酸堿失衡診斷講座

1、關(guān)于酸堿失衡的診斷講座第一張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 一 酸堿失衡的基礎(chǔ)理論二 酸堿血癥與酸堿中毒的概念 2.1、酸血癥 : PH值7.45, 是單純性堿中毒, 也可以是堿中毒合并酸中毒(如嚴(yán)重的呼堿合并輕度代酸) 第二張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2.3、酸中毒 : 是指任何堿性物質(zhì)原發(fā)性減少或酸性物質(zhì)原發(fā)性增多, 而PH值可以異常(未代償或代償不充分)或正常(充分代償或復(fù)合性紊亂) 2.4、堿中毒 :是指任何酸性物質(zhì)原發(fā)性減少或堿性物質(zhì)原發(fā)性增多, 而PH值可以異常(未代償或代償不充分)或正常(充分代償或復(fù)合性紊亂)2.5 酸堿中毒對(duì)機(jī)體代謝的影響第三張，PP

2、T共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三 酸堿失衡的臨床類(lèi)型 3.1、代酸 3.2、呼酸 3.3、代堿 3.4、呼堿 3.5、呼酸+代酸 3.6、呼堿+代堿第四張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3.7、代酸+呼堿 3.8、代酸+代堿 3.9、呼酸+代堿 3.10、混合型酸中毒：高AG代酸+高Cl性代酸 3.11、呼酸型TABD：呼酸+代酸+代堿 3.12、呼堿型TABD：呼堿+代酸+代堿第五張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四 酸堿平衡的常用生化檢驗(yàn)指標(biāo)4.1、PH：H+用克分子升表達(dá)時(shí)的負(fù)對(duì)數(shù)公式PH=-logH+或PH=log PH的正常值：7.357.45 4.2、H+ 濃

3、度: 4.2.1 平均值40nmol/L 4.2.2 H+ 與PH呈負(fù)相關(guān):即PH在7.17.5，二者近似直線(xiàn)關(guān)系。PH每變化0.01,等于H+向反方向變化1nmol/L第六張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.1 PH值與原發(fā)性HCO3與H2CO3增減關(guān)系動(dòng)脈血PH值與H+濃度的對(duì)應(yīng)關(guān)系表PH7.87.77.67.57.47.37.27.17.06.96.8H+16202632405063801001251602 H+與PH的變化關(guān)系第七張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PH 和H+濃度的關(guān)系（三個(gè)階段）:PH 7.17.5:近似直線(xiàn)關(guān)系，PH降低0.1， H+升高10nmo

4、l/L PH 7.5: PH的變化幅度高于H+濃度，即H+的輕微下降就會(huì)導(dǎo)致PH值的顯著增高第八張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.2 PH值與繼發(fā)性（代償性）HCO3與H2CO3增減關(guān)系 2.2.1 H2CO3，Paco2任何一個(gè)變量的原發(fā)性變化均可引起另一個(gè)變量同向代償性變化，即原發(fā)性H2CO3 升高，必有代償性Paco2的升高；原發(fā)性H2CO3 的下降，必有代償性Paco2的下降，反之亦然。 2.2.2 原發(fā)性失衡變化大于代償變化 2.2.3 根據(jù)上述代償規(guī)律，結(jié)論： 原發(fā)失衡決定PH值偏酸或偏堿 H2CO3與Paco2成反向變化時(shí)，提示混合性酸堿失衡存在，即Paco2升高，同

5、時(shí)伴HCO3 下降，呼酸加代酸Paco2下降，同時(shí)伴HCO3 升高，呼堿加代堿 H2CO3與Paco2明顯異常，而值正常混合性酸堿失衡第九張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 例： H+10080nmol/LPH 7.07.1 H+5040nmol/LPH 7.37.4 H+2015nmol/LPH 7.77.8 同是PH變化0.1,H+的變化絕對(duì)值分別改變20nmol/L,10nmol/L,5nmol/L,這正是所謂機(jī)體耐酸不耐堿的真正原因第十張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 4.2.3 0.8/1.25法則：在PH7.40或或PHNR, 說(shuō)明PH有呼吸因素介入：可診斷為呼酸

