鹿角形腎結(jié)石診斷治療指引

1、關于鹿角形腎結(jié)石診斷治療指南第一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊類型腎結(jié)石的治療(1) 鹿角形腎結(jié)石： (2) 馬蹄腎腎結(jié)石：(3) 孤立腎腎結(jié)石：(4) 移植腎腎結(jié)石：(5) 盆腔腎腎結(jié)石： (6) 海綿腎腎結(jié)石：(7) 小兒腎結(jié)石： (8) 過度肥胖病人第二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鹿角形結(jié)石位于腎盂,其分支進入腎盞的結(jié)石分支鹿角形腎結(jié)石是指充滿腎盂和至少1個腎盞的結(jié)石。部分性鹿角狀結(jié)石僅僅填充部分集合系統(tǒng)，而完全性鹿角狀結(jié)石則填充整個腎集合系統(tǒng)。占據(jù)各個腎盞的結(jié)石(或80%以上腎盂腎盞容積)稱為完全性鹿角形結(jié)石其余的稱為部分性鹿角形結(jié)石第三張，PPT共四十五

2、頁，創(chuàng)作于2022年6月鹿角形結(jié)石位于腎盂,其分支進入腎盞的結(jié)石分支鹿角形腎結(jié)石是指充滿腎盂和至少1個腎盞的結(jié)石。部分性鹿角狀結(jié)石僅僅填充部分集合系統(tǒng)，而完全性鹿角狀結(jié)石則填充整個腎集合系統(tǒng)。占據(jù)各個腎盞的結(jié)石(或80%以上腎盂腎盞容積)稱為完全性鹿角形結(jié)石其余的稱為部分性鹿角形結(jié)石第四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月危害反復出現(xiàn)疼痛 尿路感染尿膿毒癥腎臟功能嚴重損害第八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原則 新確診的鹿角形腎結(jié)石均應該

3、積極地處理臨床治療以現(xiàn)代腔內(nèi)泌尿外科技術為主向患者交待各種治療方式的益處和風險治療后應進行結(jié)石成分的分析,積極尋找成因,并采取一定的預防措施,降低復發(fā)率 第九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療方法 ESWL PNL 開放性手術第十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦的治療方案 大多數(shù),可將PNL作為首先的治療方案大多數(shù)不宜首選單純ESWL治療,若必須采取,治療前要通過各種措施確?；紓?cè)腎臟引流的通暢胱氨酸不宜接受單純的ESWL治療對于大多數(shù)患者來說,如果采取PNL和ESWL聯(lián)合治療方案,最后應該是PNL第十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ESWL適應證直徑=50

4、0mm2)集合系統(tǒng)正常兒童鹿角形結(jié)石其他復雜性鹿角形結(jié)石可以ESWL與PNL結(jié)合起來聯(lián)合碎石第十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ESWL禁忌癥（1）妊娠。（2）凝血功能障礙。（3）嚴重的心血管疾病。如嚴重的高血壓、心衰、心律不齊、近期發(fā)生的心肌梗死及腦血管意外。（4）嚴重的肺功能障礙。（5）嚴重的糖尿病。（6）傳染病活動期，如結(jié)核、肝炎等。（7）腎功能不全。因結(jié)石梗阻導致的腎后性腎功能不全，應先行腎臟穿刺引流，待腎功能改善后再行治療。非梗阻性的腎功能不全，原則上不宜行SWL，以免加重腎功能的損害。 第十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ESWL禁忌癥（8）膿腎或急性尿路感

5、染期。應在感染得到完全控制的條件下，方能行SWL。（9）結(jié)石遠端存在器質(zhì)性梗阻。應首先矯正解剖異常后再行SWL。（10）對于直徑75px的鹿角形結(jié)石，不推薦SWL作為其單獨的治療方法。（11）嚴重的骨骼畸形或過度肥胖影響結(jié)石定位者。以上禁忌證多為相對禁忌證。目前認為，只有妊娠為絕對禁忌證。第十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ESWL能量選擇震波2cm鹿角形結(jié)石時，治療前應常規(guī)放置雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺第十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月預測ESWL治療鹿角形腎結(jié)石療效的方法 ESWL治療鹿角形腎結(jié)石的療效受很多因素的影響，其中結(jié)石的大小、腎盞的擴張程度、結(jié)石的成分是主要

