醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書-換證

1、精品文檔醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書醫(yī)療機構(gòu)名稱（章）法人代表 （主要負責(zé)人）（章）登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）：申請日期：年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制.精品文檔填表說明一、封面填寫：1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證時專用。2、設(shè)置單位（人）和組建負責(zé)人按申請設(shè)置和組建實際填寫。3、登記號：由衛(wèi)生行政部門填寫。4、申請日期：指此表填寫完畢報登記機關(guān)校驗的日期。5、批準文號：由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一編號填寫。二、醫(yī)療機構(gòu)簡況填寫：1、醫(yī)療機構(gòu)名稱：填寫醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上醫(yī)療機構(gòu)名稱（包括第二名稱）。2、所有制形式：在后面括號中填寫應(yīng)選項的號碼，只能填一個。3、醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)：在后面括號中填寫

2、應(yīng)選項的號碼，只能填一個。4、服務(wù)對象：在后面括號中填寫應(yīng)選項的號碼，只選擇一項填在括號中。5、隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個，所選項目需根據(jù)設(shè)置單位確定。例：該醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置單位是省屬，那么它的隸屬關(guān)系填省屬（2）；若該醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置單位是市（地級市）屬，它的隸屬關(guān)系填市（地級市）屬（3）；企事業(yè)單位下設(shè)醫(yī)療機構(gòu)按此確定，不能籠統(tǒng)地劃歸其他類（8）中。6、醫(yī)療機構(gòu)類別：按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證填寫，只能填一個。7、主管單位名稱：即設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門的名稱。8、設(shè)置單位：指本醫(yī)療機構(gòu)的上級主管單位或醫(yī)療機構(gòu)的投資人。9、設(shè)置單位性質(zhì)：只能填一個。10、法定代表人

3、（主要負責(zé)人） ：醫(yī)療機構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況；醫(yī)療機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人情況及本醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人情況。身份證號碼、專業(yè)、職稱等不能缺項，專業(yè)欄填寫所修專業(yè)，不要填工作科室專業(yè)名稱。11、占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實際占用數(shù)填寫。12、資金總計：固定資金加流動資金，應(yīng)與月報表中的資金占用額一致。13、固定資金：月報表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。三、診療科目的填寫：1、在實際開展的診療科目代碼前的劃“”。并在診療科目后填寫相應(yīng)的注冊醫(yī)師人數(shù)。2、醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二

4、級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組） 的，只填報到一級診療科目。 在某科目下只開展門診服務(wù)的， 應(yīng)在備注欄注明 “門診”字樣。3、開展的?？疲ú。╅T診并已經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準的，應(yīng)在所屬的相關(guān)診療科目旁注明?？疲ú。┟Q，如頸椎病?？圃\療機構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。四、人員情況的填寫：1、在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。各科人員數(shù)填寫完后，認真核對，合計準確，不得重復(fù)統(tǒng)計。2、職工人數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構(gòu)的職工。不包括臨時工，計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務(wù)公司職工。醫(yī)學(xué)院校教育編制

5、主要工作在附屬醫(yī)院的人員也統(tǒng)計在職工總數(shù)中。“職.精品文檔工總數(shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。3、人員分類：醫(yī)療機構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。4、“人員情況”第一行“其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生” 、“西醫(yī)醫(yī)生” 、“中藥人員” 、“西藥人員” 、“檢驗人員” 、“護理人員” 、“放射技術(shù)人員” 、“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。“人員情況”第一行“其他技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“工程技術(shù)人員”和“財會人員”之和。 “行政后勤人員數(shù)”應(yīng)為“管理人員”和“其他人員”之和。農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)需填上

6、鄉(xiāng)村醫(yī)生、村衛(wèi)生員數(shù)。5、具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員” 、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項目。但其人員數(shù)不統(tǒng)計在職工總數(shù)中。6、“其他中醫(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)。 “其他初級衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、理療員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。7、“管理人員”指醫(yī)療機構(gòu)的負責(zé)人（正副院長、正副書記）和職能科室（包括院辦公室、人?？啤⑨t(yī)教科、護理部、總務(wù)科）的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，設(shè)備科的工程技術(shù)人員和財務(wù)人員除外。8、“其他人員”指除“管理人員”以外的其他行政后勤人員。9、“康復(fù)治療人員”指從事運動治療、作業(yè)