6、或呼堿4.3.3 Paco2恢復(fù)正常時(shí)，其PHNR=PH第十二張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.4、PaCO2 4.4.1 血漿中物理溶解的CO2分子所具有的分壓 4.4.2 公式：PH=6.1+log4.4.3 代表酸堿失衡中的呼吸因素 第十三張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.4.4 PCO2與HCO3-的關(guān)系:可用aPCO2計(jì)算HCO3-的濃度。a為CO2的溶解系數(shù)，每0.133Kpa的PCO2為0.03mmol/L,則HCO3-可為1.24mmol/L,(400.031.此處PCO2仍按40mmHg計(jì)算 若Paco2發(fā)生改變， CO2CP即發(fā)生代償，若無(wú)代償改變，

7、則CO2CP=PCO20.03（CO2的溶解度）20（因NaHCO3/H2CO3之比為20/1）。故為CO2CP=PCO20.6。 若合并代酸，則：CO2CPPCO20.6第十四張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 4.4.5 判斷肺泡通氣狀態(tài)：Paco26.65Kpa(50mmHg) 通氣不足，CO2潴留，呼酸或代堿的呼吸代償Paco24.65Kpa(35mmHg) 通氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多，呼堿或代酸的呼吸代償 第十五張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.4.6 判定酸堿失衡的代償：代酸可使Paco2下降，但不低于Kpa,提示已代償代堿可使Paco2增高，但不高于Kpa,提示

8、已代償4.4.7 判斷呼衰類(lèi)型： I型呼衰:PO28kpa PCO2 正常 II型呼衰:PO2 8kpa PCO2增高 第十六張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.5、 CO2CP：4.5.1 表示來(lái)自HCO3-與H2CO3的CO2含量的總和,受代謝和呼吸雙重影響4.5.2 CO2CP增高可能為代堿的直接后果，亦可能為呼酸的代償 4.5.3 CO2CP降低可能為代酸的直接后果，亦可能為呼堿的代償 4.5.4 若除外原發(fā)性呼吸因素，CO2CP降低 提示代酸， CO2CP增高提示代堿 4.5.5 VO1%與HCO3-之間的轉(zhuǎn)換：CO2CPVOL%2.2=mmol/L=mEq/L第十七張，P

9、PT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.6、T-CO2: 4.6.1 公式: T-CO2=CO2CP1.2 即CO2CP加上H2CO3, 因H2CO3為NaHCO3的1/20。 4.6.2 實(shí)際計(jì)算公式 T-CO2=HCO3+PCO20.03mmol/L 4.6.3 計(jì)算A-V的T-CO2差、CO2的產(chǎn)生量，并可依FICK公式計(jì)算心輸出量 CQ=第十八張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月T-CO2受呼吸和代謝的雙重影響，主要是代謝正常值：2231mmol/L第十九張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 4.7、PO24.7.1 血漿物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力 正常值：A血10.6

10、713.33KPa V血4.06.8KPa4.7.2 PaO2正常值隨年齡增加而下降，其預(yù)計(jì)下降公式： PaO2(mmHg)=1020.33年齡(歲) 10第二十張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月型呼衰：PaCO28Kpa而PaCO2正常或稍 下降型呼衰：PaCO26.67Kpa條件：海平面，平靜呼吸第二十一張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.8、P50 4.8.1 Hb50%氧飽和度時(shí)氧分壓數(shù) 4.8.2 反映血液輸出O2能力以及O2與Hb的親和力 4.8.3 正常值：3.33.9Kpa(A)第二十二張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.9、SB 4.9.1 SB為

11、堿儲(chǔ),增減反映代謝因素 SB降低：代酸 SB增高：代堿 4.9.2 SB不能顯示體內(nèi)HCO3-實(shí)際量，故應(yīng)將 SB和AB結(jié)合分析。 4.9.3 正常值：2227mmol/L第二十三張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.10、AB或HCO3-4.10.1 Henry定律： aCO2=溶解度（a）PaCO2故上式可以改寫(xiě)： PH=Pka+log =6.1+log =7.40 4.10.2 上式反映PH、HCO3和PaCO2三參數(shù)的相互關(guān)系HCO3- P CO2第二十四張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.10.3 Kassier等簡(jiǎn)化上述公式： H+(nmol/L)=244.10.

