大內(nèi)科病例討論心得體會

1、大內(nèi)科病例討論心得體會大內(nèi)科病例討論心得體會大內(nèi)科病例討論心得體會有一類人像古井，表面波瀾不驚，無人矚目；可是有一天你渴了 去打水才發(fā)現(xiàn)，它深不可測，水清可見底一一醫(yī)護人員。初出茅廬的我，混混沌沌靜坐在嚴肅的會堂，這第一次的第一次， 來聆聽大內(nèi)科病例討論。一段英語的開場，這就是引入注目的焦點， 頓時的我、作為一名剛簽入合同護士的我，猶如井底之蛀，接下來的 討論氣氛更為膜拜。各科主任、各科老師、都以自己的?？瓢l(fā)表了自己的觀點，他們 的知識與經(jīng)驗深不可測，無法揣摩。不得不欽佩，在這樣一個知識大 海里，我這只小魚喝的飽飽的，以至于無以消化，這樣的激烈討論如 同知識競賽。一例入院不達一天的死亡病例，糖

2、尿病病史、再加上各 項檢查、討論到肺上有病變，在各位老師專業(yè)角度的一一排除，在這 一系列的討論，無論是從醫(yī)療還是護理。從一個小護士的角度來談， 在入院的時候多問一點，在補記搶救費用的時候就該多解釋一點， 在 搶救無效后多關懷一點，或許在我看來的這些不過是一粒沙子，在現(xiàn) 在這個醫(yī)患矛盾越來越緊張的社會， 優(yōu)質護理的開展如同潤滑劑，護 理是治療的基礎。當我選擇了這條路、選擇了穿上白大褂，這就是責 任；如同自己的孩子，細心的護理，為他們減輕痛苦，這就是宗旨； 在被否定時、堅守的是信仰。短許的一個多小時高潮討論，第一次在這樣的場合感受這樣的氛 圍，這不僅僅是一次病例討論，對于我來說更為一堂授課，從這也

3、看 出在這人才濟濟的市場，顯得我是多么的微不足道，醫(yī)療與護理如同 上嘴唇與下嘴唇，誰也離不開誰。作為一名護士，精心的護理與專業(yè) 的知識是必不可少的，能為患者減輕痛苦，寄予我莫大的幸福感。有人說：“認認真真做好每一件小事，做事就是機會?！睂τ谖?們護理人員來說，這句話就是我們一生的導師，微笑、就是我們的標 志。選擇護理，我無悔；我愛我所選，我愛我所做，我愛我現(xiàn)在。不虛度此生，就是我的成功。有一類人像古井，表面波瀾不驚，無人矚目；可是有一天你渴了去打水才發(fā)現(xiàn)，它深不可測，水清可見底一一醫(yī)護人員。 初出茅廬的我，混混沌沌靜坐 在嚴肅的會堂，這第一次的第一次，來聆聽大內(nèi)科病例討論。一段英語的開場，這就

4、是引入注目的焦點，頓時的我、作為一名剛簽入合同護士的我，猶如井底之蛀，接下來的討論氣氛更為膜拜。各科主任、各科老師、都以自己的?？瓢l(fā)表了自己的觀點，他們的知識與經(jīng)驗深不可測，無法揣摩。不得不欽佩，在這樣一個知識大海里，我這只小魚喝的飽飽的，以至于無以消化，這樣的激烈討論如同知識競賽。一例入院不達一天的死亡病例，糖尿病病史、再加上各項檢查、討論到肺上有病變，在各位老師專業(yè)角度的一一排除，在這一系列的討論，無論是從醫(yī)療還是護理。從一個小護士的角度來談，在入院的時候多問一點，在補記搶救費用的時候就該多解釋一點，在搶救無效后多關懷一點，或許在我看來的這些不過是一粒沙子，在現(xiàn)在這個醫(yī)患矛盾越來越緊張的社

5、會，優(yōu)質護理的開展如同潤滑劑，護 理是治療的基礎。當我選擇了這條路、選擇了穿上白大褂，這就是責任；如同自己的孩子， 細心的護理，為他們減輕痛苦，這就是宗旨；在被否定時、堅守的是信仰。 短許的一個多小 時高潮討論，第一次在這樣的場合感受這樣的氛圍，這不僅僅是一次 病例討論，對于我來說更為一堂授課，從這也看出在這人才濟濟的 市場，顯得我是多么的微不足道，醫(yī)療與護理如同上嘴唇與下嘴唇，誰也離不開誰。作為一名護士，精心的護理與專業(yè)的知識是必不可少的，能為患者減輕痛苦，寄予我莫大的幸福感。 有人說：“認認真真做好每一件小事，做事就是機會?！睂τ谖覀冏o 理人員來說，這句話就是我們一生的導師，微笑、就是我們

