入院記錄(帕金森病)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)姓名：姓名出生地：家庭地址性別：性別職業(yè)：職業(yè)年齡：年齡入院日期：入院日期民族：漢族記錄日期：婚姻：婚姻病史陳述者: 主 訴：雙左右上肢靜止震顫伴左右下肢無力、動(dòng)作遲緩年，加重天周。 現(xiàn)病史：病人年前不明原因開始左右上肢較輕震顫，情緒激動(dòng)或精神緊張時(shí)加劇，睡眠中可完全消失，日漸發(fā)現(xiàn)左右側(cè)下肢無力，仍能走路，可作精細(xì)運(yùn)動(dòng)，說話構(gòu)音清。年后病情明顯加重，雙上肢震顫明顯，手不靈活，精細(xì)運(yùn)動(dòng)困難，行走步態(tài)慌張，家人發(fā)現(xiàn)老人構(gòu)音不良，說話語言不清、音調(diào)平淡，沒有抑揚(yáng)頓挫感、節(jié)奏單

2、調(diào)等，病人日?；顒?dòng)明顯減少，多坐在一旁發(fā)呆，少與人說話，在與其談話中明顯發(fā)現(xiàn)患者記憶力減退，思維較遲鈍。尤其近年四肢震顫加重，呈搓丸樣震顫，走路困難，低頭曲背不能站立，基本生活明顯受影響，不能作穿衣、寫字等精細(xì)動(dòng)作，進(jìn)餐費(fèi)時(shí)，吞咽困難、多有大量、遺尿、癡呆，記憶力喪失，思維紊亂等。病后先后于川北醫(yī)學(xué)院、四川省人民醫(yī)院、華西醫(yī)學(xué)院門診住院治療，口服美多巴、溴應(yīng)停等抗帕金森藥物，癥狀有所緩解，但仍不能生活自理。近期因加重要求住院治療。本次發(fā)病以來，精神欠佳、飲食差，睡眠尚好，二便正常，體重?zé)o明顯減輕。 既往史：過去史平素體健，未發(fā)現(xiàn)血壓、血糖增高，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核及其他傳染病史，接種疫苗史不詳，無

3、頭顱外傷及手術(shù)史，無CO等中毒、食物及藥物過敏史,無輸血史。 個(gè)人史：生于原籍，無長(zhǎng)期外地居住史。無煙酒嗜好。無長(zhǎng)期粉塵、毒物接觸史。 婚育史、月經(jīng)史：歲結(jié)婚，育有男女。家人均健康?；橐黾彝リP(guān)系和諧。無冶游史。月經(jīng)史不詳。 家族史：父母同胞姊妹無類似病史，否認(rèn)家族中有其他遺傳病史。 體 格 檢 查體溫： ；脈搏： 次/分；呼吸：次/分；血壓：/ mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，慢性病容，扶入病房，被動(dòng)半臥位。皮膚粘膜無黃染，皮膚口唇紫紺。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形。眼瞼球結(jié)膜無水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.35cm,對(duì)光反射敏感。鼻無畸形，通氣良好。咽不無充血。頸靜脈無怒張，氣

4、管居中，甲狀腺未捫及。胸廓無畸形；未觸及胸膜摩擦感及握雪感，雙肺語顫減弱；叩診呈清音，心濁音正常；雙肺呼吸音正常，雙上中下肺未聞及干濕羅音。心率83次/分，節(jié)律整齊，余各瓣膜區(qū)未聞及病理雜音。腹部平軟，肝頸靜脈反流征(-)。脊柱生理曲度正常，無異常關(guān)節(jié)活動(dòng)。專 科 情 況 神智清楚，面具臉，吐詞語句無抑揚(yáng)頓挫感，口中流延，慌張、前沖步態(tài)，眼球諸方向運(yùn)動(dòng)充分，余顱神經(jīng)（-）四肢肌肉無萎縮，四肢左右上下肢體靜止震顫；雙上下肢肌張力呈鉛管樣、齒輪樣強(qiáng)直增高；雙上下肢及左右上下肢肌力5級(jí)弱；左右上下肢體反射減低；指鼻試驗(yàn)和跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，輪替試驗(yàn)稍笨拙，Romberg(-)；全身感覺正常；腹壁反射（-）；四肢反射（+）；雙側(cè)踝陣攣（-）雙側(cè)Babinski(-)、Hoffmann(-)、Chaddock(-)和Rossolimo(-)。輔 助 檢 查 暫缺。胸部后前位DR攝片：心臟超聲提示：ECG提示:血液分析： 1、血常規(guī)：WBC Lymph Gran% Lymph% Rbc HGB HCT MCV MCHC PLT 2、肝功能：ALT AST R-GT ALP T-BIL D-BIL I-BIL TP ALB GLB A/G 3：腎功能：UREA