12、4 HCO3 -表示代酸或呼堿代償 HCO3- 表示代堿或呼酸代償?shù)诙鍙?，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.10.5 SB與AB結(jié)合分析酸堿失衡 AB=SB 正常 ABSB 呼酸-通氣不足 ABSB 呼堿-通氣過(guò)度 AB=SB 但均正常-代堿失代償?shù)诙鶑?，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.11、PB（潛在HCO3-） 4.11.1 公式: PB=實(shí)測(cè)HCO3-+AG4.11.2 意義 揭示代堿加高AG代酸，或三重酸堿失衡（TABD）中的代堿存在第二十七張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.11.3 規(guī)律 高CL-性代酸： HCO3-= Cl-， AG不變高AG代

13、酸： HCO3- = AG ，Cl-不變代堿加代酸： HCO3-代償性。符合HCO3- = Cl- ，AG不變呼堿： HCO3-代償性。符合 HCO3-= Cl-，AG不變呼酸型TABD：呼酸引起HCO3-代償性升高，符合： HCO3- = Cl- 第二十八張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 高AG代酸，符合： HCO3 = AG 代堿，符合： HCO3- = Cl- 三者混合必須符合： HCO3- = Cl+ AG舉例：某患者PH=7.4,PaCO2 5.33Kpa(40mmHg), HCO3-24mmol/L，K+3.8mmol/L,Na+140mmol/L, Cl-90mmol/

14、L,第二十九張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分析：AG=140 (24+90) =140114 =2616mmol/L,提示高AG代酸AG=2616=10mmol/L潛在PB=實(shí)測(cè)HCO3- +AG=24+10=34,結(jié)果27mmol/L,提示代堿結(jié)論：代堿并高AG代酸，若不計(jì)算PB，則可分析為正常。第三十張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.12、BB指血液中所有緩沖陰離子(五個(gè)緩沖系統(tǒng))的總和：血漿HCO3- 2024mmol/L(35%)血紅蛋白15mmol/L(15%)磷酸鹽7mmol/L(5%)血漿蛋白8mmol/L(7%)紅細(xì)胞內(nèi)的HCO3-(18%) BB 增高

15、：代堿 BB 降低：代酸 單純BB降低：貧血第三十一張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.13、NBB(正常緩沖堿）4.13.1 BB=BBNBB該公式排除了電解質(zhì)等因素的干擾4.13.2 BB正為堿剩余（BE）4.13.3 BB負(fù)為堿缺失（BD）第三十二張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.14、BE4.14.1 代謝性酸堿失衡的定量指標(biāo)，比HCO3-更準(zhǔn)確，但在體內(nèi)特別是慢性呼酸.BE受CO2分壓影響，故臨床認(rèn)為不一定比HCO3-好。4.14.2 波士頓和哥本哈根兩大學(xué)派對(duì)于以HCO3-還是用BE作為判斷代謝紊亂指標(biāo)仍在爭(zhēng)論。4.14.3 根據(jù)BE值計(jì)算補(bǔ)酸或補(bǔ)堿量： 補(bǔ)酸

16、（堿）=0.6BEKg體重第三十三張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.15、BEECF (細(xì)胞外液堿剩余) 公式 4.15.1 細(xì)胞外液Hb（g/L）細(xì)胞外液容量 （L）=血液Hb（g/L）血容量（L） 4.15.2 血 容量（L）=Kg體重8% 4.15.3 細(xì)胞外液容量（L）：=Kg體重20%30%則細(xì)胞外液Hb(g/L)=血液Hb(g/L) Kg體重8% / (Kg體重20%30%)=血液Hb (0.40.3)第三十四張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.16、H-H公式：4.16.1 或或Henderson公式H+ =PaCO2第三十五張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于20