6、的標志。選擇護理，我無 悔；我愛我所選，我愛我所做，我愛我現(xiàn)在。 不虛度此生，就是我的成功。篇二：病例報告心得 病例報告心得米熱古麗口腔 01 班我從這次的病例報告中看到了學長、學姐對工作的認真的態(tài)度。我確實很敬佩，也希望在以后的臨床工作中想他們學習，對每位病例認真負責，做病例回顧，找出優(yōu)越的治療方法，為更多的患者服務。我影響比較深刻的是馬寧虎學長的病例報告，一方面我對頜面外科比較有興許，一方面我覺得這份病例及其它的治療方案有很多值得我們學習的地方。頭頸部解剖結構及其功能型的復雜性， 外科手術對患者容貌外觀的影響，該部位腫瘤比其他地方的腫瘤治療具有明顯的特色。目前口腔頜面外科及其相關頸部病變的

7、多學科合作的綜合治療和術后的功能重建已成為口腔頜面外科的重要內(nèi)容?？谇活M面部的腫瘤與其他部位的腫瘤一樣，形成一個多步驟、多灶性的生物學過程。臨床醫(yī)生對癌癥的治療依據(jù)慢性病變的特點，采取合理的治療方案，防止產(chǎn)生過度治療和治療不足，甚至放棄治療的錯誤治療觀念。口腔頜面部癌癥是嚴重影響人們生活質量和健康的慢性病。所以基礎研究和臨床工作應該對其更加重視。在我國，口腔頜面部惡性腫瘤以癌為最多，又以鱗狀細胞癌為最多， 一般占80%。 舌癌是最常見的口腔癌， 舌前 2/3 屬于口腔癌范疇， 舌后 1/3 屬于口咽癌范疇。舌癌男性多于女性， 多為鱗狀細胞癌。 舌癌多發(fā)生在舌緣， 其次是舌尖、舌背。常為潰瘍性或

8、侵潤性。一般惡性程度較高，生長快，浸潤性較強，常波及舌運動受限。說話。進食。吞咽困難。晚期舌癌可蔓延至口底、下頜骨。向后發(fā)展可浸潤腭舌弓和扁桃體。舌癌常發(fā)生早期頸淋巴結轉移，切轉移率高，舌癌可發(fā)生遠處轉移，因此早期發(fā)現(xiàn)，早期綜合治療是治療舌癌的關鍵。舌癌應以綜合治療為主，對于早期舌癌一般主張手術根治，頸部行i期ii期頸部清術，也可以密切隨訪。晚期病例則采取綜合治療方案，主張先行誘導化療，再手術，術后放療。對波及口底和下頜骨的舌癌的病例應施行一側舌、下頜骨、淋巴 結聯(lián)合清掃術，若對側有轉移時則施行雙側淋巴結清掃術。 由于舌癌的頸部淋巴結轉移率高， 并早期轉移，主張做選擇性，肩胛舌骨上或功能性頸部

9、淋巴結清掃術。化學藥物作為晚期病例手術前后的輔助治療，待腫瘤縮小后再行外科手術切除。術后放療針對頸淋巴結轉移額病例。 以上是我結合學過的頜面外科的知識和馬寧虎學長的病例報告所學到的知識。希望自己在今后的臨床實習中也能總結每一分病例， 從中學到優(yōu)秀的治療方法。篇三：病案管理學心得體會病案管理心得轉眼間這學期的病案管理課程已經(jīng)接近結束, 經(jīng)過十周的學習 , 我想我們每一位同學都有或多或少的收獲。對于我個人，我認為病案管理這門課開設得非常有意義，非常有必要，因為它不僅讓我充實了病案管理理論知識，吳進軍老師的講課更讓我開闊了視野，解放了思想，打動了內(nèi)心。老師在演講、在工作方面的經(jīng)驗交流引起了我們極 大

10、的興趣。無論是從上課到下課，從老師授課到師生交流，還是從所聽到所聞，每時每刻、每一堂課，都讓我有所感動和許多不可言語表達的收獲。課堂上老師給我們留了好幾條思考題，針對這幾個問題，我談一下學習了病案管理之后的所思，所獲。病案學科的特點怎樣認識病案科室的性質和特點病案管理怎樣推動醫(yī)院的發(fā)展一、病案學科的特點病案管理是醫(yī)學與檔案學的綜合，是一種醫(yī)學檔案的管理。涉及 醫(yī)學學科和檔案學科病案，還是醫(yī)患糾紛的原始證據(jù)。病案管理工作的這種特點決定了醫(yī)學發(fā)展的新進展、檔案管理工作的新技術和新進展、有關的法規(guī)都是病案管理人員必須掌握的知識、而這些新知識與新技術是很少或者根本就沒有學過的，就需要病案管理人員在工