6、的影響因素。文獻顯示，ESWL治療直徑為2cm的腎結(jié)石的無石率為3365；治療表面積500mm2以下的腎盂結(jié)石的最好療效為60；第十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月預測ESWL治療鹿角形腎結(jié)石療效的方法 對于直徑超過2cm的結(jié)石，ESWL的成功率僅有27。對于伴有腎盞明顯擴張的鹿角形腎結(jié)石，碎石易沉積在擴張的腎盞內(nèi)而影響其排出。胱氨酸結(jié)石、磷酸氫鈣結(jié)石是較難被擊碎的結(jié)石，SWL治療的效果較差。第十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月預測ESWL治療鹿角形腎結(jié)石療效的方法 按結(jié)石成分的易碎程度進行排列，其順序一般為尿酸結(jié)石、二水草酸鈣結(jié)石、鳥糞石、羥基磷灰石、一水草酸鈣結(jié)石、

7、胱氨酸結(jié)石和磷酸氫鈣結(jié)石。有報道認為，CT值750HU的結(jié)石容易被擊碎。 第十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月PNL適應證直徑=2cm (或表面積=500mm2)直徑2cm(或表面積=1.5cm的部分特殊類型的小體積結(jié)石,如磷酸氫鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、一水草酸鈣結(jié)石以及一些非常少見的軟基質(zhì)結(jié)石等第二十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)皮腎鏡取石術（PNL） 第二十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月PNL禁忌證 未糾正的全身出血性疾病未接受治療的急性尿路感染或伴有腎結(jié)核嚴重心臟疾病和肺功能不全,無法承受手術者未控制的糖尿病和高血壓者結(jié)石體積巨大,估計一定合理次數(shù)PN

8、無法取凈,合并需要治療而估計無法通過經(jīng)皮腎鏡有效糾正的腎解剖畸形者 第二十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月PNL禁忌證(2)脊柱嚴重后凸或側(cè)彎畸形,過度肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證,但可以采用仰臥,側(cè)臥或斜臥位等體位進行PNL手術 第二十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術前術前常規(guī)備血 了解腎臟集合系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu) 預防應用抗生素 梗阻至尿路感染,應輸尿管支架管內(nèi)引流或經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流停抗血小板藥物兩周(campbell 7天P1565),凝血功能正常 第二十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月穿刺點的選擇體表選擇十一肋間或十二肋下，腋后線與肩胛下角之間

9、區(qū)域。選擇目標腎盞的原則是使皮膚與腎臟的距離最短、可以最大限度地處理結(jié)石和盡可能地達到各組腎盞。第二十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月穿刺定位方法的選擇B超X線B超和X線聯(lián)合定位第二十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月碎石通道的選擇標準通道:24-30F,節(jié)省時間,安全性高,腎盂內(nèi)的壓力低,結(jié)石清除率高?微通道:16-20F靈活進入各腎盞,提高清除率多通道 : 1期與分期兩種形式 多為微通道(最多3個?)第二十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月碎石器械的選擇氣壓彈道碎石氣壓彈道超聲碎石清石器激光碎石第二十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鈥激光 優(yōu)點

10、使用最廣泛碎石速度快 能粉碎任何成分的結(jié)石 具備軟組織的切割、凝固性能,處理軟組織的病變 可彎曲,能夠與軟鏡、軟性腎鏡配合,提高結(jié)石取凈率,并可以減少手術的通道,減少了手術的創(chuàng)傷 能量直接作用于結(jié)石,并且被灌洗液強烈吸收,幾乎不被腎臟吸收軟組織的光熱效應作用距離1mm,安全范圍廣第二十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鈥激光 注意事項術前光纖有無漏光術中只有在鏡下看到光纖頭露在鏡外,才能發(fā)射激光,以免激光損傷鏡體 由于激光有軟組織切割作用.術中只有鏡下看到激光接觸到結(jié)石表面,才能發(fā)射激光 最好選用大功率鈥激光來粉碎結(jié)石,并將能量設置為最大, 利用”震動和汽化效應” 60W 3.0J*

11、20Hz第三十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月多期碎石結(jié)石負荷量大,預計手術時間過長, 結(jié)石形態(tài)復雜,沒有條件1期建立多通道 ,或已經(jīng)建立多通道但仍有較大的結(jié)石殘留 病人因心肺功能差或手術時間過長,不能繼續(xù)耐受手術其他多種原因?qū)е碌氖中g中斷,需要進行多期手術多期手術的間隔一般為5-7天,手術的次數(shù)也不宜過多,一般不超過3 次第三十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術后處理宜放置雙J 管及腎造瘺管,以便充分引流術后患者應該臥床休息常規(guī)進行包括血常規(guī)、電解質(zhì)等項目的化驗檢查術中穿刺抽取的腎盂尿標本送細菌培養(yǎng)以指導術后使用抗生素常規(guī)行KUB和/或B超檢查推薦術后進行結(jié)石成分分析第

