重癥肺炎診斷和抗菌治療若干問題

1、關(guān)于重癥肺炎診斷與抗菌治療若干問題第一張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重癥肺炎-呼吸科、 ICU醫(yī)生經(jīng)常遇到的嚴(yán)重臨床問題 重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒癥之一種類型,病死率高。 重癥肺炎是發(fā)生ARDS的危險(xiǎn)因素，其ARDS 的發(fā)生率約12。 與一般肺炎抗生素使用策略不同。 診斷與治療均困難。第二張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重癥肺炎-呼吸科、 ICU醫(yī)生經(jīng)常遇到的嚴(yán)重臨床問題 重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒癥之一種類型,病死率高。 重癥肺炎是發(fā)生ARDS的危險(xiǎn)因素，其ARDS 的發(fā)生率約12。 與一般肺炎抗生素使用策略不同。 診斷與治療均困難。第三張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重癥

2、肺炎類型社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重?；颊叻窝椎谒膹?，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 重癥肺炎定界標(biāo)準(zhǔn)肺炎病變范圍對(duì)器官功能的影響影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素？第五張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重癥社區(qū)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) （IDSA/ATS ）次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸30次/分PaO2/FiO2 250多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙 尿毒癥UN20mg/dL血WBC 4000 /mm3血小板100,000 /mm3體溫（深部）36C低血容量性休需要大量靜脈補(bǔ)液主要標(biāo)準(zhǔn)：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿?/p>

3、管/機(jī)械通氣 腎衰？肺炎快速發(fā)展？IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772)第六張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺部感染臨床診斷困難：“類肺炎”充血性心衰，肺栓塞急性肺損傷與ARDS過敏性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegeners肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺

4、內(nèi)浸潤(rùn)結(jié)節(jié)病HAP、VAP及HCAP臨床診斷有時(shí)很困難第七張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在特異性低的缺陷肺部實(shí)變體征和（或）濕啰音對(duì)于VAP很少有診斷意義膿性氣道分泌物敏感性高，但特異性差。尸檢發(fā)現(xiàn)氣道膿性分泌物而X線陰性，可以是一種肺炎前期征象有研究顯示機(jī)械通氣病人出現(xiàn)發(fā)熱、膿性氣道分泌物、白細(xì)胞增高和X線異常，診斷特異性不足50經(jīng)人工氣道直接吸引下呼吸道分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)，特異性也不理想。 第八張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月某男30歲，車禍致顱腦外傷和胸腹聯(lián)合外傷后5天，人工氣道機(jī)械通氣，發(fā)熱39.0C,下呼吸道吸引物較多，白色粘稠吸痰培養(yǎng)為少量白色念珠

5、菌臨床情景氧合指數(shù)300，胸片示兩肺廣泛滲出改變VAP vs ARDS第九張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床肺部感染指數(shù)（CPIS）CPIS012氣管分泌物 少多多且膿性胸部X線浸潤(rùn)無浸潤(rùn)彌漫(散在)區(qū)域發(fā)熱（）36.538.438.538.939 或 36 周圍血WBC4109/L, 11109/L11109/L11109/L，且桿狀核細(xì)胞50%PaO2/FiO2(氧合指數(shù))240 或ARDS240，且ARDS氣管吸出物細(xì)菌培養(yǎng)1種或無1種1種且革蘭染色也能發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌1種以上CPIS 6，則高度懷疑存在HAP或VAPClinical Pulmonary Infection Sc

6、ore (CPIS)第十張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(ATS) 與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改為需要入住ICU （1995年） ATS/IDSA 2005年HAP指南未強(qiáng)調(diào)重癥HAP，而 強(qiáng)調(diào)MDR！第十一張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MDR危險(xiǎn)因素 先前90d內(nèi)接受過抗菌藥物 本次住院5d 居住在護(hù)理院或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu) 社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥 最近90d內(nèi)住院2次 家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物） 家庭成員攜帶MDR病原體 家庭傷口護(hù)理 30d內(nèi)慢性透析治療 免疫抑制性疾病和/或治療第十二張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 重癥HA