11、作中不斷地接受新的知識、新的技能才能很好地做好病案管理。因此，病案管理人員在工作 中不斷地接受繼續(xù)教育才能保證病案工作的科學化、現(xiàn)代化和標準化, 病案管理的特點決定了病案管理人員應從幾方面進行繼續(xù)教育。醫(yī)學知識方面的繼續(xù)教育病案專業(yè)知識方面的繼續(xù)教育病案管理技術 與方法上的繼續(xù)教育病案使用法規(guī)方面的繼續(xù)教育二、怎樣認識病案科室的性質和特點隨著科學技術的發(fā)展， 現(xiàn)代醫(yī)學在微觀方面， 已經(jīng)發(fā)展到量子、 分子水平，在宏觀方面已從個體群體環(huán)境發(fā)展到宇宙空間。以生物技術工程為特征的現(xiàn)代診療技術，已逐步從手工操作狀態(tài)， 轉向電子化、信息化和 自動化。作為 與醫(yī)學科學緊密相關的病案，其管理水平必須與醫(yī)學科學

12、技術的發(fā)展相適應。 加速病案管理的 現(xiàn)代化建設，對提高各級醫(yī)院的醫(yī)療技術和科學管理水平，具有 十分重要的意義。同時病案科的職能也必須由傳統(tǒng)的病案管理轉向病 案的信息化管理，力求由 被動服務轉向主動服務?，F(xiàn)代化的設備在 病案管理中的應用，才能夠使病案資源得到充分的開發(fā)和利用，才能充分體現(xiàn)病案資料的保存價值。 病案科 室集中統(tǒng)一管理著整個醫(yī)療機構的病案， 與醫(yī)院各個部門都有著廣泛的聯(lián)系， 是醫(yī)院的信 息中樞，是醫(yī)院組 成中不可缺少的部分。病案科在醫(yī)院中既有業(yè)務 管理的職能， 又參與醫(yī)政管理的職能，病案科的組織領導必須合理安排,否則必然影響全盤工作l 影響病案科室工作因素1 1 領導體制的影響病案管

13、理有專業(yè)理論和技能， 與臨床 醫(yī)療關系密切， 屬醫(yī)療機構內(nèi)醫(yī)技科室， 應由醫(yī)院內(nèi)負責醫(yī)療工作的部門主管。 二級以上醫(yī)院的病案科室， 應由直屬醫(yī)院院長領導， 以便使病案管理配合醫(yī)療主管部門的工作部署， 作好病案科的整體工作。 1 2 醫(yī)院機構的設置 醫(yī)院機構的設置是否完整、 合理， 能否相互協(xié)調， 是否有病案管理委員會及其職能作用是否能發(fā)揮都必然受到影響。 l - 3物質資源的影響 資源是否豐厚， 設備是否先進、 職工待遇是否較高。 1 4 工作環(huán)境、 條件的影響病案科的位置是否有利于開展工作， 各崗位工作條件好壞， 系統(tǒng)軟件是否合理， 以及現(xiàn)代化設備在病案管理中應用的程度等等。 1 5 科室領

14、導的影響作為一名管理人員怎樣科學規(guī)劃、 合 理安排， 如何提高工作人員的滿意度?創(chuàng)造良好的工作氣氛， 是事業(yè)成功與否的關鍵。2 病案科室的組織設置由于病案管理工作是一門涉及多學科的邊緣學科， 病案管理人員既要掌握一定的臨床醫(yī)學知識、 基礎醫(yī)學知識、 醫(yī)院管理學， 還必須熟練掌握疾病分類、 手術操作分類、 計算機、 統(tǒng)計學、 病案管理專業(yè)的知識 ， 特別是信息技術的發(fā)展要求病案管理人員要具備較高的計算機的應用能力。 2 1 人員配備上應選用衛(wèi)生信息管理專業(yè)畢業(yè)生， 取得病案管理專業(yè)技術職務任職資格人員。 鑒于病案管理專業(yè)的特殊要求， 未經(jīng)專業(yè)培訓的人員從事病案管理專業(yè)技術工作會給事業(yè)帶來不良的影