17、22年6月4.16.2 H2CO3 呼酸、 呼堿 HCO3- 代堿、 代酸。4.16.3 舉例：PH7.40時(shí)H+濃度為40nmol/l，代入公式 40=24，等式成立。4.17 、AG 4.17.1 AG=(Na+K+) (Cl-+HCO3-),若不計(jì)算K+則 AG=Na+ (Cl-+HCO3-)=16mmol/L4.17.2 臨床應(yīng)用：AG增加代酸，AG正常型代酸，AG減少型代酸、代酸+代堿，慢性 呼酸合并成代堿，呼堿合并代酸，混合性代酸，TABD。第三十六張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.18、AGU4.18.1 公式：AGu=(Na+K+)Cl-4.18.2 推算NH4 +

18、排出量：NH4+=0.8(AGu)+82 作為診斷高CL性代酸重要依據(jù)，特別是 RTA： 近端RTA：消化道、腎小管丟失HCO3- 過(guò)多，低蛋白血癥，故尿NH4 排出增多,AGU減少或負(fù)值增大。 遠(yuǎn)端RTA：尿NH4+排出減少, AGU增加或負(fù)值減小。第三十七張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.19、R值（固定酸）： 4.19.1 公式：R值=(Na+K+Mg2+Ca2+)(HCO3-+Cl-) 4.19.2 R值25mmol/L，為固定酸增加，提示代酸。4.20、OG： 4.20.1 公式：OG=測(cè)定血清滲透壓計(jì)算血清滲透壓=moSm/kg.H2O 4.20.2 意義：非假性低Na

19、+血癥OG10moSm/kg.H2O第三十八張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.21、PHU 4.21.1 酸中毒尿呈酸性4.21.2 堿中毒尿呈堿性4.21.3 低K+導(dǎo)致反常性酸性尿（H+-Na+交換占優(yōu)勢(shì)）4.21.4 高K+導(dǎo)致反常性堿性尿（K+-Na+交換占優(yōu)勢(shì)）4.21.5 指導(dǎo)用藥：尿路感染可選擇堿化尿液還是酸化尿液以提高療效。第三十九張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、酸堿失衡的判斷方法與分析步驟 4.1 首先判斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果有無(wú)誤差 4.2 其次判定呼吸性還是代謝性酸堿失衡 4.3 再根據(jù)代償規(guī)律與結(jié)論分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 4.4 最后根據(jù)代償范圍判斷單

20、純和混合性酸堿失衡 4.5 以PH為主線(xiàn)診斷分析酸堿失衡第四十張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、酸堿失衡的幾種簡(jiǎn)式診斷圖表 5.1 SiggaardAnderson酸堿診斷圖5.2 酸堿平衡查對(duì)表5.3 酸堿失衡的機(jī)理與化驗(yàn)診斷圖 第四十一張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5.4 代酸主要的指標(biāo)改變5.5 呼酸主要的指標(biāo)改變5.6 代堿主要的指標(biāo)改變5.7 呼堿主要的指標(biāo)改變5.8 單純性酸堿失衡的原發(fā)性變化和繼發(fā)性代償性反應(yīng) 第四十二張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5.9 混合性酸堿平衡紊亂血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化5.10 急性單純性酸堿失衡的判斷5.11 慢性單純性酸

21、堿失衡的判斷5.12 兒童酸堿正常值5.13 用PH估計(jì)H+的方法第四十三張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月六、 酸堿失衡的代償問(wèn)題 6. 1、根據(jù)HH方程式 無(wú)論原發(fā)代謝性或呼吸性變化。如另一方因素?zé)o明顯改變、則PH必然有相應(yīng)變化，使PH7.45，此為失代償性；若另一方因素發(fā)生繼發(fā)性改變、使PH維持在正常范圍、則為代償性；若PH仍不能維持在正常范圍，則為部分代償性。 6. 2、代償規(guī)律 單一性酸堿失衡繼發(fā)代償變化與原發(fā)性失衡同向，但繼發(fā)性代償變化一定小于原發(fā)性失衡。第四十四張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 6. 3、代償時(shí)間 6.3.1 代謝性酸堿失衡主要由肺代償、時(shí)間快、