7、P診斷標(biāo)準(zhǔn)(中國(guó)) 晚發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐?天、機(jī)械通氣4天） 存在高危因素者第十三張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)院獲得性肺炎危險(xiǎn)因素1.宿主因素：老年人慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病惡性腫瘤、免疫受損昏迷、吸入2.醫(yī)源性因素：長(zhǎng)期住ICU、人工氣道和機(jī)械通氣長(zhǎng)期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)長(zhǎng)期抗生素治療使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑使用H2受體阻滯劑和制酸劑第十四張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 醫(yī)院獲得性肺炎病原菌早期中期晚期1 3 5 10 15 20鏈球菌流感桿菌金葡菌 MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)第十五張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

8、月 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP ) ( Ventilator-associated Pneumonia)氣管插管或開始機(jī)械通氣48小時(shí)以后發(fā)生 是ICU中最常見的感染，感染率為6-52%呼吸道插管病人發(fā)生率比無插管病人高6-21倍氣管插管和機(jī)械通氣后發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性每天增加1-3%死亡率比非VAP病人高10倍第十六張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量50%1.高熱(39) 或體溫不升(36 )2.周圍血白細(xì)胞11109/l或帶狀核粒細(xì)胞0.5109/l3.X線上肺部浸潤(rùn)累及多葉或雙側(cè)4.收縮壓90mmHg5.舒張

9、壓60mmHg6.肝功能損害(排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害)診斷：符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或2條次要標(biāo)準(zhǔn)(2004年中華外科分會(huì)感染學(xué)組關(guān)于重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn))中華外科雜志2004;42:15191521第十七張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺炎嚴(yán)重性的評(píng)估CURB-65評(píng)分系統(tǒng)肺炎PORT評(píng)分系統(tǒng)SMARTCOP評(píng)分系統(tǒng)第十八張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月能否依據(jù)死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)？第十九張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CURB-65評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分為01分：死亡率 2分：高死亡率（19%）考慮重癥CAP患者，給予住院治療0 或 1分2分3 +分下述任何項(xiàng)目：Confu

10、sion 意識(shí)障礙*Urea 血尿素氮 7 mmol/lRespiratory Rate 呼吸頻率 30/minBlood pressure 血壓（收縮壓130 分）II 級(jí)（70 分）對(duì)下述項(xiàng)目評(píng)分：人口統(tǒng)計(jì)變異值合并疾病情況醫(yī)生觀察結(jié)果實(shí)驗(yàn)室及X線檢查結(jié)果患者年齡 50 歲嗎？患者是否合并有下述疾?。耗[瘤；充血性心力衰竭；腦血管疾??；腎臟疾??；肝臟疾病患者是否伴有下述異常情況：精神狀態(tài)改變；脈搏 125/分；呼吸頻率 30次/分；收縮壓 90 mmHg；體溫 35C 或 40CFine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.第二十一張，PPT共七

11、十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的隊(duì)列研究即PSI 組：50歲，無合并癥，體檢無下列異常發(fā)現(xiàn) 神志改變 脈搏125/min 呼吸30/min 收縮壓90mmHg 體溫35或40第二十二張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的隊(duì)列研究即PSI-組：記分（1） 因素記分1.人口學(xué)因素 年齡 男歲 女歲-10 護(hù)理之家居住 +10第二十三張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Pneumonia Patient Ou

12、tcomes Research Team(PORT)的隊(duì)列研究即PSI-組：記分（2） 因素記分2.合并癥 腫瘤+30 肝病+20 充血性心力衰竭+10 腎臟病+10 腦血管病+103.體檢發(fā)現(xiàn) 神志改變+20 呼吸頻率30/min+20 收縮壓90mmHg+20 體溫125/min+10第二十四張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的隊(duì)列研究即PSI-組：記分（3） 因素記分4.實(shí)驗(yàn)室和X線所見 PH7.35+30 BUN30mg/dl(11mmol/L)+20 Na+130mmol/L+10 G

13、lu250mg/dl(14mmol/L)+10 PaO260mmHg 胸腔積液+10+10第二十五張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分類依據(jù)2項(xiàng)循證研究結(jié)果確定（ 38,039例住院患者及2287例住院和門診患者）Fine MJ et al. N Engl J Med.1997;336:243-50.評(píng)分原則：風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分類總分等級(jí)死亡率（%）如何治療10.1-0.4門診治療7020.6-0.7門診治療719030.9-2.8短暫的住院觀察9113048.5-9.3住院治療130527.0-31.1ICU治療第二十六張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月SMARTCOP評(píng)分系