15、響。 多年的實踐證明， 沒有編配病案管理專業(yè)知識人員的醫(yī)院疾病分類編碼錯誤率可達3 0 以上。 2 2 病案科主任的資質要 求 三級醫(yī)院病案科主任應 由衛(wèi)生信息管理專業(yè)的畢業(yè)生和大專以上學歷， 具有本專業(yè)高級技術職務任職資格者擔任。 二級醫(yī)院病案科主任應由衛(wèi)生信息管理專業(yè)的學歷， 目前情況下可由具有中級以上技術職務任職資格者擔任； 非病案信息管理專業(yè)人員， 取得中級以上技術職務任職資格者， 需經(jīng)病案管理培訓取得崗位資格后擔任。社區(qū)及基層醫(yī)療單位病案室主任由具有衛(wèi)生信息管理專業(yè)及技術職務任職資格者擔任。i 3 病案科主任具備的素質要求建立有效率和有成效的病案服務工作， 需要具備執(zhí)行科室管理的能力

16、， 要善于作好病案科室的計劃 ； 合理、 有利地進行組織工作； 充分利用和發(fā)展人力資源； 正確地給予工作人員指導； 掌握、 控制、協(xié)調各部門間的工作。病案科主任應具有較高的本專業(yè)基礎理論、 專業(yè)知識和實踐技能， 至少要從事本專業(yè)工作五年以上， 積累了一定的工作經(jīng)驗， 有崇高的職業(yè)道德， 能刻苦學習， 掌握國內(nèi)外衛(wèi)生信息管理發(fā)展動態(tài)， 對 工作對事業(yè)極端負責， 不斷改進本單位工作， 并注意指導和培養(yǎng)下級工作人員。 2 4 專業(yè)教育的限制 由于我國病案管理專業(yè)教育起步晚， 2 0 0 0 年才開始設立大專教育， 一些單位為加強病案科工作選 派醫(yī)護人員任主任，雖然他們有著深厚的醫(yī)療、 護理知識， 但

17、 對病案管理工作認識膚淺、 專業(yè)知識貧乏，一些同志往往不 能深入工作， 難于全面領導。而科室工作人員也不同的 行業(yè)， 文化程度參差不齊。 3 病案科室的組織改革與發(fā)展改革是任何組織中不可缺少的部分， 病案科室負責人隨 時做好單位內(nèi)部及本科室的功能改革， 學會積極地處理對改 革的阻力， 包括外部和內(nèi)部的阻力。 3 1 病案科室負責人首先要擺正心態(tài)， 經(jīng)過專業(yè)培訓才能作 好領導工作。 3 2 制定工作人員的在職繼續(xù)教育計劃。每個工作人員都 不同程度地存在接受繼續(xù)教育的問題 ， 病案科室負責人應作 出培訓計劃。 統(tǒng)計法明確規(guī)定統(tǒng)計人員有學習專業(yè)知識的 權利。 病案管理工作人員同樣享有這種權利。 改革

18、與發(fā)展需要全體工作人員的配合， 要認識到專業(yè)水平的不足， 是改 革與發(fā)展中的一個不可忽視的內(nèi)部阻力。- 3 病案科室負責人與工作人員之間的交流渠道應保持通暢，這一點也是作為克服內(nèi)部阻力的保障。 篇四： 病案科 心得體會病案質控中存在的問題及改進措施本月為了迎接衛(wèi)計委等級評審的復審工作，病案科協(xié)助臨床科室調取了 2900 余份病歷。這些病歷都是問題病歷，試想如果我們的病案質控體系切實有效, 病案質量能夠得到保證的話，類似這樣大批量調取病案的工作我們是不是以后就能少做甚 至不做。為此，我總結了我院病案質控中存在的問題，同時，也提出了一些改進的建議。一、病案質控方法，缺乏全員培訓理念，基本功欠缺，病

19、案質控 機構是終末質量控制，發(fā)現(xiàn)問題時處理辦法就是返回科室修改，此時病人早已出院或轉 院，再讓主管醫(yī)師修改，只是改一下錯別字或缺項，如更正錯誤診斷、不合理的醫(yī)囑、必要檢查、診斷依據(jù)等，經(jīng)過如此的“質控”，修改再補充，造成某些病案的內(nèi)容失實、失真， 改變了本來的面目。 病案質控虛假，法律觀念淡漠。病案是醫(yī)務人 員通過問診、查體、診斷、治療、輔助檢查、護理等醫(yī)療活動過程所獲得的有關資料，并進行形成的醫(yī)療活動的記錄。具有客觀性、真實性、確定性、完整性、關聯(lián)性等特點。是醫(yī)療科研、臨床教學、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故判定、 傷殘鑒定、 司法鑒定等重要的法律依據(jù), 隨著患者維權意識的不斷增強, 尤其是醫(yī)療事故處理

