位則稱之為“不飛行的飛行員”。在飛行人員中尤以駕駛員與飛行安全的關(guān)系最密切也最復雜，他們的不安

49、全行為給安全帶來的威脅也最大。事實證明，飛行事故的發(fā)生往往是多個因素的結(jié)合，但飛行機組的失誤所占比例最大，約占2/3以上9。隨著航空技術(shù)設(shè)備的改進和根據(jù)失效安全原則制造設(shè)備及采用自動化裝置因飛機系統(tǒng)失效而發(fā)生飛行事故的比例減少了，同時，人為因素對飛行安全的影響卻增大了。盡管設(shè)計制造和整個民航業(yè)盡了極大的努力，力圖給飛行員創(chuàng)造條件使操作失誤的概率降到最低，但人為失誤卻時有發(fā)生，特別是駕駛員的人為失誤更一直是飛行事故的最主要原因。下面重點分析駕駛員與飛行安全的關(guān)系。從歷次飛行安全事故總結(jié)分析，駕駛員存在著無視規(guī)章的故意不安全行為和非故意性不安全行為。其中，非故意性不安全行為包括:操作或決斷錯誤;疏

50、忽或判斷失誤;飛行技能不勝任;緊急情況處置不當;違章違規(guī);機組失能;機組資源管理不當。飛行員決斷或操作錯誤俄羅斯飛行研究院飛行安全實驗室主任，副博士波爾塔維茨撰文指出，從對1958年至2000年42年中前蘇聯(lián)及獨聯(lián)體發(fā)生的407起重大飛行事故分析，其中81起與機組操作失誤有關(guān)，占20%。飛行安全基金會對有完整資料的78起非致命進近的著陸事故及事故原因的研究指出，機組在低于決斷高度或沒有足夠目視參考物的最低下降高度時仍在繼續(xù)下降，這種“照常進近的決斷錯誤”占42%10。造成此種錯誤的原因，一是飛行機組缺乏“位置意識”，二是缺乏相對地形的高度意識，三是缺乏危險意識，在當時狀態(tài)己高于正常危險率時仍然

51、使飛機繼續(xù)進近。正是由于這類喪失處境意識的決斷錯誤，經(jīng)常導致“飛機有控飛行撞地墜毀”事故的發(fā)生。又據(jù)凱撒(C.H.Caesor)對1959年至2001年噴氣機事故的分析，有50%的事故是由于操作不當和決斷錯誤。盡管不同專家在操作或決斷錯誤的界定上會有差異，但減少飛行人員操作或決斷失誤對于飛行安全的至關(guān)重要性是大家都強調(diào)的。飛行員疏失或判斷失誤由于思想麻痹、作風松散、工作馬虎，以及機組配合不好，注意力分配不當?shù)仍蛟斐傻氖枋Ш团袛嗍д`甚至完全喪失處境意識是危及飛行安全的另一類常見問題。操作遺漏造成的航空器的堵塞、套管、銷子、夾板、掛鉤、尾撐桿未取下起飛。據(jù)外電報道，一架大型運輸機的靜壓源管口被封

52、條封死，起飛不久便因高度表不指示而墜海失事。我國亦有類似事件。如某架運七飛機帶尾撐桿起飛，未拿掉空速管布套等。1998年10月巧日，第二十大隊一架BO-105直升機在天津機場起飛時，因駕駛桿鎖住，在原地垂直起飛，因旋翼轉(zhuǎn)動產(chǎn)生的扭力，導致離地后直升機帶右坡度向右傾斜并向前位移和向右轉(zhuǎn)彎，機組無法控制而側(cè)滑墜地燒毀11。丟失飛機狀態(tài)飛行中，機組由于未持續(xù)有效監(jiān)視飛行狀態(tài)或系統(tǒng)工作狀態(tài)，一旦發(fā)生險情將失去正確判斷的依據(jù)而往往會做出錯誤處置，產(chǎn)生嚴重后果。迷航滑行時碰撞障礙物（含推出過程中）兩機在地面相撞向錯誤跑道進近，錯落跑道，進入錯誤跑道準備起飛或起飛用錯地面導航臺未檢查并修改飛行控制計算機內(nèi)有