22、無(wú)急慢性之分，幾乎立即開(kāi)始、約1224h即達(dá)最大限度（肺快腎慢） 6.3.2 呼吸因素為原發(fā)病時(shí)、代謝因素的代償主要由腎臟代償要在618h后才開(kāi)始。最大代償需57d才能完成。因此，臨床上對(duì)呼吸性酸堿失衡進(jìn)行判斷時(shí)，一定要考慮時(shí)間因素。 按時(shí)間劃分：3d者為慢性呼酸、呼堿； 3d者為急性呼酸、呼堿。 6.4、代償極限 指單純性酸堿失衡代償所能達(dá)到的最大值或最小值。急慢性呼酸或呼堿之間代償程度差異極大，第四十五張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 慢性的代償程度大于急性，其中慢性呼堿代償程度最大。各型酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式均有代償極限、若超過(guò)此極限，無(wú)論P(yáng)H正常與否，均應(yīng)判斷為混合性酸堿失衡。

23、 6. 5、最大代償能力與完全代償 最大代償能力能是指除原發(fā)改變外，其它系統(tǒng)基本正常的情況下，機(jī)體所有的可能代償能力。最大代償和完全代償意義不同，如嚴(yán)重酸堿失衡時(shí)，雖可達(dá)到最大代償限度，但不一定是完全代償，即PH尚未達(dá)到代償，可應(yīng)用最大代償范圍公式協(xié)助診斷是否發(fā)揮了最大代償能力。 第四十六張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月類(lèi)型原發(fā)性改變繼發(fā)性代償預(yù)計(jì)代償公式范圍代償時(shí)限代償極限代酸HCO3PaCO2PaCO2=1.5 HCO3+82 PaCO2=11.4 HCO31224h1.33Kpa(10mmHg)代堿HCO3PaCO2PaCO2=0.9 HCO351224h7.33Kpa(55m

24、mHg)呼酸PaCO2HCO3急性： HCO3=0.1PaCO21.5HCO334mmol/L 慢性： HCO3=0.250.55PaCO2或： HCO3=0.35PaCO25.58數(shù)分鐘46h35d30mmol/L4245mmol/L呼堿PaCO2HCO3急性： HCO3=0.20.25PaCO22.5HCO324mmol/L慢性： HCO3=0.40.5 PaCO2或： HCO3=0.5PaCO22.5或： HCO3=0.49PaCO21.72數(shù)分鐘46h35d18mmol/L1215mmol/L注：1. 有“”者為變化值與正常值之差，無(wú)“”者為絕對(duì)值； 2 .升高，降低。6單純性酸堿失衡

25、代償范圍預(yù)測(cè)（表14-5-1）表14-5-1 常用單純性酸堿失衡的預(yù)測(cè)代償公式第四十七張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 7、正確使用預(yù)計(jì)代償公式的步驟： 7.1 首先通過(guò)PH、PaCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原發(fā)性失衡； 7.2 根據(jù)原發(fā)性失衡選用相應(yīng)公式；將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測(cè)HCO3-或PaCO2相比作出判斷。 代償預(yù)計(jì)值的推算用于簽別單純型與混合型酸中毒，若各項(xiàng)代償指標(biāo)超過(guò)預(yù)計(jì)限度時(shí)；應(yīng)考慮混合性酸堿失衡。如代酸時(shí)HCO3-下降，通過(guò)肺代償PaCO2下降，使PH趨于正常。但肺代償后PaCO2下降有一定范圍，可將已知血漿HCO3-值代入表中酸堿代償限度公式，以計(jì)算

26、出PaCO2的預(yù)期值，即： 預(yù)期代償值PaCO2（mmHg）=HCO3-1.5+82。第四十八張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月某患者血?dú)夥治鰷y(cè)定：PH值7.32, PaCO2 4.0 KPa (30mmHg), HCO3-15mmol/L, 該患者為哪型酸堿平衡紊亂?根據(jù)血?dú)夥治觯Y(jié)合病史可診斷為代酸，即原發(fā)性HCO3降低導(dǎo)致PH降低，PaCO2降低使呼吸代償變化，而不是并發(fā)呼堿，根據(jù)代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：PaCO21.5HCO3-8230.52mmHg（4.10.3kpa）實(shí)測(cè)的PaCO2落在此范圍內(nèi)可診斷為單純性代酸，而非混合性酸堿中毒。第四十九張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于202