20、條例 出臺后， 醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢, 而個別醫(yī)務人員仍沒意識到這一趨勢,法制觀念淡漠, 自我保護意識不強 , 對病案質量的重要性認識不足以至在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，往往因患方提出的病案記錄的缺陷問題而處于被動地位。三、 病案質控的責任。 一份出院病案， 從主管醫(yī)師、 科主任到病案質控人員等至少要經(jīng)過四道檢查關口， 關口雖多但往往把關不利， 病案質量未見有大對有缺陷的病案往往總習慣將責任歸結到主管醫(yī)師身上卻沒有追究各級審簽人員的連帶責任，應該說病案一經(jīng)上級醫(yī)師或質控人員簽字，其問題就理應由審簽人員負責，因為正是審簽人員為不合格的“產(chǎn)品”簽發(fā)了通行證。四、病案質控的獎罰。對病案質控的獎罰一方面是罰的

21、多，獎的少，積極因素調動不夠，另一方面缺乏力度，罰的數(shù)額不多，不疼不癢。 針對以上問題，怎樣提高我院的病案質量， 不只是病案科該做的事情， 而是我院每位醫(yī)護人員都應該思考的問題。在此，我提出了以下建議：一、變終末質控為事前、事中控制。病案質控人員要積極探討質控方法的改革，把質控工作面向臨床一線，醫(yī)療現(xiàn)場，查在現(xiàn)場，抓在現(xiàn)場，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題，注意事前防預，跟蹤質控，適當限制返修，對醫(yī)務人員進行經(jīng)常性法律教育，充分認識舉證倒置的重要性和自我保護意識，減少醫(yī)患糾紛，使其養(yǎng)成自覺規(guī)范書寫的習慣，從而促進環(huán)節(jié)質控與基礎質量的提高。二、抓好全程，全員質量監(jiān)控教育。質量:意識在于經(jīng)常性的教育，

22、質量活動貫穿于工作的全過程和全員之中，病案控制工作要想有所作為，有所成效，管理者必須要有大質量意識，教育抓全程、抓全面。激發(fā)醫(yī)務人員的質量責任感，收到整體提 高的質量效果。三、實行責、權、利明確的病案質控各級負責制。實行逐級負責 制, 下道“工序”要向上道“工序”負責，一級抓一級、一級負責一級，目的明確，分工清楚，目標管理，定期分析總結，加大獎懲力度，并作為晉升 晉級的參考。篇五：病歷在醫(yī)療糾紛中的價值心得體會病歷在醫(yī)療糾紛中的價值心得體會xx 年徐醫(yī)本科班孫紅國【摘要】 病歷偽造在醫(yī)患 _ 件中時有發(fā)生， 這無疑也是近年來醫(yī)患矛盾日益凸顯的原因之一。真實的病歷是醫(yī)療鑒定的依據(jù)和前提條件，明確

23、病歷的真實性在各類民事糾紛中具有不同的作用和價值, 對有效解決醫(yī)患案件具有重要意義?！娟P鍵詞】病歷真實性 法律價值 病歷的真實性在醫(yī)患 _ 件中不僅關乎事實與因果關系的判斷，更對患者人身權、合同權利是否能夠真正得到維護具有核心價值。病歷作為對患者診療過程的真實記錄在民事糾紛解決的過程中應當被賦予重要法律意義。在人身損害賠償案件中的價值最高 _ 關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定（簡稱證據(jù)規(guī)定）第 4 條第（八）項僅規(guī)定了醫(yī)療機構在因果關系及醫(yī)療過錯這兩項上承擔舉證責任，由此，患者若主張病歷偽造是負有舉證責任的。 在醫(yī)患 _ 件中， 無論是醫(yī)療事故技術鑒定還是醫(yī)療過錯法醫(yī)學鑒定，真實的病歷是鑒定的依據(jù)和

24、前提條件。依據(jù)喪失真實性的病歷所作出的鑒定結論顯然沒有證明力。病歷有無真實性，一般需經(jīng)專門鑒定方能發(fā)現(xiàn)或者確認。然而，當選擇進行醫(yī)療事故技術鑒定時，醫(yī)學會對病歷真?zhèn)尾昏b定。根據(jù)醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法禁止醫(yī)學會自己鑒定病歷是否真實， 只能以 “患方主張病歷不真實” 而中止鑒定， 導致中止鑒定的責任完全在患方。由此，出現(xiàn)有能力對病歷真實性予以鑒定的醫(yī)學會，反而因患方主張病歷不真實而只能中止鑒定的奇怪現(xiàn)象。目前醫(yī)學會的普遍違法做法是先強令患方在病歷上簽署“病歷無偽造或病歷是真實的”承諾后方可給予鑒定?；挤讲荒芤浴搬t(yī)方偽造病歷或醫(yī)方的病歷不真實”來否定醫(yī)學會鑒定結論。依照證據(jù)規(guī)定第 25 條“對需要