53、關(guān)錯誤數(shù)據(jù)上海工程技術(shù)大學畢業(yè)設(shè)計（論文）基于SHEL模型的飛行安全研究上海工程技術(shù)大學畢業(yè)設(shè)計（論文）基于SHEL模型的飛行安全研究 3.1.3飛行員飛行技能欠缺技能不勝任可能是由于飛行員技術(shù)不熟練，知識和經(jīng)驗不足;也可能是情況異常復雜。前者是個訓練問題，后者涉及不可抗拒因素。但兩者的界定是相對的，同樣的情況，訓練良好的機組可能處置自如，能化險為夷:而對沒有經(jīng)驗的機組就可能是不可抗拒的災(zāi)難。解決這類問題的途徑，首先是要根據(jù)機組的技能狀況嚴格放飛把關(guān);而根治的方法則應(yīng)是加強訓練，特別是特殊情況的訓練，經(jīng)驗的傳播和知識的培訓。超越機組技術(shù)能力飛行年1月14日，第七飛行大隊一架伊爾14飛機在貴陽機

54、場進近。由于領(lǐng)航員技術(shù)差，飛機未能按航線飛行，背臺飛行階段嚴重偏航;又因轉(zhuǎn)彎提前較多，到五邊時，機長也未依靠無線電導航臺核對航跡，實際與五邊夾角達30度的情況下盲目下降高度而撞山墜毀。遭遇不可抗拒因素年7月9日，第十九飛行大隊一架運五飛機執(zhí)行森林滅蟲任務(wù)調(diào)機飛行。一氣機起飛滑跑、離地均正常。當爬升至10米高度時，飛機被上升氣流抬升至15米。接著遇到下降氣流，飛機表速維持在80-85公里/小時，高度10米，升降速度表指零或零下，飛機只好沿河灘向前飛行，但被一排大樹（8-14米高）阻擋，轉(zhuǎn)彎不行上升也不行，飛機大迎角撞樹摔毀。在不明原因的情況下機組失去對飛機的控制2002年，南方航空珠海直升機公司

55、一架S-76直升機在浙江溫州地區(qū)執(zhí)行海上油平臺服務(wù)飛行。因可能的電器故障原因，引起主要飛行儀表和自動駕駛失效，加之能見度不好，機組失去主要姿態(tài)參考基準，直升機安定性變壞，駕駛員難以控制而墜海。123.1.4飛行員違規(guī)違章所謂的這些違規(guī)違章行為主要包括:由于使用了錯誤的程序造成偏離預定航線或高度。儀表進近低于決斷高/高度或最低下降高/高度。低于安全高度飛行在非目視氣象條件下，盲目低于安全高度飛行是航空器撞山撞障礙物的主要根源。未執(zhí)行檢查單而違反程序操作。低于機場最低天氣標準（機組最低天氣標準）著陸或起飛。飛機外表帶冰霜雪起飛。當飛機外表帶冰霜雪等物時，就會破壞飛機空氣動力性能，使飛機產(chǎn)生升力的能

56、力降低，增速困難:帶著冰霜雪起飛，會造成嚴重后果。偏離空中交通管制放行許可。超載和/或重心超限。違反飛行手冊飛行。誤入禁區(qū)、限制區(qū)。違反規(guī)定程序飛行。航空器低于主最低設(shè)備清單、外形缺損清單規(guī)定的標準起飛。飛行中擅離崗位讓不稱職人員操作。未獲得允許起飛或著陸。13飛行員緊急情況下處置不當飛行人員在這方面的失誤一是反應(yīng)遲鈍一一發(fā)現(xiàn)得晚，二是判斷錯誤，三是處置失當。其結(jié)果往往是加劇緊急程度。近幾年，我國航空公司曾發(fā)生了幾起典型事例，教訓極其深刻。1998年l月18日，西南航空公司一架伊爾18飛機在重慶機場走廊內(nèi)飛行。第四發(fā)右啟動發(fā)電機故障燒毀，導致4發(fā)失火后自機翼墜落，因而引起機翼的氣動外形破壞，氣