7、治療、語言治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療人員。五、儀器設(shè)備的填寫：“普通設(shè)備”按醫(yī)療機構(gòu)基本標準的醫(yī)療設(shè)備標準逐項填寫，可另附頁。六、業(yè)務(wù)工作概況的填寫：凡是在 1994 年 9 月 1 日以前開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)要填寫此項，在 1994 年 9 月 1 日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)可不填寫。七、提交文件、證件和申請承諾的填寫申請校驗時應(yīng)如實提交的文件、 證件并在相應(yīng)的題前打勾， 并在承諾一欄中由設(shè)置單位 (人 )簽字并蓋章。上級主管部門須簽署意見。八、審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批等由衛(wèi)生行政部門填寫。.精品文檔表 1醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期年月日登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式（ 1）全民

8、（ 2）集體（ 3）私人（ 4）中外合資合作（ 5）其他（ 6）股份制（ 7）股份合作制（）經(jīng)營性質(zhì)（ 1）政府辦非營利性（ 2）非政府辦非營利性（3）營利性（）服務(wù)對象（ 1）社會 （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （ 4）社會 +境外人員（）隸屬關(guān)系（ 1）中央屬（ 2）省屬（3）市（地級市）屬（4）縣（市、區(qū)）屬（5）街道辦事處屬（ 6）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（ 7）村屬（ 8）其他（）醫(yī)療機構(gòu)類別1）綜合醫(yī)院（ 2）中醫(yī)醫(yī)院（ 3）中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（ 4）口腔醫(yī)院（ 5）腫瘤醫(yī)院（ 6）兒童醫(yī)院（ 7）精神病醫(yī)院（ 8）傳染病醫(yī)院（ 9）心血管病醫(yī)院（ 10）婦產(chǎn) (科 )醫(yī)院（ 11）眼科醫(yī)院（ 12）

9、骨科醫(yī)院（ 13）整形外科醫(yī)院（ 14）美容醫(yī)院（ 15）康復(fù)醫(yī)院（ 16）療養(yǎng)院（ 17）婦幼保健院（ 18）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（ 19）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（ 20）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道衛(wèi)生院（ 21）綜合門診部（ 22）中醫(yī)門診部（ 23）中西醫(yī)結(jié)合門診部（ 24）口腔門診部（ 25）整形外科門診部（ 26）醫(yī)療美容門診部27）診所、（ 28）中醫(yī)診所（ 29）中西醫(yī)結(jié)合診所（ 30）口腔診所（ 31）醫(yī)療美容診所（ 32）衛(wèi)生所（室）（ 33）醫(yī)務(wù)室（ 34）中小學(xué)衛(wèi)生保健所（ 35）衛(wèi)生站（ 36）村衛(wèi)生室（所） （ 37）口腔病防治所（ 38）職業(yè)病防治所（ 39）職業(yè)病防治院（ 40）急救中心

10、（ 41）急救站（ 42）市級臨床檢驗中心（ 43）護理院（ 44）護理站（ 45）其它（）主管單位名稱：設(shè)置單位名稱：設(shè)置單位性質(zhì)： （ 1）衛(wèi)生行政部門（2）其它行政部門（3）事業(yè)（ 4）企業(yè)（ 5）社會團體（6）醫(yī)學(xué)院校（ 7）個體（ 8）其他（）醫(yī)療機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼 法姓名性別主姓名性別身份證號碼身份證號碼定要代出生年月專業(yè)負出生年月專業(yè)表職務(wù)職稱責(zé)職務(wù)職稱人人最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積平方米建筑面積平方米建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積平方米資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務(wù)方式門診急診住院家庭病床巡診其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注.精品文檔表 2-1醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表（一）請在前劃

11、“” ，并在診療科目后填寫相應(yīng)的注冊醫(yī)師人數(shù)。代碼診療科目醫(yī)師人數(shù)代碼診療科目醫(yī)師人數(shù) 01.預(yù)防保健科 05.01婦科專業(yè) 05.02產(chǎn)科專業(yè) 02.全科醫(yī)療科 05.03計劃生育專業(yè) 05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè) 03.內(nèi)科 05.05生殖健康與不孕癥專業(yè) 03.01呼吸內(nèi)科專業(yè) 03.02消化內(nèi)科專業(yè) 06.婦女保健科 03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 06.01青春期保健專業(yè) 03.04心血管內(nèi)科專業(yè) 06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè) 03.05血液內(nèi)科專業(yè) 06.03更年期保健專業(yè) 03.06腎病學(xué)專業(yè) 06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 03.07內(nèi)分泌專業(yè) 06.05婦女營養(yǎng)專業(yè) 03.08免疫學(xué)專業(yè) 03.09