25、鑒定的事項負有舉證責任的當事人，因爭議事實無法通過鑒定結論予以認定而承擔舉證不能的法律后果”，即患者無法通過鑒定結論證明病歷偽造之主張，則應當承擔舉證不能的不利后果。 醫(yī)療過錯法醫(yī)學鑒定對病歷真?zhèn)慰勺龀鲨b定結論。 根據(jù)司法部發(fā)布的司法鑒定程序通則第 13 條、第 16 條、第 27 條，司法鑒定機構對于鑒定材料不真實的鑒定委托不予受理，在鑒定過程中發(fā)現(xiàn)鑒定材料不真實的可以終止鑒定。那么司法鑒定機構出具的不予受理通知書和終止鑒定通知書或者包含有病歷真?zhèn)魏歪t(yī)療過錯及其因果關系分析論證的醫(yī)療過錯法醫(yī)學鑒定將是病歷被偽造的有力證明，并以此可駁倒醫(yī)學會已作出的醫(yī)療事故技術鑒定。根據(jù)證據(jù)規(guī)定第 2 條、第

26、 25條，醫(yī)療機構偽造病歷，致使對案件爭議的事實無法通過鑒定結論予以認定的及造成沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實主張的，則因其舉證不能而要承擔敗訴后果。因此，一旦通過醫(yī)療過錯法醫(yī)學鑒定發(fā)現(xiàn)和證明病歷被偽造，醫(yī)療機構就會承擔敗訴后果。簡言之，偽造、涂改等禁止性病歷書寫行為，既是反映醫(yī)療行為具有過錯和因果關系的征象， 同時， 又是證明醫(yī)療過失行為延續(xù)并演 變?yōu)楣室鈧巫C行為的證據(jù)； 對能夠通過一般舉證方式或法醫(yī)學鑒定證明的， 在重要事實上病歷喪失真實性的， 則依據(jù)舉證責任分配原則做出裁判。 新近通過的 侵權責任法 為了把握醫(yī)患雙方的利益平衡點以更好地解決糾紛，明確規(guī)定對診療損害實行過錯責任， 該法第

27、 58 條規(guī)定三種需由醫(yī)療機構舉證的情形：一是違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；二是隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；三是偽造、篡改或者銷毀病歷資料。由此，侵權責任法實施后，患者主張病歷被偽造內(nèi)科學典型病例分析病例一、病例二、 病例三、 病例四、 病例五、 病例六、 病例七、 病例八、 病例九、 病例十、病例斗病例十二、病例十三、 病例十四、 病例十五、 病例十六、 病例十七、 病例十八、 病例十九、 病例二十、 病例二十一病例二十二、病例二十三、病例二十四、 病例二十五、 病例二十六、病例二十七、 病例二十八、 病例二十九、病例三十、病例三H一、病例三十二、病例三十三、

28、病例三十四、病例三十五、 急性左心衰勞力性心絞痛心肌梗死 陣發(fā)性室上性心動過速 主動脈瓣狹窄 急性心臟壓塞慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭 支氣管哮喘 肺炎球菌肺炎并感染性休克 血行插散型肺結核結核性胸膜炎肺 癌 慢性胃炎 十二指腸潰瘍肝炎后肝硬化 原發(fā)性肝癌 肝性腦病 急性胰腺炎腸結核 結核性腹膜炎 甲狀腺功能亢進癥 糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒重型再生障礙性貧血 自身免疫性溶血性貧血 急性淋巴細胞白血病特發(fā)性血小板減少性紫癜， 缺鐵性貧血 腦出血 新型隱球菌腦膜炎慢性腎炎 腎病綜合征慢性腎盂腎炎 慢性腎衰竭 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 有機磷農(nóng)藥中毒病例一 急性左心衰病史病史摘要：楊XX,男，56歲。主訴：發(fā)

29、作性胸痛5天，陣發(fā)性呼吸困難2 小時?；颊?5 天前無明顯誘因突然感胸骨后隱痛，范圍約手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛無緩解， 疼痛向左肩及左背部放射， 伴惡心、嘔吐、大汗，到當?shù)蒯t(yī)院就診，診為“急性心肌梗死”，給予尿激酶溶栓， 2 小時后疼痛減輕； 2 小時前解大便用力后，突然出現(xiàn)呼吸困難、喘息、強迫坐位，伴大汗、煩躁，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，經(jīng)搶救好轉，準備行PTCAR支架術。既往無高血壓病史，有20年吸煙史， 20 支日，無嗜酒。病史分析：在病史采集應重點詢問該病的病因， 常見的病因有： 冠心病 ( 急 性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌功能不全或斷裂、室間隔破裂穿孔 ) 、 感染性心內(nèi)膜炎、