57、流嚴重分離和氣動力不對稱，飛機操縱困難;氣流分離引起飛機結(jié)構(gòu)強烈抖振;右翼分離氣流對平尾也造成一定影響，引起飛機縱向振動:并使飛機嚴重向右滾轉(zhuǎn)和向右偏航，飛機失控而不規(guī)則向右轉(zhuǎn)。飛機嚴重抖動，導致左右機翼低頻大幅值的振動過載，并可能造成了1發(fā)區(qū)域內(nèi)燃油管路破裂，燃油外漏;機翼大振幅抖動引起發(fā)動機進氣畸變或燃油壓力脈動，造成發(fā)動機供油不足，功率下降，螺旋槳扭矩下降而1發(fā)順槳停車。僅有的2發(fā)和3發(fā)使飛機處于負剩余拉力狀態(tài)，更不足以克服4發(fā)脫落后飛機外形變化所增加的阻力，致使飛機保持不了高度而墜地失事14。3.1.6機組失能機組失能通常有三種情況：駕駛艙任何飛行人員失能，包括起飛前發(fā)現(xiàn)并考慮會在起飛

58、后發(fā)生失能狀態(tài)。任何客艙機組成員失能而不能執(zhí)行緊急狀態(tài)值勤。產(chǎn)生錯覺。引起飛行員飛行過程中喪失工作能力的原因，可從如下方面考慮:是否有由于高度、氧氣或增壓系統(tǒng)缺陷，引起生理缺氧癥;是否由于缺氧癥或身體健康引起意識的喪失;心理條件，心理壓力情況;中毒損害情況;5.空間定向障礙/眩暈;6.睡眠情況;7.是否使用藥物、眼鏡、矯形支架、助聽器等;8.醫(yī)療經(jīng)歷;機組是否突然受傷。153.1.7機組資源管理不當據(jù)飛行安全基金會報告指出，幾乎近半數(shù)的致命進近和著陸事故，是由于沒有完善的機組資源管理造成的。包括:教與學的關(guān)系處置失當。機組配合失當?？罩薪煌ü苤茊T對飛行安全的影響與航空安全關(guān)系密切的航空人員，除

59、飛行員外，就是提供空中交通管制服務(wù)的空中交通管制員。他們包括工作在下列崗位的管制員:機場飛行報告室、管制塔臺、進近管制室、終端管制室、區(qū)域管制室及有中國特色的地區(qū)管理局管制室和總局的總調(diào)度室?？罩薪煌ü苤茊T的管轄范圍在國外是管制空域，在中國是全部空域當航空器按照儀表飛行規(guī)則運行時，空中交通管制員對維護各類可航空域內(nèi)的空中交通秩序、保證航空器之間具有符合規(guī)定的間隔（縱向、水平橫向和垂直三個方位），在機場機動區(qū)內(nèi)防止航空器與航空器、航空器與障礙物相碰負有直接責任。空中交通服務(wù)是航空器運行的主要環(huán)境保障工作，它的質(zhì)量的好壞直接關(guān)系著航空器的運行安全。3.2.1空中交通管制員不安全行為的原因造成管制員

60、工作差錯的原因，除個人自身因素外，與圍繞管制服務(wù)工作展開的航空氣象、航行情報、航空通信、導航、雷達等多種服務(wù)的質(zhì)量有密切的關(guān)系。一、管制員個人因素分析從管制員個人因素分析，產(chǎn)生錯誤的主要原因是:管制員力所不及，工作負荷太重;管制人員因不熟悉或理解有誤，造成非故意違章違紀;管制人員注意力分散對空中動態(tài)監(jiān)控不力，甚至丟失管制目標;管制人員對空中動態(tài)關(guān)系判斷、計算、調(diào)配錯誤;管制人員準備不周或不充分;管制人員獲得信息有錯誤;管制人員使用的資料有錯誤:管制人員疲勞、反應(yīng)遲鈍;管制人員之間配合失調(diào)，或同席位雙崗人員之間的配合失誤管制人員心理承受能力弱，遇有緊急情況產(chǎn)生慌亂;管制人員漫不經(jīng)心、驕傲自滿;管