12、變態(tài)反應(yīng)專業(yè) 07.兒科 03.10老年病專業(yè) 07.01新生兒專業(yè) 07.02小兒傳染病專業(yè) 07.03小兒消化專業(yè) 04.外科 07.04小兒呼吸專業(yè) 04.01普通外科專業(yè) 07.05小兒心臟病專業(yè) 04.01.01肝臟移植項目 07.06小兒腎病專業(yè) 04.01.02胰腺移植項目 07.07小兒血液病專業(yè) 04.01.03小腸移植項目 07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) 04.02神經(jīng)外科專業(yè) 07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè) 04.03骨科專業(yè) 07.10小兒遺傳病專業(yè) 04.04泌尿外科專業(yè) 07.11小兒免疫專業(yè) 04.04.01腎臟移植項目 04.05胸外科專業(yè) 08.小兒外科 04.05.0

13、1肺臟移植項目 08.01小兒普通外科專業(yè) 04.06心臟大血管外科專業(yè) 08.02小兒骨科專業(yè) 04.06.01心臟移植項目 08.03小兒泌尿外科專業(yè) 04.07燒傷科專業(yè) 08.04小兒胸心外科專業(yè) 04.08整形外科專業(yè) 08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè) 05.婦產(chǎn)科.精品文檔表 2-2醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表（二）請在前劃“” ，并在診療科目后填寫相應(yīng)的注冊醫(yī)師人數(shù)。代碼診療科目醫(yī)師人數(shù)代碼診療科目醫(yī)師人數(shù) 09.兒童保健科 14.02美容牙科 09.01兒童生長發(fā)育專業(yè) 14.03美容皮膚科 09.02兒童營養(yǎng)專業(yè) 14.04美容中醫(yī)科 09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 09.04兒童五官保健專

14、業(yè) 15.精神科 09.05兒童康復(fù)專業(yè) 15.01精神病專業(yè) 15.02精神衛(wèi)生專業(yè) 10.眼科 15.03藥物依賴專業(yè) 15.04精神康復(fù)專業(yè) 11.耳鼻咽喉科 15.05社區(qū)防治專業(yè) 11.01耳科專業(yè) 15.06臨床心理專業(yè) 11.02鼻科專業(yè) 15.07司法精神專業(yè) 11.03咽喉科專業(yè) 16.傳染科 16.01腸道傳染病專業(yè)12.口腔科 16.02呼吸道傳染病專業(yè) 12.01牙體牙髓病專業(yè) 16.03肝炎專業(yè) 12.02牙周病專業(yè) 16.04蟲媒傳染病專業(yè) 12.03口腔粘膜病專業(yè) 16.05動物源性傳染病專業(yè) 12.04兒童口腔專業(yè) 16.06蠕蟲病專業(yè) 12.05口腔頜面外科專

15、業(yè) 12.06口腔修復(fù)專業(yè) 17.結(jié)核病科 12.07口腔正畸專業(yè) 12.08口腔種植專業(yè) 18.地方病科 12.09口腔麻醉專業(yè) 12.10口腔頜面醫(yī)學(xué)影像專業(yè) 19.腫瘤科 12.11口腔病理專業(yè) 12.12預(yù)防口腔專業(yè) 20.急診醫(yī)學(xué)科 13.皮膚科 21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科 13.01皮膚病專業(yè) 13.02性傳播疾病專業(yè) 22.運動醫(yī)學(xué)科 14.醫(yī)療美容科 14.01美容外科.精品文檔表 2-3醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表（三）請在前劃“” ，并在診療科目后填寫相應(yīng)的注冊醫(yī)師人數(shù)。代碼診療科目醫(yī)師人數(shù)代碼診療科目醫(yī)師人數(shù) 23.職業(yè)病科 32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 23.01職業(yè)中毒專業(yè) 32