14、統(tǒng)第二十七張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月S Systolic BP 收縮壓90 mmHg2 分M Multilobar X線檢查示多肺葉受累 1 分A Albumin 白蛋白 3.5 g/dl1 分R Respiratory rate 呼吸頻率：年齡校正后1 分T Tachycardia 心動(dòng)過速125次/分1 分C Confusion 意識(shí)障礙（新發(fā)）1 分O Oxygen low 低氧血癥：年齡校正后2 分P動(dòng)脈血 pH7.35 2 分年齡50 歲呼吸頻率25次/分30次/分年齡50 歲PaO270mmHg60mmHgO2 sat93%90%PaO2/FiO2333250第二十

15、八張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月SMARTCOP評(píng)分解讀0 2 分：低危，需要IRVS3 4 分：中危 （1/8）5 6 分：高危 （1/3） 7 分：極高危 （2/3）最高分為11分Charles PGP, et al. CID 2008; 47:375-84第二十九張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月依據(jù)評(píng)分系統(tǒng)判定需進(jìn)行IRVS治療的患者比例SMART-COP評(píng)分%Charles PGP, et al. CID 2008; 47:375-84第三十張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 意識(shí)障礙2. 感染性休克3. 腎功能損害：尿量 50%1.

16、過高熱（ 39 ）或體溫 不升（36 ）2.Wbc11x109/L或帶狀核粒 細(xì)胞 0.5x109/L3. 雙肺或多葉病變4. 收縮壓90mmHg5. 舒張壓36第三十四張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一時(shí)間對(duì)抗感染迅速檢測(cè)有條件時(shí). 革蘭氏染色! 開始給予足夠廣譜的抗生素(1小時(shí)內(nèi)?)Tillou A et al. Am Surg 2004;70:841-4采集標(biāo)本包括必要時(shí)的侵入性步驟 (BAL)第三十五張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月36抗感染起始治療（經(jīng)驗(yàn)性治療）時(shí) 如何正確選擇抗菌藥物？第三十六張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3個(gè)國(guó)家的920例患者（以

17、色列，德國(guó)，意大利）319例存在不合理用藥30天所有原因病死率20%（不合理） vs. 11%（合理）Odds ratio 1.58 95%CI 0.99-2.54 p=.058Fraser et al. Am J Med 2006;119:970-6第三十七張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月恰當(dāng)治療 N=82不恰當(dāng)治療 N=69第三十八張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重癥CAP經(jīng)驗(yàn)性治療(2007 CAP指南)Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007CAP 住院治療ICU無假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)者對(duì)-內(nèi)酰胺類不過敏者對(duì)-內(nèi)酰胺類過敏者-內(nèi)酰胺

18、類+新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸氟喹諾酮類* 治療方案選擇依賴于近期抗生素治療的性質(zhì) (Moxi, Levo 750)呼吸氟喹諾酮類+氨曲南有假單胞菌屬感染風(fēng)險(xiǎn)者對(duì)-內(nèi)酰胺類不過敏者對(duì)-內(nèi)酰胺類過敏者抗假單胞菌的,抗肺炎球菌的 -內(nèi)酰胺/青霉烯類+環(huán)丙沙星/左氧氟沙星 750或 抗假單胞菌，抗肺炎球菌 -內(nèi)酰胺/青霉烯類+ 氨基糖甙類+ 阿齊霉素氨曲南+呼吸氟喹諾酮類+氨基糖甙類第三十九張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月是否應(yīng)該覆蓋非典型病原體3.2 天3.7 天7.1 天7.0 %11.1 %3.8 %6.4 %6.1 天P 0.001P 0.01P 0.01P = 0.05覆蓋非典型病原體的

19、治療可縮短患者達(dá)到臨床穩(wěn)定的時(shí)間、LOS，降低總死亡率和CAP相關(guān)死亡率Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93第四十張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HAP或VAP初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 （早發(fā)、無MDR危險(xiǎn)因素），可能的病原體 推薦的抗生素 肺炎鏈球菌頭孢曲松，或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環(huán)丙，或 MSSA 氨芐西林/舒巴坦 ，或抗生素敏感腸桿菌科歐他培南 大腸埃希菌 肺炎克雷白桿菌 變形菌屬 沙雷氏菌屬 ATS2005第四十一張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗(yàn)性治療 （晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)因素）可能的病原