30、 高血壓性心臟病血壓急劇升高等。 還應注意詢問呼吸困難發(fā)生的誘因和表現(xiàn)， 起病緩急， 呼吸困難與活動、 體位的關系，以及伴隨癥狀等。常見呼吸困難的鑒別： 肺源性呼吸困難： 臨床上分為三種類型：a、吸氣性呼吸困難，特點是吸氣費力，主要見于喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞， 如喉水腫、 氣管異物等；b、 呼氣性呼吸困難，特點是呼氣費力， 常見于支氣管哮喘、 喘息型慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫合并感染等； c 、混合性呼吸困難，特點是吸氣與呼氣均 費力，常見于重癥肺結核、大面積肺栓塞、氣胸等。心源性呼吸困難： 主要由左心衰竭引起， 呼吸困難的特點是勞力性呼吸困難和端坐呼吸；重征患者表現(xiàn)氣喘嚴重、面色

31、青紫、大汗，咳粉紅色泡沫痰，肺部聞及哮鳴音，故又被稱“心源性哮喘”。該患者以明確的急性心肌梗死人院， 無呼吸道疾病史和中毒病史， 結合其臨床表現(xiàn)多考慮心源性哮喘。(3)病史特點：男性，有急性心肌梗死病史。用力后突然出現(xiàn)呼吸困難，喘息、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，大汗、煩躁。體格檢查1 結果：T 36.5 C, P 138 次/分，R 40 次/分，Bp 160/100mmHg自主體位，神志清楚，口唇發(fā)紺，皮膚黏膜無黃染；胸廓對稱無畸形，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音粗、滿布濕性啰音和哮鳴音，尤以肺底明顯；心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外側0.5cm處，范圍約2.5cm2,心濁音畀稍向左擴大，心率138

32、次/分，律齊，心尖部第一心音減弱，P2亢進，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音、向左腋下傳導，聞及舒張早期奔馬律；腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性；四肢脈搏搏動對稱良好，周圍血管征陰性。2 體檢分析：查體特點： 雙肺可聞及濕性啰音及哮鳴音。 心界稍向左擴大，心率快，第一心音減弱，同時可聞及舒張早期奔馬律。以上兩項同時存在，既有心臟體征又有肺部體征，高度提示急性左心衰。心尖部可聞及收縮期雜音， 提示乳頭肌功能不全， 可能為急性左心衰的病因。血壓一過性升高，可能因肺水腫早期交感神經(jīng)激活所致，但隨著病情的繼續(xù)，血管反應減弱，血壓可能下降。肺水腫如不能及時糾正，最終可導致心源性休克。而支氣管哮喘、ARD

33、守口肺栓塞卻沒有上述體征。該患者特異性陽性體征較多， 故不難與支氣管哮喘、 肺栓塞和 ARDS 別。輔助檢查1 結果：(1)心電圖：竇性心律，電軸不偏，H、 III和aVF導聯(lián)見病理性 Q波，ST段在等電位線上，H、 III和aVF導聯(lián)的T波倒置。實驗室檢查：血常規(guī)： WBC11.0 109/L、N 0.78、L 0.22 ;尿常規(guī)：蛋白尿陰性；心肌酶譜：磷酸肌酸激酶(CK)120 U ，磷酸激酶同功酶(CK MB)16 U,孚L酸月氫酶(L DH)526 U ,天門冬酸氨基轉移酶(AST)520 U,心肌肌鈣蛋白I(cTnI)2.5ng /ml;生化：血尿素氮(BUN)4.6mmol/L,月

34、酊(Cr)12umol / L;肝功能、血脂，血糖均正 常。超聲心動圖： 二維超聲心動圖： 左室短軸面后內(nèi)側乳頭肌回聲增強增大，二尖瓣關閉不全；多普勒超聲心動圖：左室流入道可見收縮期反流面積6cmz提示二尖瓣前乳頭肌功能不良，二尖瓣中度關閉不全。胸部 X 線片： 肺血管影邊緣模糊不清， 肺門中央部分透亮度低而模糊， 兩肺門部向肺野呈放射狀分布的大片云霧陰影如蝴蝶狀， 呈 肺淤血表現(xiàn)。輔助檢查分析該患者心肌酶譜不正常，心電圖H、 III 、aVF導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波提示急性下壁心肌梗死； 超聲心動圖提示后內(nèi)側乳頭肌運動功能不良。 上述病因的存在是急性左心衰竭突然發(fā)生的原因。 急性左心衰竭的診斷主要