16、.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 23.02塵肺專業(yè) 32.09介入放射學(xué)專業(yè) 23.03放射病專業(yè) 32.10放射治療專業(yè) 23.04物理因素損傷專業(yè) 50.中醫(yī)科 23.05職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) 50.01內(nèi)科專業(yè) 50.02外科專業(yè) 24.臨終關(guān)懷科 50.03婦產(chǎn)科專業(yè) 50.04兒科專業(yè) 25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 50.05皮膚科專業(yè) 50.06眼科專業(yè) 26.麻醉科 50.07耳鼻咽喉科專業(yè) 50.08口腔科專業(yè) 27.疼痛科 50.09腫瘤科專業(yè) 50.10骨傷科專業(yè) 28.重癥醫(yī)學(xué)科 50.11肛腸科專業(yè) 50.12老年病科專業(yè) 30.醫(yī)學(xué)檢驗科 50.13針灸科專業(yè) 30.01臨床體液、

17、血液專業(yè) 50.14推拿科專業(yè) 30.02臨床微生物學(xué)專業(yè) 50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) 30.03臨床化學(xué)檢驗專業(yè) 50.16急診科專業(yè) 30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) 50.17預(yù)防保健科專業(yè) 30.05臨床細胞分子遺傳學(xué)專業(yè) 51.民族醫(yī)學(xué)科 31.病理科 51.01維吾爾醫(yī)學(xué) 51.02藏醫(yī)學(xué) 32.醫(yī)學(xué)影像科 51.03蒙醫(yī)學(xué) 32.01X線診斷科專業(yè) 51.04彝醫(yī)學(xué) 32.02CT診斷專業(yè) 51.05傣醫(yī)學(xué) 32.03磁共振成像診斷專業(yè) 32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè) 52.中西醫(yī)結(jié)合科 32.05超聲診斷專業(yè) 32.06心電診斷專業(yè).精品文檔表 3-1人員情況（一）職工總數(shù)：中醫(yī)醫(yī)生西醫(yī)醫(yī)生中

18、藥人員西藥人員檢驗人員護理人員放射技術(shù)人員口腔技術(shù)人員其他衛(wèi)技人員研究人員教學(xué)人員其中衛(wèi)生其他技術(shù)行政后勤技術(shù)人員數(shù)：人員數(shù)：人員數(shù)：主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢 驗 師檢驗士主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員主任技師副主任技師主管技師技師技士主任技師副主任技師主管技師技師技士中西醫(yī)結(jié)合其他技師其中： 營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：醫(yī)師營養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級衛(wèi)技其中：一技之長人員中醫(yī)學(xué)徒研 究 員

19、副研究員助理研究員實習(xí)研究員教授副 教 授講 師助教.精品文檔表 3-2人員情況（二）主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師西醫(yī)士管主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士理主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士人主任護師副主任護師主管護師護師護士員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級中級初級無職稱人員工程高級工程師工 程 師助理工程師技術(shù)員技術(shù)人員財會高級會計師會 計 師助理會計師會計員人員高級職稱：中級職稱：其他人員工人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：.精品文檔表 4儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備1、伽

20、馬刀10、 - 照相機2、核磁共振成像儀（MRI）11、體外循環(huán)機3、全身 CT12、腹腔鏡（手術(shù)用）4、頭部 CT13、碎石機5、鈷 -60 治療儀14、彩色多普勒成像儀6、加速器15、自動生化分析儀（10 萬元以上）7、 500 mA X 光機16、血液透析機8、 800 mA X 光機17、環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備9、 1000 mA 以上 X光機普通設(shè)備備注注：已取得大型醫(yī)療設(shè)備配置許可證的設(shè)備請?zhí)顚懺趥渥?，并注明許可證編號?？闪砀巾?。.表 5服務(wù)量收入來源（萬元）門診收入分類（萬元）住院收入分類（萬元）支出（萬元）精品文檔上一年度業(yè)務(wù)工作概況門診治急診診平均開實際占實際開療人入 院出 院用總床放總床療人放床位次人 次人 數(shù)日數(shù)日數(shù)次數(shù)出院者床位周出院者床位使家庭病出診人占用總轉(zhuǎn)次平均住用率床（張）次床日數(shù)數(shù)院日（ %）國家撥款業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)專項經(jīng)常性收入補助集資捐款貸款其它專款補助撥款其中：西其中：其中：中檢查費手術(shù)費掛號費診療費其他藥品費中草藥藥費成藥費費其中：西其中：其中：中檢查費手術(shù)費床位費診療費其他藥品費中草藥藥費成藥費費人員開支大型藥品設(shè)備消耗品離退休基本工資金補維修儀器其他人員經(jīng)購置購置購置折舊資貼費平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元） 門診病