27、2年6月 凡落在公式計(jì)算代償范圍內(nèi)，可判斷為單純性酸堿失衡，若落在范圍外，則判斷為混合性酸堿失衡。 若判斷并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡中代堿的存在，則應(yīng)計(jì)算潛在HCO3-，用潛在HCO3- 替代實(shí)測(cè)HCO3-，與預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)HCO3-相比，若潛在HCO3-大于預(yù)計(jì)HCO3-，即可揭示代堿并高AG代酸和三重酸堿失衡（TABD）中的代堿存在。第五十張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月七、酸堿失衡的判斷方法與分析步驟1 首先核查實(shí)驗(yàn)結(jié)果有無(wú)誤差 1.1、若臨床使用的是全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x，其各項(xiàng)參數(shù)值均由儀器自動(dòng)打印，一般不會(huì)出現(xiàn)誤差。 1. 2、若臨床使用的是半自動(dòng)血?dú)夥治鰞x，因

28、其所測(cè)得PH、PaCO2值后需用酸堿卡或酸堿圖查HCO3-值，易出現(xiàn)誤差，可將PH、PaCO2和HCO3- 三個(gè)變量值代入HH公式（ ），其等于若干不成立，表明有誤差，不必分析。 第五十一張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.3 HH公式涉及對(duì)數(shù)形式，在實(shí)際運(yùn)用中較麻煩。因此，可采用 Hendreson公式判斷，即， ，此公式中的PCO2用 mmHg表示，HCO3-用mmol/L表示。通過(guò)PH與H+換算關(guān)系即PH在7.17.5范圍內(nèi)，PH每變動(dòng)工0.01，等H+向反方向變動(dòng)1nmol/L，先將PH換算成H+濃度，PH7.40時(shí)，H+為40nmol/L。然后將H+、PaCO2、HCO3三

29、個(gè)變量代入Henderson公式進(jìn)行判斷第五十二張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 例如PH=7.40、HCO3- 24mmol/L、PaCO2 40mmHg、判斷PH7.40時(shí)即H+=40nmol/L，代入公式為 等式成立、結(jié)果正確。 PH 7.35, HCO3-36mmol/L PaCO260mmHg，判斷：PH7.35比 7.40下降0.05、按PH每變動(dòng)0.01等于H+向反方向變動(dòng)1nmol/L，即5nmol、故H+=45nmol/L、代入公式 為結(jié)果有誤。第五十三張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2 其次判定呼吸性與代謝性酸堿失衡 2.1、 PH作為血液酸堿度的指標(biāo)已

30、取得一致公認(rèn)。PH7.45為堿血癥。 2.2 、PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡指標(biāo)的觀點(diǎn)已被公認(rèn)。 2.3、關(guān)于代謝性酸堿失衡指標(biāo)尚無(wú)一致意見(jiàn)，有人主張用HCO3- 的可信帶（Significance band）作為判斷指標(biāo)；有人主張用BE，因至少在試管內(nèi)BE不受PCO2的影響，是穩(wěn)定的代謝因子，在血液中作為BE或BD的定量指標(biāo)也比HCO3- 準(zhǔn)確。第五十四張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 我國(guó)臨床上目前常用HCO3- ，因?yàn)榘凑账釅A經(jīng)典公式 （HH公式）。此公式中的PH代表酸堿度、PCO2代表呼吸因素、HCO3- 代表代謝因素，而且HCO3-也是實(shí)際測(cè)定值，而B(niǎo)E則是根據(jù)PH、PC

31、O2、HCO3-衍生出來(lái)的值。第五十五張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3 再根據(jù)酸堿失衡的代償規(guī)律與結(jié)論，分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 3. 1、根據(jù)代償規(guī)律 3.1.1 HCO3-、PCO2中一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償變化、即原發(fā)性HCO3-增高，必有代償性PCO2增高，原發(fā)性HCO3- 下降；反之亦然。 3.1.2 原發(fā)失衡變化大于代償變化。 3.2、根據(jù)結(jié)論 3.2.1 原發(fā)性酸堿失衡決定了PH是偏酸或偏堿。 若PH7.45，提示原發(fā)失衡可能為堿中毒。 3.2.2 HCO3-與PCO2呈反向變化時(shí)必有混合型酸堿失衡存在。 3.2.3 PH正常而HCO3-和PC