35、依據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)和病因。診斷與鑒別診斷診斷：1) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死乳頭肌功能不全合并二尖瓣中度關閉不全 竇性心律 心功能 IV 級2)急性左心衰竭診斷依據(jù)：典型病史： 有急性心肌梗死的病因存在， 突然出現(xiàn)活動后呼吸困難、喘息、強迫坐位、咳粉紅泡沫樣痰，大汗、煩躁等。體檢兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，血壓一過性升高。心界向左擴大，第一心音減弱，可聞及舒張早期奔馬律。心電圖提示急性下壁心肌梗死， 實驗室檢查提示心肌酶譜不正常，超聲心動圖提示前乳頭肌運動功能不良。胸部 x 線片提示肺淤血。3 鑒別診斷：支氣管哮喘： 常有反復發(fā)作的哮喘史、 或慢性支氣管炎感染史，發(fā)作時以喘息為

36、主要表現(xiàn)， 肺部叩診呈過清音、 肺部聽診以哮鳴音為主，支氣管擴張治療有效。 心源性哮喘常有冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病或二尖瓣狹窄等病史和體征， 肺部聽診除哮鳴音外還可聞及明顯的水泡音，胸部x 線有肺淤血的征象。急性肺栓塞：典型病例出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血三大典型表現(xiàn)，及肺部啰音、P2亢進和奔馬律三大主要體征，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。 鑒別的要點尤其需注意是否存在深部靜脈血栓 (尤其下肢) ， 若高度懷疑急性肺栓塞應強調進一步進行下列實驗室檢查：心電圖：典型改變有SIQIIITIII 波型(I導聯(lián)深S波，田導聯(lián)顯著Q波和T波倒置)，肺型P波，但心電圖正常不能排除肺栓塞。胸部X線表

37、現(xiàn)：多樣化，可見圓形或密度高低不等的片狀影，呈非節(jié)段性分布，以右側多見；當較大肺葉或肺段動脈阻塞時， 表現(xiàn)為阻塞區(qū)域肺紋理減少及局限性肺野透亮度增加；肺梗死的典型形態(tài)為肺外周楔形影，尖端指向肺門。胸部CT和MRI:可有效顯示中心性血栓栓塞。肺動脈造影：是診斷最正 確可靠的方法；血氣分析：85 %有明顯低氧血癥。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）： 指由心源性以外的各種肺內(nèi)、 外致病因素導致的急性、 進行性呼吸衰竭； 臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸 窘迫、頑固性低氧血癥。心源性肺水腫臥位時呼吸困難加重，咳粉紅色泡沫樣痰，肺部啰音多在肺底部，強心利尿等治療效果較好；而ARDS勺呼吸困難與體位無關，對強心利尿

38、等治療效果不好。還可通 過測定PAW確嵌壓）、超聲心動圖檢測心室功能等輔助檢查作出診 斷和鑒別診斷。治療治療原則： 急性左心衰竭時， 缺氧和高度呼吸困難是致命威脅， 必須盡快解決。治療方案：搶救措施： 坐位雙腿下垂， 減少靜脈回流。 高流量給氧， 氧氣瓶中加入50%酒精消除泡沫?？焖倮?。靜脈給血管擴張 劑（硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明 ） 。有心房顫動伴快速心室率，或已知心室擴大伴左心室收縮功能不全者， 給洋地黃類藥物強心治療， 但在急性心肌梗死急性期 24 小時內(nèi)不宜用、二尖瓣狹窄所致肺水腫亦無效。無禁忌癥可使用嗎啡，鎮(zhèn)靜減少額外心臟負擔，同時舒張小血管。氨茶堿解除支氣管痙攣。其他：四肢輪流

39、三肢結扎、主動脈內(nèi)球囊反搏術等。2）消除誘因。3）治療原發(fā)疾病。病例二 勞力性心絞痛病史病史摘要：陳XX,男，66歲。主訴：反復勞力性心前區(qū)疼痛 2年，頻發(fā)心前區(qū)疼痛 2 個月?；颊呓?2 年來上 4 層樓時出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、呈悶痛，伴左上肢酸痛，每次持續(xù)約幾十秒至1 分鐘，休息約 1 分鐘后可緩解，每個月發(fā)作12次。近2個月在用力、情緒激動時反復發(fā)作心前區(qū)悶痛，持續(xù)時間延長達10 分鐘左右，伴冷汗、頭昏、乏力，同時伴左上肢酸痛，心前區(qū)疼痛與左上肢疼痛同時發(fā)作或消失，經(jīng)休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”35分鐘后心前區(qū)疼痛方可緩解，每個月發(fā)作56次。原發(fā)性高血壓病史10年，血壓控制不詳；嗜煙(20支 天， 30 年) ，飲少量酒。病史分析：胸痛的病史采集應重點強調疼痛的誘因、部位、性質、持續(xù)時間，放射痛，誘發(fā)或緩解疼痛的因素等，以詳細了解胸痛的特點，依此大致判斷胸痛的原因是心血管疾病，如心絞痛、心肌梗死