20、體 推薦的抗生素 上述病原體 抗假單孢菌頭孢類，或 MDR病原體 抗假單孢菌碳青霉烯類，或 綠膿桿菌 -內(nèi)酰胺類/酶抑制劑，聯(lián)合 肺炎克雷白菌ESBL+ 抗假單孢菌氟喹諾酮類，或 不動(dòng)桿菌 氨基糖甙類，聯(lián)合（必要時(shí)） MRSA 利奈唑胺或萬古霉素 嗜肺軍團(tuán)菌 第四十二張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月了解耐藥譜并作為依據(jù)選擇抗菌藥物根據(jù)病原菌和耐藥信息進(jìn)行針對(duì)性抗菌治療=基于監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上的恰當(dāng)治療=根據(jù)微生物學(xué)診斷充分治療(短期/降階梯)第四十三張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2009年煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院痰標(biāo)本中的細(xì)菌分布第四十四張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2009年

21、煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院G-桿菌前5位分布 細(xì)菌 數(shù)量（株） （ %）大腸埃希菌 827 29.5肺炎克雷伯菌 512 18.2銅綠假單胞菌 426 15.2鮑曼不動(dòng)桿菌 429 15.2陰溝腸桿菌 107 3.8第四十五張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2009年煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院G+球菌前3位分布 細(xì)菌 數(shù)量（株） （%）金黃色葡萄球菌486 （366）34.7腸球菌 214 （210） 15.3肺炎鏈球菌 182 （207） 13.0第四十六張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月486株金黃色葡萄球菌耐藥情況第四十七張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月凝固酶陰性葡萄球菌耐藥性第四十八

22、張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸球菌耐藥情況第四十九張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2009年煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院大腸埃希菌耐藥情況第五十張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2009年煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院肺炎克雷伯菌耐藥情況第五十一張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2009年煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況第五十二張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2009年煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院ICU鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況第五十三張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2009年煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院銅綠假單胞菌耐藥情況第五十四張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2009年煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)

23、院ICU銅綠假單胞菌耐藥情況第五十五張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2009年煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌耐藥情況第五十六張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月人類最常見的深部真菌病念珠菌?。ūO(jiān)護(hù)中心、白血病、燒傷、腫瘤、AIDS、 SARS）隱球菌病（AIDS、移植、SLE）曲霉病（白血病、移植、AIDS、SARS ）接合菌?。ò籽?、糖尿病、燒傷）馬內(nèi)菲青霉?。ㄗ匀灰咴矗┑谖迨邚垼琍PT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2009年煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院念珠菌菌種分布排名細(xì)菌名稱檢出數(shù)量檢出率1白色念珠菌9340.6%2熱帶念珠菌3314.4%3中間念珠菌3113.5%4光滑念珠菌2

24、912.6%5清酒念珠菌135.6%其他念珠菌3013.1%第五十八張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月舊觀念新觀念初始選用青霉素正確的初始治療，然后降階梯治療小劑量高性價(jià)比重拳猛擊低劑量=更少的副反應(yīng)低給藥劑量 耐藥長(zhǎng)療程2周很少超過7天惡化 痊愈重癥感染抗菌治療新策略Go Hard Go Home第五十九張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重癥肺炎抗生素治療的幾點(diǎn)建議 1.如果病人可能是由MDR致病菌感染引起的肺炎應(yīng)使用聯(lián)合治療，但沒有資料顯示較單一抗菌治療更為優(yōu)越。2.如果對(duì)病人使用了包含氨基糖苷類在內(nèi)的聯(lián)合治療，在有良好臨床反應(yīng)的病人中使用5-7天可以考慮停用氨基糖苷類。3

25、.單一抗生素治療可用于非耐藥菌引起的重癥HAP和VAP, 存在耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)的病人初始治療應(yīng)采用聯(lián)合方式直到獲得下呼吸道培養(yǎng)結(jié)果并確認(rèn)單一抗生素可以安全使用。第六十張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.確診為銅綠假單胞菌肺炎時(shí)，建議使用聯(lián)合治療，聯(lián)合治療更可能避免不合適的和無效的治療。5.確診為不動(dòng)桿菌屬肺炎時(shí)，最具活性的抗生素制劑是碳青霉烯類，舒巴坦、多粘菌素E，沒有資料顯示使用聯(lián)合治療可以改善臨床轉(zhuǎn)歸。6.如果分離出ESBL+腸桿菌屬，單用第三代頭孢菌素治療應(yīng)盡力避免，最具活性的制劑是碳青霉烯類。 第六十一張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療時(shí)應(yīng)注意： “廣覆蓋