32、O2明顯異常時(shí)提示混合型酸堿失衡存在。 第五十六張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 4 最后根據(jù)代償范圍判斷單純型和混合型酸堿失衡 即當(dāng)HCO3-和PCO2呈反向變化時(shí)，必定存在混合性酸堿失衡，臨床常見(jiàn)有： 4.1 、PCO2增高同時(shí)伴HCO3-降低，肯定為呼酸并代酸。 4. 2 、PCO2下降同時(shí)伴HCO3-下降，肯定為呼堿并代酸。 4.3、 PCO2和HCO3- 明顯異常而同時(shí)PH正常，應(yīng)考慮混合性酸堿失衡，進(jìn)一步確診可用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式。 4.4、 PCO2與HCO3-同時(shí)升高或同時(shí)降低時(shí)，此種情況進(jìn)一步確診需應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式、AG、潛在HCO3-進(jìn)行綜合評(píng)估。

33、 第五十七張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5 以PH為主線(xiàn)診斷分析酸堿失衡（表14-6-1） 1 、PH7.357.45 1.1 若PaCO2、HCO3-、BE均正常時(shí)，則酸堿平衡正常。 1.2 若PH在正常值高限、PaCO2降低，HCO3-，BE降低在代償范圍之內(nèi)，則為代償性呼堿 1.3 若PH在正常值低限，HCO3-、BE降低、PaCO2降低在代償范圍之內(nèi)，則為代償性代酸。第五十八張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1.4 若PaCO2、HCO3-、BE均異常降低（超過(guò)代償范圍），則為呼堿加代酸。 1.5 若PaCO2、HCO3-、BE均異常升高（超過(guò)代償范圍），則為呼酸

34、加代堿。 1.6 由于混合型紊亂的變化也可在代償范圍之內(nèi)、且所謂的代償范圍經(jīng)常是一個(gè)比較大的范圍，因此，代償型酸減紊亂與混合型酸堿紊亂容易混淆，需結(jié)合病史分析，并隨訪(fǎng)動(dòng)脈血?dú)?。第五十九張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2、 PH45mmHg，則存在呼酸： 2.2.1 若BE=0若HCO3-在急性呼酸的代償范圍內(nèi)，需結(jié)合臨床病史才能診斷急性呼酸，因慢性呼酸加代酸也可有類(lèi)似的改變； 2.2.2 若BE輕度增加，HCO3- 在慢性呼酸的代償范圍內(nèi)，一般可診斷為慢性呼酸； 2.2.3 若HCO3-和增加超過(guò)代償范圍時(shí)，則診斷為呼酸加代堿。 第六十張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.

35、3 若HCO3-或BE減少，則診斷代酸： 2.3.1 若PaCO2輕度降低、且在代酸的范圍內(nèi)，診斷為單純型代酸； 2.3.2 若PaCO2降低非常明顯，超過(guò)其代償范圍時(shí)，則診斷為代酸加呼堿； 2.3.3 若PaCO2不降低或與代償范圍相差太遠(yuǎn)時(shí)，則代酸可疑，可能是呼吸中樞未得及代償、應(yīng)短時(shí)間內(nèi)隨防血?dú)狻?2.3.4 若PaCO2上升與HCO3-或BE的減少同時(shí)存在時(shí)，則診斷為呼酸加代酸。第六十一張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3、 PH7.45 3.1 可以肯定堿血癥或堿中毒存在。 3.2若PaCO2降低、應(yīng)診斷呼堿： 3.2.1 若HCO3-，BE在呼堿的代償范圍內(nèi)，則診斷單純型

36、呼堿； 3.2,2 若HCO3-、BE顯著降低，則診斷呼堿加代酸。 3.3 若HCO3-或BE升高，則應(yīng)診斷代堿： 3.3.1 若PaCO2正常或輕度升高，且在代堿的代償范圍內(nèi)，則診斷為單純型代堿； 3.3.2 若PaCO2明顯升高，超過(guò)代堿的代償范圍，則診斷代堿和呼酸。 第六十二張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PH降低7.35PaCO2，HCO3 HCO3 與PaCO2的升高比例PaCO2，HCO3 HCO3，PaCO2 PaCO2與HCO3的降低比例HCO3升高多呼酸+代堿升高比例適當(dāng)呼酸HCO3升高少PaCO2降低少降低比例適當(dāng)代酸PaCO2降低多呼酸+代酸PH正常7.45HC