12、三十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥出血 損傷 感染液體的吸收 低鈉血癥?第三十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月逆行輸尿管軟鏡(RIRS)治療鹿角形腎結(jié)石 逆行輸尿管軟鏡來治療鹿角形腎結(jié)石，并取得了與PNL相近的療效，但并發(fā)癥發(fā)生率更低。輸尿管軟鏡技術的發(fā)展為鹿角形腎結(jié)石提供了一種新的治療選擇。 第三十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月RIRS適應證和禁忌證 除嚴重的全身出血性疾??；嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術；未控制的泌尿道感染；腔內(nèi)手術無法解決的嚴重尿道和/或輸尿管狹窄以外，逆行輸尿管軟鏡治療鹿角形腎結(jié)石無其他絕對禁忌證。但由于中重度腎積水會嚴重

13、影響輸尿管軟鏡的操作，不推薦采用輸尿管軟鏡治療伴發(fā)中重度腎積水的鹿角形腎結(jié)石。 第三十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月RIRS術前準備為降低術中腎盂內(nèi)壓，推薦采用輸尿管鞘。術前留置雙J管2-4周可促進輸尿管被動擴張，從而提高放置輸尿管鞘的成功率。第三十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合治療聯(lián)合療法又稱“三明治”療法，就是將PNL與ESWL結(jié)合起來的治療方法。一般的情況下，先進行PNL操作，然后通過ESWL粉碎PNL難以達到部位的結(jié)石，最后再次進行PNL，以便清除所有的結(jié)石碎片。與單純的PNL相比較，聯(lián)合治療減少了經(jīng)皮腎通道的數(shù)目，從而降低了PNL并發(fā)癥的發(fā)生率。另一方

14、面，聯(lián)合治療減少了ESWL的沖擊次數(shù)和劑量，從而減輕了大劑量沖擊波可能給機體帶來的危害性。第三十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合治療聯(lián)合療法的具體操作有“PNL+ESWL+PNL”和”ESWL+PNL+ESWL”兩種。聯(lián)合治療時以PNL+ESWL+PNL的無石率明顯高于ESWL+PNL+ESWL，第2次PNL的主要作用是盡快地取出結(jié)石碎片以縮短排石時間，降低尿路感染和結(jié)石復發(fā)機率。推薦“PNL+ESWL+PNL”組合的聯(lián)合治療方法。采用聯(lián)合治療時，推薦在PNL12周后進行ESWL治療。第三十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月開放性手術開放手術取石術一度被認為是治療鹿角

15、形腎結(jié)石的“金標準”。無萎縮性腎切開取石術治療鹿角形結(jié)石的可以達到71%100%。以PNL為主的綜合治療逐漸成為鹿角形結(jié)石治療的主要方法。在發(fā)達國家或者一些設備齊全的醫(yī)學中心腎結(jié)石的開放手術率僅為1%5.4%。開放性手術對腎實質(zhì)的的損害和腎功能影響較小，適合于受條件限制而不能開展PNL的地區(qū)、患腎合并有解剖異常等需手術矯正以及現(xiàn)代腔內(nèi)技術治療失敗的各種情況第三十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月開放性手術適應癥 估計鹿角形腎結(jié)石不能夠經(jīng)過一定合理次數(shù)的PNL而成功治療者。存在著ESWL和PNL治療鹿角形腎結(jié)石的禁忌證、治療失敗或者出現(xiàn)并發(fā)癥需要開放手術治療者。伴隨諸如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖

16、異常、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)等不良情況，需要開放性手術處理者。鹿角形結(jié)石患腎無功能。骨骼畸形，無法行ESWL和PNL治療。第四十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月開放性手術禁忌癥 不能控制的全身出血性疾病。嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術。未能控制的泌尿道感染。腎功能衰竭。第四十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床評價無石率：多數(shù)文獻認為完全性鹿角形結(jié)石1期PNL治療的無石率接50%,而在PNL基礎上輔以其他治療時,結(jié)石的清除率可達87%以上腎功能無惡化復發(fā)率低于SWL第四十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床評價臨床無意義殘石:傳統(tǒng)上,對于治療后直徑=5mm的結(jié)石稱為殘余結(jié)石 臨床無意義殘石 (GIRF)是指治療后殘石直徑=4mm的草酸鈣或磷酸鈣結(jié)石 、上尿路解剖正常、無尿路感染或者