26、”不是“大包抄”；診斷始終是第一位的，與其在抗生素上“做文章” 毋寧在診斷上“下功夫”！強(qiáng)調(diào)全局觀念、整體策略，藥物使用積極充分而又有節(jié)制和留有余地，有序不亂。第六十二張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊考慮的幾個(gè)問題抗真菌預(yù)防和治療1.HSCT、肝臟和心肺移植圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)包括抗真菌藥物；2.應(yīng)用碳青霉烯類，如患者沒有粒減（缺）等特別危險(xiǎn)因素，不主張聯(lián)合抗真菌藥物預(yù)防性應(yīng)用；3.經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療：具有明確的危險(xiǎn)因素廣譜抗細(xì)菌藥物治療無效，特別是已調(diào)整治療1次最好有影像學(xué)提示征象（多發(fā)片狀浸潤(rùn)或結(jié)節(jié)，伴壞死或暈影）4.抗真菌治療時(shí)原則上應(yīng)停用抗生素，至少應(yīng)盡可能減少。第六十三張

27、，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗病毒治療1. ICH肺部間質(zhì)性炎癥，應(yīng)考慮CMV，可使用更昔洛韋；2. 流行病學(xué)提示有流行趨勢(shì)或流行（如流感、麻疹）病毒所致HAP可見于兒童醫(yī)院或兒科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感應(yīng)使用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋 （Zanamir） ，或金剛烷（乙）胺；3. 總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情況下經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療不需要加用抗病毒藥物。第六十四張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗結(jié)核治療1.影像學(xué)仍有重要參考意義，需要經(jīng)驗(yàn)；2.ICH或其他器官結(jié)核病史患者應(yīng)更多想到結(jié)核可能；3.一般說經(jīng)驗(yàn)性

28、治療不需覆蓋?？狗捂咦泳委焹H在ICH通?？咕委煙o效才需考慮，在移植患者特別要參考發(fā)病時(shí)間等因素。第六十五張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月激素的應(yīng)用問題 PCP能降低病死率，普遍認(rèn)同。SARS有效，關(guān)鍵是掌握合理。其他不能肯定，但可試用：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)者；合并COPD特別有支氣管痙攣者；大面積滲出性病變合并頑固性低氧血癥者；懷疑病毒感染者。方法： 傾向于小、中劑量、早期、短程。纖維化傾向明顯及某些特別衰竭可能存在慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全者可以較長(zhǎng)療程第六十六張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的調(diào)整第六十七張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗生素治療新策略

29、最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的“猛擊”策略 1. 在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，早期給予廣譜抗生素 聯(lián)合治療，并要求覆蓋所有可能的致病菌。 2. 一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷，這種超廣普治療方案 應(yīng)立即改用有針對(duì)性的、敏感的、相對(duì)窄譜 的抗生素治療。抗生素應(yīng)用干預(yù)策略抗生素序貫療法 第六十八張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗菌治療后評(píng)價(jià)和處理初始治療后48-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià) 1.治療有效：體溫下降，呼吸道癥狀也 可有改 善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收 一般出較遲 。 有效者：仍維持原有治療（不一定考慮痰 病原學(xué)檢查結(jié)果如何） 2.治療無效：初始治療72小時(shí)后癥狀無改善或 一度改善復(fù)又惡化。第六十九張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療無效的原因和處理： 1. 藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥 處理: 結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義,調(diào)整抗菌藥物, 并重復(fù)病原學(xué)檢查 2. 特殊病原體感染(如結(jié)核桿菌、真菌、病毒、 卡氏肺孢子蟲等） 處理：重新分析有關(guān)資料并進(jìn)行相關(guān)檢查， 明確診斷，調(diào)整治療方案 3. 出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸）或存在影響療效的宿 主因素（如免疫損害） 處理：進(jìn)一步檢查和確診，進(jìn)行相應(yīng)治療 4. 非感染性疾病誤診為肺炎第七十張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ESBL問題ESBL產(chǎn)生菌藥敏試驗(yàn)