37、O3 、PaCO2 PaCO2與HCO3的升高比例PaCO2，HCO3PaCO2、HCO3 HCO3 與PaCO2的降低比例升高比例適當(dāng)代堿PaCO2升高少代堿+呼堿HCO3下降多降低比例適當(dāng)呼堿HCO3降低多呼堿+代酸表14-6-1 以PH為主線(xiàn)酸堿失衡分析步驟示意圖第六十三張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 四、舉例 （一）代酸 1. 1、確認(rèn)代酸存在：H+ HCO3-或者AG 1.2、顯示代酸程度:HCO3-,AB,BB ,SB ,CO2CP等,其中CO2CP可顯示代酸并反映程度 1.3、乳酸酸中毒代酸時(shí)血乳酸3mmol/L 1.4、酮癥酸中毒時(shí)血酮體15mmol/L 1.5、判

38、斷單純性代酸與混合性酸堿失衡，可用以下之一公式評(píng)估：1.5.1 PCO2=1.5HCO3-+ 8 21.5.2 PCO2=HCO3-+151.5.3 PCO2=PH的最后兩位數(shù)1.5.4 HCO3-每下降1mEq減少0.60.8mmHg,若超過(guò)此范圍，示混合性酸堿失衡1.5.5 判斷AG增高、正常、減少性代酸用AG公式 第六十四張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）呼酸 1、急性呼酸： HCO3- 與 PCO2 的關(guān)系： HCO3- = PCO2 0.071.5 2、慢性呼酸： HCO3- 與 PCO2 的關(guān)系： HCO3- = PCO2 0.43 3、慢性呼酸必須符合預(yù)計(jì) HCO3

39、- =24+0.35PaCO2 5.58第六十五張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （三）代堿 1、分鹽水治療有效和無(wú)效兩種代堿 2、預(yù)計(jì)代償公式PaCO2 =0.9 HCO3- 52.1 PaCO2 (40)=0.9 HCO3- 為代堿2.2 PaCO2 0.9 HCO3- +5為代堿并呼酸2.3 PaCO2 40mmHg，HCO3- 24mmol/L 第六十七張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2. PaCO2伴HCO3- ，但符合HCO3- 正常HCO3- （24mmol/L）+0.35PCO25.58 病程3d，呼酸并代酸 3. HCO3-伴PaCO2 ，但符合 PaC

40、O21.5HCO3- + 8 2 代酸并相對(duì)呼酸第六十八張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4 液體治療方案 使用堿劑有加重CO2潴留的危險(xiǎn) 主要增加肺泡通氣量第六十九張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（六）呼堿加代堿 臨床常見(jiàn)診斷組合：1. PaCO2 (24mmol)，即二者呈反向變化，診斷為呼堿并代堿2. PaCO2 ， HCO3- 輕度或正常，且符合：急性： HCO3- 正常HCO3- (24mmol) +0.2PaCO2 +2.5慢性：HCO3- 正常HCO3- (24mmol) +0.5 PaCO2+1.72診斷為呼堿并相對(duì)代堿3. HCO3- 并PaCO2 輕度或正

41、常,且符合： PaCO2 正常PaCO2 (40)+0.9 HCO35 診斷為代堿并相對(duì)呼堿第七十張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.液體治療方案 混合性堿中毒中的呼堿: 治療原發(fā)病 混合性堿中毒中的代堿: 多為醫(yī)源性, 以預(yù)防為主 嚴(yán)重混合性堿中毒: 精氨酸1020g加葡萄糖靜滴 乙酰唑氨0.25bid2 第七十一張，PPT共八十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（七）代酸并呼堿 臨床常見(jiàn)組合： 1、以呼堿為主的輕度失衡或以代酸為主的失衡： PH值下降或正常, HCO3- 下降, PaCO2下降且符合 PaCO2正常HCO3- (24)+0.2 PaCO2 2.5 慢性： HCO3- 正常HCO3- (24)+0.5PaCO2 1.